Реабилитационный центр
«Надежда»
Мадорского Владимира Викторовича

КЛИНИКА И ТЕЧЕНИЕ ШИЗОАФФЕКТИВНОГО ПСИХОЗА ЮНОШЕСКОГО ВОЗРАСТА

 

РОССИЙСКАЯ  АКАДЕМИЯ  МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНЫЙ  ЦЕНТР  ПСИХИЧЕСКОГО  ЗДОРОВЬЯ

На  правах рукописи

КАЛЕДА  ВАСИЛИЙ  ГЛЕБОВИЧ

КЛИНИКА   И   ТЕЧЕНИЕ ШИЗОАФФЕКТИВНОГО  ПСИХОЗА  ЮНОШЕСКОГО ВОЗРАСТА

(Клинико-катамнестическое исследование)

О Г Л А В Л Е Н И Е

Введение                                                                                                               4

Глава I.   История выделения шизоаффективного психоза и

                особенности его клиники, течения и прогноза при

                манифестации в юношеском возрасте (Обзор литературы)                    10

Глава II.   Методы исследования и общая характеристика

                  материала                                                                                          31

Глава III. Общая характеристика и клинико-психопатологическая дифференциация манифестных приступов при  ЮШАП            37

Глава IV. Особенности клиники, течения и исхода ЮШАП                        55

                4.1.  Общая характеристика инициального этапа ЮШАП            55

                4.2.  Общая характеристика клиники, течения и

                         исхода ЮШАП                                                                         64

                4.3. Особенности клиники, течения и исхода  при

                       типологических  разновидностях  ЮШАП                             76

 Глава V. Особенности лечебной  и социально-  реабилитационной

                  тактики                                                                                              94

                 5.1. Общие возрастные особенности терапии больных ЮШАП        94

                    5.2. Особенности терапии при типологических

                        разновидностях ЮШАП                                                         101

Глава VI. Некоторые  клинико-патогенетические корреляции,       

          вопросы прогноза и нозологической оценки ЮШАП                 108                                                             

          6.1. Предикция исхода ЮШАП и некоторые

                клинико-патогенетические  корреляции                               108

                 6.2. О нозологическом положению ЮШАП в ряду

                        эндогенных психозов юношеского возраста                        125

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ                                                                                               135

ВЫВОДЫ                                                                                                         157

СПИСОК  ЛИТЕРАТУРЫ                                                                              161

ПРИЛОЖЕНИЕ:

        I. Таблицы                                                                                         187       

        II. Диаграммы                                                                                   222

        III.Шкалы                                                                                          226

        IV.Истории болезни                                                                         231
В В Е Д Е Н И Е

Несмотря на дискутабельность вопроса о нозологической са­мостоятельности, клинических границах и типологических разно­видностях шизоаффективного психоза, большинством исследователей признается его клиническая реальность в подростково-юношеском возрасте. (А.Е.Личко, 1985; В.В.Гутин, 1992; О.Н.Кузьмичева, А.Г.Головина, 1998; С.Eggers, 1989; Ch.Janardhan, Y.C.Reddy, S.R.Girimaji, Srinath 1993; C.Gillberg, L.Hellgren, Ch.Gillberg, 1993; P.Cawthron, A.James, J.Dell, V.Seagroatt, 1994; B.Lay, B.Blanz, 1997). Кроме того, многие из них отмечают большую в сравнении со зрелым возрастом частоту манифестных приступов шизоаффективной структуры в юношеском пе­риоде, что чаще объясняют двумя основополагающими тенденциями в клинике эндогенных расстройств данного возраста - с одной сто­роны, большим удельным весом шизоформных включений при юношес­ком аффективном психозе (H.Pope, J.Lipinski, 1978; R.Аbrams, M.Taylor,1981), и, с другой стороны, - большей частотой и выраженностью к аффективной симптоматики в картине юношеских ши­зофренических психозов (Р.А.Наджаров 1964; М.Я.Цуцульковская,  1967; J.Mastertson, K.Tucher, C.Bork, 1963). Обе эти тенден­ции исследователи связывают с патопластическим и патогенетичес­ким влиянием пубертатной фазы созревания, что создает большие дополнительные трудности при клинической дифференциации юношес­кого шизоаффективного психоза (ЮШАП).

Разнообразие клинических проявлений и течения шизоаффек­тивного психоза, отсутствие четких, общепринятых критериев и дефиниций, промежуточное положение между шизофренией и аффек- тивным психозом,  создает существенные трудности  для  изучения данного вида эндогенного психоза.  Но одновременно,  именно это является также причиной неослабевающего к нему интереса иссле­дователей различных стран и национальных школ, с целью установления критериев выделения, выявления факторов, определяющих клиническую картину и дол­госрочный прогноз, позволяющих оптимизировать как терапевтичес­кие, так и социореабилитационные подходы.

Данные, полученные при фундаментальных молекулярно-генети­ческих исследованиях природы эндогенных заболеваний, свидетель­ствуют, что аллельный полиморфизм генов-кандидатов психических болезней значимо ассоциирован не только с самим заболеванием, но и с возрастом его манифестации (V.Nimgaonkar, X.Zhang, G.Caldwell, G.Chakravarti,1993; А.Arinami et al.,1994). В частности, ассоциация с возрастом манифестации шизофрении была обнаружена для генов до­фаминовых рецепторов D2 и D3. У носителей мутантного генотипа начало заболевания было более ранним. Получен­ные молекулярно-генетические данные также ставят клиницистов перед необходимостью при изучении эндогенных заболеваний формировать гомогенные по возрасту клинические когорты больных эндогенными психозами, в том числе и шизоаффективным, с целью дальнейшего изуче­ния  их возрастных особенностей как на  клиническом, так и на биологическом уровне.

Вместе с тем, в доступной литературе нам не встретились исследования, посвященные прицельному изучению шизоаффективного психоза, манифестирующего в юношеском возрасте, систематизирую-щих данные о его психопатологических особенностях, критериях диагностики и прогноза, что во многом объясняется небольшими выборками исследованных больных, отсутствием полноценных данных их клинико-катамнестического изучения. Актуальность данного исследования, помимо теоретического аспекта, диктуется и необходи­мостью решения широкого круга практически значимых задач, связанных с уточнением вопросов диагностики, прогноза, терапии и профилактики данной разновидности эндогенного психоза, ма­нифестирующего в особо значимом для человека возрастном перио­де, который совпадает со временем социального становления, с учебой в среднем и высшем учебном заве­дении, выбором профессии, изменением стереотипа жизни.

