Реабилитационный центр
«Надежда»
Мадорского Владимира Викторовича

Особенности использования визуализации образов в индивидуальной психотерапии больных шизофренией

Психотерапия шизофрении является одним из наиболее актуальных и наименее разработанных вопросов в психологии и психиатрии. Тема психотерапии больных шизофренией стала разрабатываться с самого момента возникновения психотерапии. З.Фрейд счёл их «неанализируемыми». К.Г.Юнг в начале своей карьеры проводил большую работу по разработке методов психотерапевтической помощи данным больным, отразившуюся в его многочисленных работах по данной тематике, как известно, он вообще считал шизофрению преимущественно психогенным заболеванием. Ему действительно удавалось достичь довольно неплохих результатов, однако какой-либо систематизированной методики он нам не оставил. В середине прошлого века в литературе можно было встретить довольно много работ, посвящённых вопросам чисто психотерапевтического лечения шизофрении, и даже психотических её форм, однако в дальнейшем, с развитием психофармакотерапии интерес к данной проблеме стал угасать, так как купирование наиболее грубых проявлений болезни с использованием лекарств оказалось намного проще и быстрее, всеобщее признание приобрела точка зрения о том, что больные шизофренией должны получать психотропные препараты практически постоянно, и, в то же время, проведение психотерапии на фоне психофармакотерапии оказалось значительно затруднено. В настоящее время многие методики психотерапии рассматривают диагноз шизофрении как противопоказание к какого-либо рода серьёзной работе. Обычно используется проводимая в той или иной мере каждым врачём-психиатром разъяснительная психотерапия и групповая, которая, при внимательном рассмотрении, идёт даже сама по себе в любом психиатрическом стационаре, когда больной, выйдя из острого психоза, обнаруживает, что рядом есть люди, оказавшиеся в похожей ситуации и каким-то образом адаптирующиеся к ней. К слову, приходится сталкиваться как с позитивными (расширение круга общения, укрепление навыков самообслуживания, возникновение критики к своему состоянию), так и негативными последствиями подобного рода процессов (госпитализм, установочное поведение, диссимуляция, индуцирование больных друг от друга, ятрогении). При этом практически при всех формах шизофрении какая-либо психотерапия обычно рассматривается как вторичное дополнение к психофармакотерапии, неспособное как-либо существенно повлиять на результат лечения, проводимая просто для того, чтобы «занять чем-нибудь больных». При разработке нашей методики психотерапии больных шизофренией и маниакально-депрессивным психозом как прототип была использована методика кататимного переживания образов. Однако, так как она «в чистом виде» противопоказана при шизофрении, в неё были внесены соответствующие изменения: - В начале работы избегать представления неприятных, конфликтных образов, т.к. при декомпенсации состояния усиление защиты расщеплением оказывается полезным. У психотических пациентов – никаких интерпретаций, у пограничных – интерпретировать при наличии хорошего раппорта, не на первых сеансах, с крайней осторожностью. Весьма желательно иметь хорошие кинестетические или аудиальные якоря для стабилизации состояния больного при психотравмирующем развитии образа. Часто это – гарантия безопасности самого психотерапевта. Следует быть осторожным с использованием данного метода у маниакальных больных, т.к. мы неоднократно наблюдали развитие и усиление маниакальных состояний на фоне психотерапии символ-драмой. В работе с психотиками с выраженными нарушениями мышления из-за явлений шперрунга и соскальзывания, постоянной «скачкой идей» или персекуторным бредом в отношении медработников ни один из этих методов не может быть использован сразу. В этих случаях начинать работу следует с бесед с больным, в которых постепенно устанавливаются доверительные отношения (кстати, многие больные тот факт, что ими кто-то интересуется, тепло относится к ним, в то же время спокойно относясь к их выходкам, воспринимают как шок). Во время этих бесед проводится вышеописанный процесс подстройки, дополняемый ведением и якорением. Последнее представляет из себя добавление ещё одного стимула, способного вызывать данное эмоциональное состояние. Например, когда пациент вспоминает о каких-то приятных для него событиях, состояниях, в которых он испытывал чувства спокойствия и уверенности, мы можем прикасаться к его руке, или изменить тон голоса, или мимику. Если мы сделаем это несколько раз во время соответствующих переживаний, то по условно-рефлекторным механизмам это станет стимулом, способным вызывать соответствующее эмоциональное состояние. Подобным образом крепкое рукопожатие вызывает у нас чувства, весьма