Цели  и  задачи  исследования

 Целью настоящей работы явилось клинико-психопатологическое описание и определение критериев дифференциации шизоаффективного психоза, манифестиру­ющего в юношеском возрасте, для уточнения его клинических границ и решения вопросов диагностики, прогноза и терапии. На разрешение были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать особенности психопатологических проявлений шизоаф-фективного психоза, манифестирующего в юношеском возрасте.

2. Разработать клиническую типологию манифестных приступов юношеского шизоаффективного психоза, имеющую прогностическую значимость в отношении последующего течения заболевания.

3. Изучить условия формирования, клинические закономерности развития юношеского шизоаффек­тивного психоза, и опреде­лить особенности его течения и исхода.

4. Определить особенности патогенеза, прогностическую и дифференциально-диагностическую значимость отдельных клиничес­ких и клинико-патогенетических параметров шизоаффективного психоза, манифестирующего в юношеском возрасте.

5. Определить место юношеского шизоаффективного психоза в ряду эндоген-ных  психических расстройств юношеского возраста.

6. Обосновать клинически адекватные подходы к выбору мето­дов терапии и профилактики рецидивов юношеского шизоаффективного психоза.

 

Материал и методы исследования

Для выполнения поставленных задач клинико-психопатологи­ческим, клинико-катамнестическим и патопсихологическими методами был обследован 141 больной (106 мужчин и 35 женщины) шизоаффек­тивным психозом, манифестирующим в юношеском возрасте, диагнос­цированным в соотвествии с исследовательскими диагностическими критериями МКБ-10, т.е.  при относительном «равновесии» количества, тяжести и продолжительности шизофренических и аффективных симптомов, которые должны выявляться в течении одного и того же эпизода и хотя бы на какое-то время одновременно.

Во всех случаях начало заболевания относилось к подрост­ковому и юношескому возрасту, т.е. к периоду между 11 и 20 года­ми, а манифестация заболевания шизоаффективным приступом - в собственно юношеском возрасте, т.е. между 16 и 25 годами. Среди всех обследованных больных первичные, составившие клиническую когорту (70 наблюдений), были обследованы в 1994-1997 годах в период их стационирования в клиническом отделении эндогенных психических расстройств и аффективных состояний Научно­го Центра психического здоровья РАМН. Катамнестическую когорту составили больные (71 наблюдение), также лечившиеся ранее в этой клинике, с длительностью катамнеза 10-20 лет (катамнестическая когорта).

 Научная  новизна  работы

Впервые была предпринята попытка широкого детального изучения шизоаф­фективного психоза, манифестирующего в юношеском возрасте, на основе клинико-психопатологического и клинико-катамнестического методов исследования. В ре­зультате проведенного анализа психопатологической структуры манифестного приступа при юношеском шизоаффективном психозе, с учетом патогенети­ческого и патопластического влияния возрастного фактора,  удалось выявить специфическую роль пубертатного перио­да, проявляющуюся  как в особенностях формирования клинико-психопатологической картины  шизоаффек­тивного приступа в юношеском возрасте, так и в характере течения и исхода заболевания в целом. Установлена клиническая неоднородность юношеского шизоаффективного психоза как в отношении психопатологической картины манифестного приступа, так и его течения, и  разной прогредиентности заболевания в целом.   Была разработана клиническая типология ЮШАП на основании особенностей  бредовых расстройств в структуре манифестного шизоаффективного приступа. Описано три типологических разновидности манифестных шизоаффективных приступов в юношеском возрасте, определена  их  высокая прогности­ческая значимость для последующего течения заболевания. Выявлено прогностическое значение полюса аффекта в картине манифестного приступа, а также особенностей преморбидного склада личности. Показано патогенетическое значение премор­бидных личностных особенностей и разное участие экзогенных фак­торов в механизмах развития манифестного приступа при различных типологических разновидностях юношеского шизоаффективного пси­хоза. Установлены определенные особенности лечебной и социально-реабилитационной тактики при ЮШАП. На основании данных клинико-катамнестического изучения материала и результатов клинико-биологических исследований определено место ЮШАП в ряду эндогенных психозов юношеского возраста.

Практическая значимость результатов работы

Полученные результаты исследования нашли применение в практической работе психоневрологических диспансеров № 15 и № 21 г. Москвы, Медико-педагогического лечебно-реабилитационного подрост-кового Центра при ПБ №15 г.Москвы.  Результаты исследования помогают решению ряда задач, свя­занных с совершенствованием диагностики, терапии и профилактики повторных приступов юношеского шизоаффективного психоза на основе установленных различий в его клинике и динамике, и неоднозначности его прог­ноза. Обоснована диагностическая и прогностическая значимость таких клинических параметров, как характер бредообразования в манифестных шизоаффективных приступах, психопатологические особенности наблюдавшихся в его картине аф­фективных проявлений, полярность аффекта в течении психоза и определено их место в решении прогностических задач. Предложенная дифференциация юношеского шизоаффективного психоза по осо­бенностям собственно бредовых расстройств в картине манифестного шизоаф­фективного приступа помогает решить ряд медицинских вопросов, связанных с выбором адекватной терапевтической тактики ведения больных, обоснования показаний к проведению превентивной меди­каментозной терапии и путей оптимизации социореабилитационных мероприятий на этом особо важном для больных жизненном этапе.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА  I                                                                                            ИСТОРИЯ ВЫДЕЛЕНИЯ  ШИЗОАФФЕКТИВНОГО ПСИХОЗА И ОСОБЕННОСТИ ЕГО КЛИНИКИ, ТЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗА ПРИ МАНИФЕСТАЦИИ  В ЮНОШЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