отличающиеся от ощущения слабой, безвольной кисти, а шёпот любимого человека заставляет биться сердце совсем иначе, чем брань начальника. Желательно, чтобы якоря ставились в системах, не являющихся репрезентативными для данного больного и при использовании этот процесс не замечался им. Якорить следует как позитивные, так и негативные эмоциональные состояния. Постепенно сильным якорем становится сам психотерапевт, что позволяет перейти к очередному этапу, используя возможность ведения. На следующем этапе работы пациенту с нарушениями мышления предлагается вспоминать и представлять какие-нибудь приятные образы или события. Используя метод наложения и уже имеющиеся якоря спокойствия и расслабления, стремятся перевести больного к переживанию образов «изнутри», предлагая ему делать там то, что ему больше всего хочется. После представления образов больному предлагают зарисовать этот образ. Этот момент достаточно важен, т.к. обучает больного конструктивным действиям. Причём если сначала психотерапевт хвалит больного за любой его рисунок, то затем ему следует осторожно добиваться, чтобы на одном рисунке изображался один образ, и чтобы рисунок становился всё более проработанным. В работе с психотиками психотерапевту не следует ограничиваться одними поощрениями. В ответ на грубость, агрессивные действия врач должен спокойно, без злобы, но решительно пресекать их. В отдельных случаях психотерапия должна быть приостановлена с параллельным увеличением доз психотропных препаратов, лучше – в инъекционной форме, до тех пор, пока пациент сам не попросит вернуться к прежней методике работы. Вообще следует отметить, что где бы не работал психотерапевт – амбулаторно или в стационаре, ему необходимо отслеживать, в контексте какой ситуации больной стремится к получению психотерапии. Важно, чтобы контекст сохранялся, иначе психотерапевтический процесс может преждевременно завершиться. Всегда следует помнить о могущественных силах в подсознании больного шизофренией, стремящихся как можно быстрее разорвать рабочий альянс психотерапевта и пациента и вернуть последнего в болезнь. Необходимо помнить и о той роли, которую в развитии и прогрессировании психических болезней играют родственники больных. К.Витакер писал о таких больных: « Мы образуем интересную парочку, где каждый может поймать другого и ввергнуть его в состояние неуверенности, нерешительности и беспомощности перед своей жизнью. Если терапия идёт успешно, то логично предположить, что наши отношения воспроизводят его отношения с матерью. Если такого пациента «ввести в здравый ум», мать часто сходит с ума. Он выписывается из госпиталя, а мать попадает туда. Такие пациенты доказывают, что для безумия нужны два человека. Лучше он сам сойдёт с ума, чем позволит сойти с ума матери. То же самое, возможно, происходит между ним и терапевтом. В их симбиотическом союзе каждый может свести с ума другого. Когда один сумасшедший – другой нормален. Сумасшедший пациент – в психушке, а его нормальная мать правит миром.» Общеизвестно, что прогноз лечения шизофрении резко улучшается от того, что наиболее значимые для больного лица также начинают проходить психотерапию, в особенности если этот процесс дополняется семейной терапией. После достижения стойкого раппорта и относительной компенсации в эмоционально-волевой сфере (поведение носит упорядоченный характер, ауто- и гетероагрессивные тенденции находятся под контролем, пациент способен хотя бы на 3-5 минут концентрировать внимание, не соскальзывая на другие темы, имеется как минимум формальная критика к своему состоянию) можно переходить к переживанию образов основной ступени символ-драмы. При этом следует отметить особенности использования данной методики в работе с психотиками. Во-первых, вместо проговаривания стандартной формулы релаксации для погружения в легкий транс используется техника эриксонианского гипноза, дающая большую гибкость и возможность более тщательной подстройки. Во-вторых, установка классической символ-драмы на «следование за клиентом» в случае работы с психотиками оказывается неприменимой – обстоятельность мышления и резонёрство, а в более тяжелых случаях шперрунг и соскальзывание мешают целенаправленному развитию образа. Кроме того, спонтанное развитие образов у подобных больных опасно преждевременным переходом к прямому переживанию психотравмирующей ситуации, что зачастую влечёт за собой ухудшение психического состояния. Развитие психоза означает крах даже тех психологических защит, которые характерны для пограничной личности, и поэтому одним из первых шагов психотерапевта в этом случае является восстановление хотя бы самой примитивной из них – защиты расщеплением. В обычной психиатрической практике для этого мы стремимся отвлечь больного от психотравмирующих переживаний, советуем не разговаривать с «голосами». С целью восстановления расщепления - т.