                                 (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

          J.Kasanin (1933), американский психиатр, пред­ложивший термин "острый шизоаффективный психоз", ставил своей целью вывести за пределы шизофрении случаи, с его точки зрения, иной, более благоприятной по прогнозу, нозологической принадлежности и дать название достаточно гомогенной группе психозов, связанных одновременно как с симпто­мами шизофрении, так и сиптомами маниакально-депрессивного пси­хоза. Заболева­ние, по его мнению, характеризовалось острым началом "в обстановке значительного эмоционального смятения", с нарушением восприятия внешнего мира и наличием бредовых идей фантастического, часто мистического или иного "странного" содержания. Заболевание продолжалось от нес­кольких недель до нескольких месяцев и заканчивалось выздоровле­нием. У описанных автором больных не отмечалось выраженных признаков изменения личности, снижения уровня социальной адапта­ции. Психогения, предшествовавшая манифестному приступу, расс­матривалась в качестве пускового фактора возникновения психоза. Идея психогенной обусловленности "острых шизоаффективных психо­зов" не выдержала проверки временем, но сам термин с тех пор прочно утвердился в клиническом лексиконе.  В последнии два десятилетия, с момента введения шизоаффективного расстройства в качестве самостоятельной диагностической единицы в RDS(R.Spitzer, J.Endicott, E.Robins, 1978), проблема шизоаффективного психоза становится  одной из наиболее дискусионных, и несмотря, на появление в настоящее время современных диагностических критериев (МКБ-10 и DSM-IV), шизоаффективный психоз продолжает рассматривается некоторыми исследователями как один из наиболее «трудных» психиатрических диагнозов (D.Peris, N.Szerman, 1998).

Необходимо отметить, что изучение группы психических расс­тройств, обозначаемых в настоящее время как шизоаффективные психозы (ШАП), нача­лось задолго до опубликования J.Kasaninстатьи в амери­канском психиатрическом журнале. Проблема шизоаффективного  психоза,  по образному выражению С.Н.Мосолова (1992), всегда была своеобразным полигоном, на ко­тором новые поколения психиатров испытывали свои теоретические воззрения (клинические, философско-методологические, биологичес­кие и т.д.) и новую семиологию. Различия концептуального подхода к шизоаффективным психо­зам породило и чрезвычайное многообразие названий, даваемых этой группе психических расстройств: фазофрении, голодисфрении, сме­шанные, амальгамные, дегенеративные, атипичные, функцио­нальные, циклоид-ные, шизофреноподобные, промежуточные, ассоциативные психозы, периодическая шизофрения, реккурентная шизофрения, псевдошизо-френия, шизомания.

При этом развитие учения о шизоаффективных психозах происходило в нескольких основных направлениях, каждое из которых отталкива­лось от различных концептуальных предпосылок. Не вдаваясь в де­тали его истории, которые подробно описаны в ряде обзоров литера­туры (Т.Ф.Паподопулос, 1975; Ш.А.Гамкрелидзе, 1980; С.Н.Мосолов, 1992;  В.А.Точилов, 1994;  M.T.Tsung, 1979;  H.G.Pope, J.F.Lipinski, B.M.Cohen, 1980; J.Modestin, K.M.Bachmann, 1992), остановимся вкратце на основных  подходах к этой проблеме.

На основе принципа  дихотомического деления всех эндогенных пси-хозов на шизофрению ("dementia praecox") и маниакально-депрес­сивный психоз, выдвинутого Э.Крепелиным, шизоаффективные психозы, с определенными оговор­ками,  одними исследователями рассматривались как различные ати­пичные формы маниакально-депрессивного психоза (З.И.Случевский, 1958; Т.Я.Хвиливицкий, 1958; Е.В.Паничева, 1975; Ш.А.Гамкрелидзе, 1980; H.Ba­ruk 1964; H.G.Pope, J.F.Lipinski 1978; M.A.Taylor, R.Abrams 1983;   J.Angst1986; N.Andre­asen et al. 1988; A.Marneros, A.Deister et al. 1993;G.Winokur, P.Monahan, W.Coryell, M.Zimmerman 1996 и т.д.), другими -  как формы шизофрении с благоприятным течением (Г.Е.Сухарева, 1937,1974;  Т.А.Дружинина 1955; В.Н.Фаворина 1959; А.С.Тиганов 1969; М.Ш.Вроно 1971; Т.Ф.Пападопулос 1975; Л.В.Семке 1988; Н.А.Мазаева, Л.И.Абрамова 1998;  М.Bleuler 1972; J.K.Wing, J.Nixon 1975; G.Langfeld 1982; К.Kendleral. 1989 и т.д.) и, наконец, рядом авторов - как смешанные психозы, воз­никаюшие как результат сочетания генетической и конституциональ­но-биологических основ шизофрении и маниакально-депрессивного психоза (E.Кгеtschmer, 1937; T.Lebrun, J.Wilmotte, 1993; Y.Lapierre,1994;  N.Hatotani, 1996).

В то же время, сторонники теории "единого эндогенного психоза" (K.Соnrad 1958; W.Janzarik, 1959; H.Weitbrecht, 1969; P.Petrilowitsch, 1969,1972), предпочитали в случаях атипичных аффек-тив­ных психозов (шизоаффективных психозов), определять лишь характерное для них "звено", либо определенный "уровень поражения психики", указывая, что отсутствие четких знаний об этиологии эндогенных психических болезней заставляет на современном этапе отказаться от четкого нозологического подхода в их дифференциации. Так, К.Conrad (1959), выделяя четыре типа эндогенных бо­лезненных процессов, отличаюшихся друг от друга тяжестью прояв­лений, определяет для шизоаффективных психозов второй "уровень поражения психики" - фазнотекущие психозы с бредом и "чувством измененной личности".

Любопытно отметить, что сам E.Kraepelin в 8-м издании его руководства (1913) дал достаточно детальное клиническое описание ШАП: острое начало, полиморфная и быстро меняющаяся симптоматика с чувственным бредом и галлюцинациями, иногда сновидным нарушением сознания,  резкими колебаниями настроения и полным выз­доровлением и, в связи с этим, "с определенной долей условности", отнес его к МДП. Большинство современных отечественных исследователей, являясь сторонни­ками нозологической концепции Крепелина, рассматривали шизоаф­фективный психоз в рамках реккурентной формы шизофрении, кото­рая и стала традиционно с ним отождествляться. Однако необходимо отметить, что при некоторых разновидностях реккурентной шизофре­нии аффективные расстройства могут быть недостаточно выражены, и даже отсутствовать, сле­довательно, полное отождествление этих терминов представляется не совсем кор­ректно.

Важно подчеркнуть, что Р.А.Наджаров (1988), пересмотрев свои взгляды на принадлеж­ность шизоаффективного психоза к шизофрении, указывал, что более правомерно рассматривать его в качестве особой нозологической формы.

На современном этапе психиатрии  практически является общепризнанным, что несмотря на многочисленные наименования и разные концептуальные подходы, психические расстройства, которые в нас­тоящее время описываются как "шизоаффективный психоз", являются клинической реальностью и характеризуются своеобразным типом те­чения и психопатологическими особенностями. Они легко узнаваемы, и их описания, под какими бы названиями они не приводились, мы можем встретить в работах различных отечественных и зарубежных иссле­дователей, в которых они являлись или предметом самостоятельного изучения, или описывались при изучении отдельных  психопатоло­гических синдромов.

Так, В.М.Шаманина (1966) сформулировала общие критерии цир­кулярной шизофрении следующим образом: 1) Острый характер психо­зов с определенной последовательностью его развития: аффект - острый чувственный бред - состояние измененного сознания - аф­фект;       2) Периодическое течение с хорошими ремиссиями; 3) От­сутствие грубых изменений личности.

A.Welner et al. (1974) предлагал следующие диагностические критерии для распознавания шизоаффективных психозов: 1) У боль­ных должны быть выражены аффективные расстройства на столько, чтобы поставить под сомнение диагноз шизофрении; 2) В то же вре­мя, пациенты должны обнаруживать выраженные нарушения мышления и поведения, что, в свою очередь, делает маловероятным диагноз аф­фективного психоза. Сюда относятся такие психопатологические на­рушения, как бред, галлюцинации, формальные расстройства мышле­ния и вычурное неправильное поведение; 3) Обязателен так же один из следуюших признаков- острое начало, течение заболевания в ви­де отдельных эпизодов, выраженная растерянность, явления спутан­ности сознания; 4) Данный психоз не должен развиваться на почве алкоголизма, употребления наркотических вешеств или органическо­го заболевания головного мозга.

Главной особенностью   приступов   реккурентной  шизофрении Т.Ф.Пападопулос (1975), давший классическое в отечественной ли­тературе описание острых эндогенных психозов, считал наличие симптомов, свидетельствующих о двойном механизме расстройства психической деятельности (аффективного и перцептивно-бредового), характерным для шизоаффективных приступов. Типичен чисто аффективный "вход в болезнь". Особая структура приступов коррелирует со своеобразными, незначительными измене­ниями личности, (ранее описанными Н.А.Мазаевой, 1969), а также с осо­бенностями инициального периода, характеризующегося отчетливы­ми аффективными нарушениями (циклотимоподобными состояниями), при отсутствии личностного сдвига, характерного для более прог­редиентного течения шизофрении.

Ш.А.Гамкрелидзе (1980) приводит следующие характеристики ати­пичного аффективного психоза: приступообразность, периодичность и циркулярность течения с выраженной биполярностью фаз, упорная бессоница, предшествующая каждому приступу; колебания настрое­ния, самочувствия, активности и продуктивности в начальный пери­од приступа; возникновение первых и часто повторных приступов в связи с действием экзогенных факторов; клинически более выра­женная атипичность при депрессивной фазе, чем при маниакальной; крайняя полиморфность и динамичность структуры атипичных аффек­тивных расстройств и развитие на этом фоне острой или подострой гетерономной симптоматики (бред, галлюцинации, навязчивости, пси­хосенсорные расстройства, кататонические включения и т.д.); воз­можность спонтанного выхода из психотического приступа незави­симо от проводимых методов лечения, без появления специфического процессуального дефекта личности.

Современная отечественная концепция шизоаффективного психоза была сформулирована Г.П.Пантелеевой (1998). Автор определяет  ШАП  как эндогенное непрогредиентное заболевание, текущее с отчетливо периодическим возникновением очерченных во времени приступов, в картине и динамике которых одновременно сосуществуют или последовательно развиваются как циркулярные (эндогенного характера) аффективные расстройства (депресивные, маниакальные, смешанные), так и не выводимые из аффекта, свойственные шизофрении психотические симптомы (бредовые, галлюцинаторные),  в стереотипе развития которого обязательно выде-ляются периоды (этапы), психопатологическая картина которых в течении не меньше одной-двух недель определяется только аффективными или только шизофреническими  - бредовыми расстрой-ствами.

Изучение разновидности эндогенного психоза, обозначаемого в настоящее время как шизоаффективный психоз, в подростково-юношеском возрасте имеет свою давнюю историю. Так, Г.Е.Сухарева (1937), первая занимаясь описанием шизофрении у под­ростков, выделила острую пубертатную шизофрению с полиморфными приступами, периодическим течением и ремиссией высокого качества. Эту форму эндогенного психоза характеризует быстрое, "острейшее" (в течении нескольких часов-дней), как пишет автор, развертывание пси­хопатологических явлений; выраженные аффективные расстройства с раздражительностью, расстройством сна. В начале психотической вспышки доминирует страх, растерянность, искаженное  восприятие окружающего с  ощущением  собственной  измененности.  На  высоте приступа характерны явления спутанности, психосенсорные и психо­моторные расстройства, обильные бредовые переживания самого раз­нообразного содержания с преобладанием идей воздействия, пресле­дования и галлюцинациями.

Позднее, останавливаясь на психопатологических характе-ристиках острых приступов подростково-юношеской шизофрении, различные исследователи (W.Spiel, 1961,1963; H.Stutte, 1963; R.Lemp, 1973) подчеркивали обязательное присутствие выраженных аффек­тивных синдромов, отмечая при этом их значительную атипию, час­тую инверсию фаз. W.Zeh(1959) отмечал, что депрессивные расстройства здесь в основном проявляются в виде апатии, усталости, подав­ленности, отсутствии аппетита. Е.Popella (1968) в картине депрессивных симптомов отмечал преобладание тревоги, страха смерти, ипохондрических идей. С.С.Мнухин (1940) Р.Я.Голант (1941), N.Cruz (1972) вместе с рядом других исследователей, отмечая в этих случаях выраженность аффективных расстройств, относили данные состояния к атипичному аффективному психозу. М.Ш.Вроно (1971) придерживался точки зрения, что эта группа психических расстройств представляет собой один из вари­антов течения шизофрении. В руководстве для врачей "Подростковая психиатрия" А.Е.Лич­ко (1985), не вступая в нозологические дискуссии, выделил шизоаффективные психозы у подростков в отдельную, отличную от ши­зофрении, нозологическую группу. Такой подход, по мнению автора, является оправданным с практической точки зрения. Фазность тече­ния, благоприятный прогноз отличают данные расстройства от прог­редиентной шизофрении, предполагая иные методы биологической те­рапии, и другие подходы к проведению реабилитационных программ и профориентации.