е. перевода больного с психотического на пограничный уровень психологического функционирования – символ-драма проводится в довольно манипулятивном , где-то - даже директивном стиле. Часто, по методу К.Витакера, стоит погрузиться в образ вместе пациентом: «Опишите, где вы сейчас находитесь? Как вы одеты? Где-то здесь должен быть я, найдите меня , пожалуйста…Как я одет? Что я делаю? А вы знаете, мне представляется, что я подхожу к вам и протягиваю вам руку. Какая на ощупь моя рука?» и т.д. На первых этапах работы необходимо избегать переживания психотравмирующих образов, а при их возникновении – отвлекать больного на детали или вовсе выходить из образа. Никаких интерпретаций не производится. Желательно, чтобы больной выполнял рисунки и писал протоколы сеансов (с последними, правда, психотики справляются редко), но никакого обсуждения их до выхода из психоза и достижения стойкой эмоциональной компенсации также лучше не проводить. Теперь несколько слов о работе с конкретными мотивами. Использование мотива «Цветок» в начале работы с больными с тяжёлыми личностными расстройствами и шизофренией часто приводит к декомпенсации состояния больных, поэтому мы его используем редко. Луг. В начале работы с этим мотивом обычно встречаются два основных варианта образов – «очень плохой» и «очень хороший». При первом часто луг даже не удаётся представить – вместо него появляются кладбища, привидения, больной оказывается среди тёмного, страшного леса, полного чудовищ. Сходными являются варианты, в которых луг на первый взгляд приятен и спокоен, но спокойствие оказывается только внешним – внезапно разверзается под ногами земля, луг затопляет водой, откуда не возьмись, набегают волки, крокодилы и прочие хищные твари. Возможно, в этом проявляются отмеченные Г. Сэлсом и, позже, И. Яломом особенности психодинамики, характерные для больных шизофренией. Сэлс утверждал, что она может быть вполне понята, лишь если её рассматривать как реакцию пациента на неизбежность его смерти. Например, бред величия и всемогущества параноидного пациента представляет собой проявление одного из двух базисных способов избегания смерти – веры в свою уникальность и бессмертие. Символдраматическая работа в этом случае должна строиться по принципу «кормления, перекармливания, нежного объятия и примирения». По сути, подобный луг становиться филиалом «опушки леса» и там реализуются все характерные для последнего образа режиссёрские принципы. В случаях постоянного затопления луга водой возможна сходная работа с символическими существами, выходящими из болота. Целью работы с лугом является создание фундамента, ресурсного состояния, на которое можно будет опираться в дальнейшей работе, и для этого после формирования у пациента «хорошего луга» с достижением ощущений спокойствия, расслабления, гармонии с природой, уверенности в себе это состояние желательно заякорить, что в дальнейшем будет очень помогать в работе. В практической работе с больными шизофренией и тяжёлыми личностными расстройствами бывает, что в течение нескольких сеансов, посвящённых проработке темы луга, этот мотив остаётся неприятным, пугающим. В этих случаях полезно сразу, без дополнительной проработки «луга» перейти к мотивам ручья и горы. По мере их проработки по берегам ручья или реки либо по склонам горы всё чаще появляются луга, на которые можно отправлять пациента. В других случаях луг сразу замечателен, приятен настолько, что пациент там становиться абсолютно счастлив и не желает с него уходить никуда ни при каких обстоятельствах. Такое нередко встречается у больных с «вторичной выгодой» от болезни, и это обстоятельство становится довольно труднопреодолимым препятствием к улучшению состояния пациента. В дальнейшей работе при попытке предложить больному «следовать вдоль ручья» он не хочет никуда идти, либо путь длится бесконечно – в образе ничего не меняется, пациент подсознательно не хочет достичь своей цели. «Подъём в гору» также не удаётся – больной говорит, что ему этого не хочется, ему и здесь хорошо. Однако именно тема «подъёма в гору» и оказывается ключевой в решении данной проблемы, и на особенностях режиссёрской работы в этом случае мы остановимся позднее. Ручей. При работе с этим мотивом часто приходится встречаться с сопротивлением больных. Наиболее часто в нашей практике встречался вариант, когда вместо ручья пациент представляет берег небольшой реки, на котором приятно устроиться и уходить с которого совсем не хочется – ни вверх, ни вниз по течению. По сути, данный образ превращается в подобие хорошо знакомого больному луга. Для работы с сопротивлением в данном образе нередко бывают полезны следующие приёмы:

  1. «Посмотрите внимательно, где-то здесь должна быть лодка», в которой далее можно отправиться вниз по течению. Желательно доплыть до моря и предложить пациенту обратить внимание на чувства, которые возникают у него при достижении заданной цели. На морском берегу можно отдохнуть на песке, выкупаться и т.д.
  2. «Посмотрите на Вашу реку. Обратите внимание, как плещутся лёгкие волны, и представьте, что Вы – волна, лёгкая волна, плещущаяся среди таких же как Вы волн, держащая свой путь к морю… Какие чувства Вы при этом испытываете?» При этом следует фиксировать сознание больного на переживании приятных ощущений, связанных с этим образом, ненавязчиво обращая внимание на то, что он – волна – продолжает своё странствие к морю. «Насколько далеко (близко) от Вас море?» «Сколько ещё осталось до моря?» – этими вопросами можно осторожно обращать внимание пациента на процесс движения. «Как именно происходит Ваше попадание в море, как именно происходит Ваше превращение из речной в морскую волну, какие чувства вы при этом испытываете?» - этими вопросами стимулируется процесс символической трансформации, происходящий в образе. Если переживание образа происходит спокойно, гармонично, то можно спросить, что ещё должно произойти в данном образе, и предложить пациенту найти место, в котором наиболее приятно было бы завершить сеанс. В случае проявления каких-либо проблем в начальных этапах работы с тяжёлыми личностными расстройствами и шизофренией необходимо подсказывать пациенту пути гармоничного разрешения проблемы, не полагаясь, как в работе с невротиками, на способность клиента самостоятельно разрешить проблему – имеется реальная опасность декомпенсации состояния с достаточно неприятными последствиями, вплоть до развития транзиторных психозов.

Гора. Этот мотив является одним из лучших в работе с безволием шизофренических больных. Он способен как бы вытащить их из пребывания в фантазиях внутреннего мира к реальным действиям в мире внешнем. При первом представлении горы наиболее часто появляется необыкновенно высокая, устрашающая гора, на которую пациент не может и категорически не хочет забираться. В этом случае полезны следующие режиссёрские приёмы:

  1. Предложить больному представить гору, на которую он мог бы взобраться. В этих случаях представляется небольшая гора, на которую больной, хотя и не без труда, может влезть. Во время восхождения необходимо постоянно фиксировать внимание пациента на его чувствах, отмечая переживания силы, мужества, радости от покорения горы, в особенности когда пациент достиг вершины. Практически всегда, даже когда пациент не хотел забираться ни на какую гору, но психотерапевт манипулятивно его к этому подтолкнул, наверху чувствуется радость, сила, большая уверенность в себе. Эти чувства полезно заякорить для дальнейшей работы.
  2. Спросить, что необходимо пациенту для того, чтобы покорить гору. Это может быть альпинистское снаряжение, предварительные (нередко – в течение нескольких сеансов) занятия с инструктором или поиск наиболее удобной тропы, которая может быть, например, сзади горы и т.д.

Если во время «подъёма на гору» больной срывается вниз, то рекомендуется предложить ему обратить внимание на то, из какого материала состоит гора, какой он на ощупь, как пахнет и т.д. Обычно после отвлечения внимания от эмоций страха пациент удерживается на горе либо обнаруживает, что он вновь у подножия, но никаких повреждений у него нет. «Подъём на гору» может проводится многократно. Обычно мы видим, как с каждым сеансом пациент не только всё более уверенно работает в образе, но и становится всё более активным, контактным в реальной жизни, что создаёт условия для дальнейшей работы. Опушка леса - очень важный мотив для работы со страхами и вытесненными либо отщеплёнными психотравмирующими переживаниями. Очень часто образы бывают устрашающими, и в этих случаях важен опыт и спокойствие самого психотерапевта, его способность в отдельные моменты взять инициативу на себя, чтобы, используя принцип «кормления и перекармливания» добиться согласия и примирения в образе. Если же, наоборот, из леса никто не появляется, то можно, например, прислушаться к пению птиц, попытаться увидеть их и прикормить. Забираться далеко в лес, особенно тогда, когда он кажется тёмным и устрашающим, на этой стадии работы не стоит. Данный мотив также полезно использовать повторно. Дом. Практически никогда в работе с пациентами с тяжёлыми личностными расстройствами и шизофренией образ дома не бывает сразу приятным. Дом оказывается то развалюхой, которую можно только снести, то неубранной квартирой в многоэтажном доме, и если даже вдруг появляется красивый хороший особняк, то можно с уверенностью сказать, что это – реальный дом кого-нибудь из знакомых пациента, и сам больной будет чувствовать там себя чужим. Иногда на этой стадии работы психотерапевт может осторожно прояснить символику образа для достижения понимания больным причин его проблем, которые обычно видны в данном мотиве, как в зеркале. Очень часто строительство дома приходится начинать заново, добиваясь от пациента представления этого во всех деталях. «Строительство собственного дома» часто оказывается мощным фактором трансформации личности больного. После проработки основной ступени часто становится возможной работа ассоциативным методом, и тут подсознание больного обычно оказывается на высоте, позволяя психотерапевту восхищаться тонкостью и точностью предлагаемых символов и метафор. Это- действительно художественная работа, требующая умения включить где-то методики стандартных мотивов, а где-то – позволить больному уноситься по волнам фантазии. С переходом к ассоциативному методу работа может существенно ускориться, но следует помнить: неконтролируемое погружение в образ психотика, декомпенсированного «пограничника» или маниакального больного вполне способно привести к значительному ухудшению состояния больного, развитию галлюциноза , усилению тревоги или мании. Обычно ухудшение возникает на следуюший день или через день и длится от нескольких часов до нескольких недель. В случае развития подобного состояния необходимо активизировать психофармакотерапию. Поэтому в начале работы ассоциативным методом в случае, если работа проводится амбулаторно, следует быть уверенным, что у вас есть надёжный контакт с родственниками больного. Появление подобных осложнений не требует отказа от работы с образами вообще, но целесообразно вновь вернуться к работе с более управляемыми образами основной ступени. По мере продвижения психотерапевтического процесса следует заботиться и о мерах социальной реадаптации больных, чем, в отсутствии реальной помощи от социальных работников, в наших реалиях приходится заниматься также психиатру или психотерапевту. Необходимы домашние задания – помыть посуду, сходить на рынок, в центр занятости и т.д. Подключение к комплексному лечению психотерапии по вышеописанной методике нередко уже за 3-5 занятий существенно улучшает состояние пациентов. Однако этим не следует обольщаться, так как без продолжения работы, нередко до 1,5 – 2 лет, подключения к психотерапии родственников (К.Витакер абсолютно прав в том, что, с психологической точки зрения, шизофрения – это болезнь не человека, а семьи) рецидив не за горами. Следует помнить и о возникающих у выздоравливающих больных кратковременных, но очень опасных аутохтонных аффективных вспышках, во время которых они могут совершить общественно опасные действия или нелепый суицид, либо попросту вылить ушат грязи на психотерапевта в время сеанса. Последнему следует быть достаточно проработанным, чтобы не впадать ни в преждевременный оптимизм по поводу успехов клиента, ни в тоску в связи с очередным ухудшением. Литература.