Исследователями, занимавшимися психопатологией шизоаф-фектив­ного психоза, также были отмечены ряд клинических особен­ностей, которые характеризуют юношеский шизоаффективный психоз. Так, Т.Ф.Пападопулос (1975) указывал на следующие возрастные особен­ности юношеского манифестного приступа: выраженная волнообразность течения первого приступа; большой удельный вес расстройств само­ощущения в виде разнообразных сенестопатий, психо-сенсорных нарушений, симптомов нарушения схемы тела и др. При этом "воз­растная модификация" клинической картины, по его мнению, не меняет основной структуры приступов, которая сохраняется в разных возрастных пе­риодах, что автор объясняет её обусловленностью устойчивыми па­тогенетическими механизмами, свойственными рекуррентной шизофре­нии. По мере увеличения давности болезни после минования юношеского воз­раста, как пишет автор, в приступах постепенно редуцируются "пубертатные" осо­бенности клинической картины.

Особенности течения реккурентной шизофрении в пубертатном возрасте с шизоаффективной структурой приступа В.А.Мамцева и О.Д.Сосюкало (1995)  также видят в значи­тельно более отчетливой, чем в другие возрастные периоды, волно­образности проявлений процесса - чередовании отдельных психотических вспы­шек с периодами относительного благополучия. Первый приступ бо­лезни обычно состоит из нескольких кратковременных психотических вспышек с короткими светлыми промежутками между ними. Манифест­ные приступы нередко развиваются в течении нескольких дней, а иногда даже одного дня или ночи. Клиническая картина приступа отличается полиморфизмом, выраженностью психомоторных расс­тройств. Наряду с афективными расстройствами, доминирующими симптомами являются нарушения сна, растерянность, страхи, галлюцинаторные переживания, временами возникают кратковременные онейроидные эпизоды, явления дереали-зации, деперсонали­зации, бредовое восприятие,  особенно часто наблюдается ипохондрический бред с яркими алгическими се­нестопатиями. При этом, по наблюдениям авторов относительно редко отмечаются приступы парафренного типа. Больные во время приступа часто имеют вид соматических больных (обложенный язык, сальное лицо, мышечный тремор, субфебрилитет).

А.С.Тиганов (1969) при реккурентной шизофрении в юношеском возрасте с маниакальными расстройствами также установил наличие её отчетливых возрастных  особенностей. Автор писал о  выраженной  атипичности картины приступов, проявляющейся в нестойкости  и лабильности клинической картины, неразвернутости и фрагментарности отдельных психопатологических расс­тройств, высокой представленности психопатоподобного характера проявлений в картине маниакального синдрома с развязыванием и импульсивностью влечений, наличием выраженных расстройств мышления, с невозможностью элементарной творческой деятельности, со стремлением к рассуж-дательству и беспечности, а также частую встречаемость явлений транзитивизма - приписывание окружающим расстройств, которыми страдают сами больные.

Многие исследователи (В.М.Шаманина, 1966; А.С.Тиганов, 1963; Р.Гайгалене, 1979; и др.), кроме этого, указывали на быстрое развитие расстройств сознания снопо­добного уровня, свойственного  острым манифестным психозам  подросткового и юношеского возраста, большее разнообразие, ка­лейдоскопичность, фрагментарность фабулы онейроида с "визуаль­ностью представлений" в этих случаях, тогда как предшествующий этап психоза, протекавший в виде бредовой настроенности, идей значения, бреда интерметаморфоза, здесь, как правило, был краток и развит значительно слабее. Следует отметить, что на частоту сновидных расстройств в картине острых психозов в пубер­татном возрасте указывал еще W.Griesinger (1866), который подчеркивал их связь с благоприятным исходом заболевания. Об этом же писали М.Ш.Вроно (1971), В.М.Лупандин (1972), М.Е.Полякова (1975), L.Kayton (1973), P.Strunk (1980).

Н.В.Симашкова (1984), изучавшая клинические особенности подростковой шизофрении, протекающей с острыми полиморфными приступами (по Г.Е.Сухаревой 1937,1974), также выделила ее рекку­рентный вариант, который по клинической картине и осо­бенностям течения соответствует современному пониманию шизоаф­фективного психоза. Автором выделены при данном варианте течения две основные разновидности манифестных приступов (аффективно-онейроидный и аффективно-бре­довой). К возрастным особенностям аффективно-онейроидных прис­тупов отнесены: их кратковременность (от 1.5 до 3,5 недель), се­рийный характер, быстрая смена отдельных этапов в приступе, преходящий характер и нераз­вернутость этапа фантастического бреда значения и инсценировки, а при аффективно-бредовых приступах: быстрое раз­витие острого чувственного бреда с явлениями открытости мыслей без других проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо.

К клиническим особенностям  острых эндогенных приступов в пубертатном возрасте W. Spiel (1961), R.Lempp (1973), K.Schenck (1979) относили ярко выра­женную окрашенность клинической картины психоза аффектом страха.  H.Rumke (1928), напротив, считал более характерным для этих случаев специфический подростковый вариант  бредовой мании - "mania fantastica infantilis", характеризующимся  сочета­нием эйфории с патологическим фантазированием, идеями величия, конфабуляциями и психомоторными фугами. W.Zeh(1959),  W.Spiel (1961), L.Kayton  (1973), M.William, M.Easson (1979) описывали в качестве возрастных особенностей клинической картины при острых приступах в пубертатном возрасте, высокую частоту моторного возбуждения с расстройствами концентрации мышления со скачкообразностью, бессвязностью, аморфностью идей, соскальзова-нием. Данный симптомо­комплекс подробно исследовал D.Krуvelen (1971), расценив его как инфанто-ювенильную форму мании у незрелой личности. W.Thorneloe и E.Crews (1981), подчеркивая крайнюю степень дезорганизации по­ведения у острых психотических больных юношеского возраста, описали особый симптом "бомбы в палате".