  1. Вид В. Д. Психотерапия шизофрении. СПб., «Питер», 2001.
  2. Гриндер Д., Бэндлер Р. Из лягушек – в принцы. Сыктывкар, «Флинта», 2000.
  3. Гринсон Ральф Р. Техника и практика психоанализа. Воронеж, НПО «МОДЭК», 1994.
  4. За пределами психики. Терапевтическое путешествие Карла Витакера. М., «Класс», 1999.
  5. Кандыба В.М. Основы гипнотерапии. СПб, «Лань», 1999
  6. Лёйнер Х.-К. Кататимное переживание образов. М., «Эйдос», 1996
  7. Обухов Я.Л. Символдрама и современный психоанализ. Харьков, «Регион-информ», 1999.
  8. Фармакотерапевтические основы реабилитации психически больных. М., «Медицина», 1989
  9. Чирко В.В. Алкогольная и наркотическая зависимость у больных эндогенными психозамиМ., «Медпрактика –М», 2002.
  10. Эриксон М. Стратегия психотерапии. СПб, «Речь», 2002.
  11. Юнг К.Г. Работы по психиатрии. Психогенез умственных расстройств. СПб, «Академический проект», 2000.
  12. Drake R. E., Mercer McFadden c., Mueser K. T. A review of integrated mental health and substance abuse theatment for patients with dual disorders. //Schizophrenia Bulletin. 1998, 24, 4, 589-608.
  13. Drake R. E., McHugo G. J., Clark R. E. Assertive community theatment for patients with co-occurring severe mental illness and substance use disorder: a clinical trial. // Am. J. Orthopsychiatryv 1998; 68 (2): 201-215.
  14. Searles H. “Schizophrenia and the Inevitability of Death”, Psychiatric Quaterly (1961) 35:631 – 55.
Какие заболевания мы лечим
Как мы лечим
Медикаментозная терапия
Как помогают психологи и психотерапевты

Задать вопрос


Ваше имя:


Ваш вопрос:


Нажимая кнопку «Задать вопрос» вы даете согласие на обработку персональных данных в соответствии с политикой конфиденциальности

В реабилитационный Центр «Надежда» обращаются, потому что:


  1. Высокая эффективность лечения, основанная на профессионализме и комплексном подходе и доказательной медицине – достигаем улучшения состояния наших пациентов в 90% случаев!
  2. Стойкость достигнутых результатов - мы помогаем пациентам и членам их семей научиться самостоятельно справляться со своими проблемами
  3. У нас – уникальные психотерапевтические подходы, защищённые патентами РФ
  4. Точная доказательная диагностика
  5. Честное описание больному и его родственникам всех возможных подходов к оказанию помощи.
  6. Мы эффективны в даже тех случаях, когда другие не могут справиться. Наши пациенты выздоравливают даже после десятилетий болезни.
  7. Мы строго сохраняем врачебную тайну и не ставим на психиатрический учёт
  8. Мы стараемся сделать наши услуги доступными: средняя стоимость курса лечения у нас – около 30т. руб.
  9. Мы помогаем людям уже более 10 лет
  10. К нам легко добраться: мы расположены в центре города
  11. Мы стараемся принимать наших пациентов тогда, когда это им удобно. Время работы Центра – с 9 до 21 часов без выходных

Яндекс.Метрика Статьи Политика конфиденциальности
© Мадорский Владимир Викторович
Реабилитационный центр «Надежда», 2011г.

Внимание

Сделайте паузу с интевалом в одну минуту после чего продолжите тест.

Не старайтесь вспоминать свой первый выбор, потому что память здесь не проверяется. Главное - чтобы Вы выбирали сначала наиболее приятный цвет, затем - менее приятный и т. д.

После того, как Вы нажмете кнопку "Продолжить", Вы увидите 8 цветных прямоугольников. Посмотрите внимательно и решите, какой цвет Вам понравился больше других, более приятен именно в данный момент.

Старайтесь не "примерять" цвет к одежде, обоям на стене или автомашине, ощутите сам цвет как таковой. Не нужно также выбирать Ваш любимый цвет вообще. Отметьте наиболее приятный из предложенных Вам именно сейчас.

Щелкните курсором мыши на выбранном прямоугольнике - прямоугольник пропадет. Выберите наиболее приятный цвет из оставшихся - и так, пока не переберете все 8 цветов в порядке убывания предпочтения.

Продолжить
Выберете цвет который вам наиболее симпатичен