Обсуждая место  экзогенных факторов в манифестации острых психозов в юности, А.Е.Личко (1985), и В.С.Гутин (1992), Н.Stutte (1963), обращают внимание на особый характерпровоцирующих факторов, в качестве которых  могут выступать семейные и школьные конфликты, инсоляции, переживания страха, расстройства менструаций, реже черепно-мозговые травмы. Однако большинство исследователей (Э.Я.Штернберг, Е.К.Мочанова, 1972; В.В.Ковалев, 1995; H.Feldmann, 1967; D.Krevelen 1966,1971;) главную роль в качестве пускового механизма развития шизоаффективного психоза отводят самому пу­бертатному кризовому фактору, который обусловлен как мощными ней­роэндокринными пертурбациями происходящими в организме юношей, так и рядом специфических возрастных стрессовых моментов, связанных с существенными изменениями жизненного стереотипа, с новой социальной ролью, с формированием иных социаль­ных отношений.

В ряде имеющихся публикаций, кроме того, исследователями рассматривались особенности инициального этапа, предшествующего манифестному шизоаффективному приступу в юности.  По данным А.С.Тиганова (1969), как пра­вило, это были циклотимоподобные аффективные расстройства, имеющие атипичную картину. Гипома-ниакальные состояния в большинстве случаев выражались в растор-моженности влечений, грубости, с оппозицией к близким и склонности к рассуждатель­ству с появлением интереса к отвлеченным проблемам, при снижении реальной продукивности. В депрессивных состояниях на первый план выступали не столько пониженное настроение, сколько вялость, апатия, раздражитель­ность, конфликтность, преходящие идеи отношения.

М.Ш.Вроно (1971), также описывая продромальные соотояния при  периодической шизофренией у подростков, к  специфическим особенностям их клинической картины, относил частые чередования пониженного и повышенного настроения, или преоблада­ние депрессив-ного аффекта с кратковременными состояниями тревоги и идеями отношения, в других случаях - снижением активности, ухудшением успеваемости, "труд­ным поведением",  кратковременными эпи­зодами с бредовой оценкой окружающего, абортивными кататоническими симптомами.

Н.В.Симашкова (1984) выявила в инициальном периоде у большинства больных подростковой реккурентной шизофрении за 3-36 месяцев до манифестного приступа, близкие к циркуляр­ным стертые монополярные, преимущественно субдепрессивные эпизо­ды. Непосредственно перед манифестацией психоза аффективные расстрой-ства принимали биполярный и нередко континуальный харак­тер. Однако в 12% случаев еще  в преморбидном периоде отмечались внешне спровоцированные «форпост симптомы» в виде эпизодов невротических расстройств (тики,  утренние рвоты),  тревоги,  страха, галлюцинаций воображения, устрашающих сновидений. Эти расстройства отличались кратковременностью, обратимостью, после них не возникало изменений личности.

Среди аффективных фаз встречающихся на инициальном этапе при подростково-юношеском шизоаффектив­ном психозе, А.Е.Личко (1980,1985,1989) особо выделял так назы­ваемые делинквентные эквиваленты депрессивных состояний, свойс­твенные именно пубертат-ному возрасту, которые проявляются вне­запно начавшимися и не характерными для больного ранее поведенчес­кими нарушениями. В этих состояниях больные становились угрюмыми, озлобленными, совершали различные правонарушечия, злоупотребляли алкоголем, пытались  вызвать у окружающих аг­рессию к себе, но при этом  жалоб на угнетенное настроение не высказывали. По данным автора, для делинк-вентного эквивалента гипоманиакальных состояний, напротив, свой-ственно поведение больных, напоминающее проявления психопатии гипертимно-неустойчивого типа, не типичное  для данного больного и  возникающее неожиданно для окружающих и самого пациента.

  О.Д.Сосюкало, А.А.Кашникова и И.Н.Татарова (1983) предложили использовать в этих случаях термин психопатоподобные эквиваленты депрессив­ных состояний,  имея в виду, что здесь девиантное поведение является фасадным, маскируюшим  проте­кающее атипично депрессивное расстройство. К признакам  этих психопато-подобных эквива­лентов депрессии авторы относят: 1) наличие хотя и стертого депрессивного аффекта; 2) полная или частичная редукция психопатоподобных расстройств после терапии антидепрессантами;      3) очерченность во времени и приступообразность симптоматики;           4) наличие суточных колебаний настроения, сезонность возникновения данных нарушений; 5) соче­тание данных расстройств с агрипнией и соматическими нарушения­ми.

О.Н.Кузьмичева, и А.Г.Головина (1998) описывают  на инициальном этапе шизоаффективного психоза, манифестирующего в подростково-юношеском возрасте,  в половине наблюдений отдельные, как правило, внешне спровоцированные, транзиторные психопат-ологические расстройства обсессивно-фобического и аффективного круга, которые выступали в рамках невротических реакций и форпост-симптомов, мало сказывались на адаптации, не требовали обращения к психатру и проходили бесследно,

Нашли место в литературе и вопросы о полярности аффекта, его динамике и особенностях при юношеском шизоаффективном психозе. Так, А.С.Тиганов (1963) и В.М.Шаманина (1966) отмечали, что в этих случаях могут иметь место  монополярные, и биполярные проявления аффективных расстройств как в приступах, так и на этапе ремиссий. Кроме того, здесь доминирует тенденция   к пос­тепенному упрощению клинической картины  повторных приступов с переходом от аффективно-онейроидных, и острых парафренных сос­тояний к чисто аффективным. Подобная закономерность была также установлена В.С.Гутиным (1992) для аффективно-параноидных прис­тупов при шизоаффективном психозе у подростков мужского пола. М.Ш.Вроно (1971) писал, что при дальнейшем течении перио­дической шизофрении, начавшейся в подростково-юношеском возрасте, первые  более или менее однотипные шизоаффективные приступы сменяются все более отчетливыми и удлиняющимися ремиссиями с неглубокими измене­ниями личности, без выраженных остаточных явлений. Н.М. Иовчук (1975), напротив, показала, что по мере течения эндогенных психозов промежуточных между МДП и шизофренией,  манифестирующих в подростково-юношеском возрасте, структура депрессивных расстройств в приступах усложняется, и, если в первых приступах депрессии близки к циркулярным, то в последующих они становятся атипичными, в них преобладает аффект страха, скованность, бредо­вые, галлюцинаторные и кататонические расстройства, нарастает полиморфизм психопато-логической картины.

А.Е.Личко и С.Д.Озерецковский (1980) описали три варианта течения шизоаффективных психозов у подростков: 1) клиническая картина заболевания и течение начальных, чаще депрессивных прис­тупов трудно отличимы от таковых при маниакально-депрессивном психозе; 2) клиническая картина приступов с самого начала харак­теризуется маниакально-параноидным синдромом; 3) вариант бипо­лярного циркулярного течения с бредовой симптоматикой. Позднее, А.Е.Личко (1989) выделил два типа течения шизоаффективных психозов у подростков: так называемые "взрослый" и "пубертатный". Для "взрослого" типа  характерно окончание первых 2-3 фаз полным выздоровлением, с появлением критического отношения к пере­несенному заболеванию. Однако, в последующем здесь повторные фазы-приступы уже не при­водят к формированию полных ремиссий, и выявляются признаки апато-абулического дефекта. При «пубертатном» типе больные переносят несколько фаз-приступов шизоаффектив­ной структуры, не выходящих по времени их возникновения эа пределы пубертатного периода, и не всегда с полными ремиссиями между ними. По окончании полового созревания приступы не повторяются, формиру­ется устойчивая полноценная ремиссия. Отсутствие приступов в те­чении длительного периода времени (до 15 лет) свидетельствует о практическом выздоровлении пациентов. По материалам автора, этот тип течения встречается в 14% случаев при данной форме.

Особое место в имеющихся исследованиях занимает проблема определения прогностически  значимых критериев при  шизоаффек-тивном психозе. Касаясь значения возраста манифестации заболевания, исследователи высказывают противоречивые суждения. Так,  М.Ш.Вро-но (1971), J.Masterston  (1956),  J.Birley, T.Brown (1970),  H.Sulestrowska (1972), K.Schenck (1979), Ch.Eggers (1989)  указывают на более благопри­ятный прогноз при манифестации заболевания в пубертатном возрас­те в сравнении со зрелым возрастом. В то же время А.С.Тиганов  (1963), В.М.Шаманина (1966),  Т.А.Дружинина (1969),  А.С.Курашов (1973), В.А.Концевой (1975), А.А.Северный   (1980), Х.А.Алимов, И.Х.Монасыпова (1984), С.Bradley  (1941),    M.Burger-Prinz   (1969), A.Marneros,  A.Deister  and  all  (1989) J.M.Vega, L.L.Ayuso-Gutierrez (1990), М.Schmidt, Е.Schultz (1994) В.Lay, В.Blanzandall. (1997),  считают, что при манифестации заболевания в данном возрастном периоде прогноз менее благоприятный. Они указывают, что больные с началом шизоаффективного психоза в зрелом возрасте, имеют значительно меньше проблем с образованием, занятостью, имеют лучшую социаль­ную адаптацию, у них более редкие приступы и меньше длительность ста­ционирования. H.Stutte (1967), Е.Hartman (1968), T.Aarkrog (1979), E.M. Steinmeyer, A.Rohde and all. (1989) вообще отрицают влияние возрастного фактора на прогноз  заболевания.

Т.В.Владимирова (1987), Е.Ш.Гибайдулин (1993) при аффективном  и шизоаффективном психозах юношеского возраста боль­шее значение придавали особенностям аффекта - прогноз более благоприятен в тех случаях, когда аффект более гармоничен, и приближается к классическим вариантам депрессии или мании.

Г.Е.Сухарева (1974) к признакам, определяющим благоприят­ный исход при периодической шизофрении в подростково-юношеском возрасте, относила  малое число приступов,  течение по типу "клише" с длительными  ремиссиями между ними. А.Е.Личко (1989) отмечал, что чем более  кли­ническая картина шизоаффективного приступа схожа с  фазой при маниакально-депрессивном психозе, тем прогноз более благоприятен. Напротив, такие психопатологичвские феномены, как бред воздейс­твия, слуховые галлюцинации, психические автоматизмы свидетель­ствуют о худшем прогнозе заболевания.  В то же время, по утверждению Ch.Eggers (1989), в пубертатном возрасте симптомы I и II ранга по K.Sсhnеider (1967) не оказывают определяющего влияния на течение и прогноз заболевания. Это соответствует  данным J.Lange (1928,1942), H.Popе, D.Lipinski (1978), R.Abrams, M.Taylor (1981).

Обсуждая прогностическое значение психопатоло­гической структуры манифестного приступа в юношеском возрасте, большинство авторов (А.С.Тиганов 1963, В.А.Мамцева 1964; J.Masterston 1968, Ch.Eggers 1973, H.Fried­rich, W.Lexnering 1980), связывали благоприятный исход заболевания с наличием  симп­томов свидетель-ствующих об остроте состояния, таких  как аффект страха, дезориентировка, психическая спутан­ность, онейроидное помрачение сознания, симптомы дереализации и деперсонали­зации, соматовегета-тивные явления. По мнению В.А.Михайловой (1978)  более благоприят-ный исход в этих случаях коррелирует с выраженностью аффективных расстройств, и поэтому лучше при аффективно-бредовых и аффективно-онейроидных приступах при периодической шизофрении в юношеском воз­расте, и напротив, неблагоприятный исход имеет место при полиморфных и люцид­но-кататонических приступах. В.М.Башина (1964) подчеркивала, что чем более раз­вернуты в пубертатном возрасте в острых приступах ка­татонические, параноидные симптомы, тем значительнее выражена прогредиен­тность заболевания и хуже качество ремисии. В.С.Гутин (1992), при изучении шизоаффективного психоза у подростков мужского пола, обратил внимание, что прогностически наиболее благоприятна манифестация заболевания с аффективно-параноидного приступа, и напротив, наименее благоприятна - с приступа гневли­во-бредовой мании, а также  тревожно-депрессивного приступа с ипохондрическим бредом.

Еще одним важным аспектом исследования юношеского ШАП являются особенности  формирования при нем ремиссий. Почти всеми авторами здесь отмечен т.н. феномен «дозревания ремисий», «стабили-зации ремиссии», наиболее подробно описанный  у больных эндоген-ными психозами зрелого возраста Д.Е.Мелеховым (1963). Так, В.А.Михайлова (1978), Н.В.Симашкова (1984), Е.Ш.Гибайдулин (1993), обращали внимание на  то, что у большинства этих больных после острых психотических приступов в пубертатном возрасте шло "дозревание ремиссии",  усиливалась общая тенденция к постепенному затуханию и урежению аффективных фаз, при этом  становились все более отчетливыми признаки личностной компенса­ции, смягчения кажущихся глубокими изменений личности. L.Kayton (1973) писал, что у больных, перенесших острый приступ психоза в под­ростково-юношеском возрасте, на первых этапах в ремиссии имеет место выраженная «постпсихотическая регрессия», которая проявляется в их пассив­ности, притуплении аффекта, стремлении к одиночеству, и даже прибав­ке в весе. Продолжительность этого состояния, по данным автора, может быть до 72 недель. По его мнению, это не депрессия в буквальном понимании, а особый вариант аффективного расстройс­тва,  это как бы «терапевтическое поведение», которое является защитной реакцией неокрепшего после болезни организма на воздействие окружающей среды. Данное заторможенное нейрофизиологическое состояние, L.Kaytonрассматривал как признак благоприятного исхода. Через некоторое время наступает улучшение концентра­ции внимания, пропадает необходимость в дневном сне, возникает потребность общения, стабилизируется вес. К концу этой «постпсихотической» фазы про­исходит возврат к нормальной жизнедеятельности ("окончание рег­рессии"). Ch.Eggers (1973) также отмечал, что данные постпсихо-тические состо­яния у юношей нельзя относить к дефектным, они являются лишь временной защитой, ("состояние истощения и переутомления после психоза"). При этом "обрат­ная" редукция состояния, по его мнению, возможна в течении 5 лет после выхода из психоза.

Н.А.Мазаева (1969), занимавшаяся изучением изменений личности при периодической шизофрении, выделила группу больных с острыми шизоаффективными приступами, у которых, по данным длительного катамнеза, отсутствовали какие-либо заметные негативные расстройства, т.е. имело место практическое выздоровление.  Важно подчеркныть, что у 82.6%  данных больных  возраст к моменту манифес-тации психоза относился  к 16-25 годам.

Ch.Eggers(1989) на основе катамнестического исследования  описал у больных с ШАП, манифестирующим в подростковом возрасте, три  типа ремиссий. Первый из них соответствовал  практическому выздоровлению, второй характеризовался  незначительными характе-рологическими изменениями в виде астенизации, повышенной ранимо-сти, незначительного сужения круга общения и интересов, с доста-точной социальной адаптацией и третий - со значительно более выраженными психопатоподобными изменениями личности. А.Е.Личко (1985,1989) указывал, что  тимопатический тип ремис­сии,  наиболее характерен для шизоаффективного психоза подростково-юношеского возраста, но при этом автор  подчеркивал, что данный тип ремиссии встречается у подрост­ков реже, чем интермиссии с полной социальной реадаптацией.

О.Н.Кузьмичева и А.Г.Головина (1998) также отмечали, что у больных, перенесших шизоаффективные приступы в подростково-юношеском возрасте, имеет место большая  частота ремиссий высокого качества, с хорошей учебной и социально-трудовой адаптацией.

Таким образом, приведенные данные как отечественных, так и зарубежных исследователей в достаточной степени показывают всю сложность пробле­мы шизоаффективного психоза, неразрешенность на сегодняшний день целого ряда нозографических, патогенетичес­ких и конкретных клиническо-психопатологических аспектов этой проблемы. Помимо этого, они указывают на  клинико-психопатологические особенности проявлений и течения  юношеского шизоаффективного психоза. Однако необходимо обратить внима­ние на практическое отсутствие полноценного клинико-катамнестического исследования юношес­кого шизоаффективного психоза, которое было бы проведено в соот­ветствии с современными диагностическими критериями. Рассмотрен­ные выше научные исследования проводились преиму-щественно или в рамках иных диагностических концепций (приступообразной шизофрении, атипичного МДП и т.д.), или при изучении отдельных синдро­мов (аффективных, парафренных, онейроидных и т.д.) на небольших выборках больных. Исследователями, занимавшимися данной пробле­мой, были в основном детские психиатры, которые изучали, преимущественно, подростковый возраст (до 17 лет) и с использованием, как правило, лишь клинического метода, и в силу раздельной организации учреждений детской и взрослой психиатрии не охватывали весь контингент больных юно­шеским шизоаффективным психозом.

Представленный обзор современного состояния вопроса убедительно указывает на необходимость проведения специального клинического и клинико-катам­нестического исследования шизоаффек-тивного психоза, манифестиру­ющего в юношеском возрасте, на основании современных диагности­ческих критериев, в строгих методологических рамках, что позво­лило бы уточнить возрастные особенности его клинических характеристик, определить его место в ряду сходных по проявлениям эндогенных психо­зов юношеского возраста, выявить прогностическую ценность отдельных психопатологи­ческих симптомов, и  уточнить критерии его ранней диагностики на этапе манифестного прис­тупа. Такого рода исследование поможет приблизиться к решению как теоретических аспектов нозографии шизоаффективного психоза, так и к выработке правильных те­рапевтических и реабилитационных подходов к больным, перенесшим манифестный шизоаффективный психоз в одном из ответственных критических воз­растных периодов.


ГЛАВА II.

МЕТОДЫ  ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

МАТЕРИАЛА

 

В соответствии с задачами работы нами были использованы клинический, клинико-катамнестический и клинико-патопсихологи­ческий методы исследования. Кроме этого, при обсуждении вопроса о нозологическом положении юношеского шизоаффективного психоза в ряду эндогенных психозов юношеского возраста, использовались данные полученные при молекулярно-генетическом и иммуно-биологическом методах исследования.

Критерии включения  больных  в  материал   исследования  были следующие:

1. Начало заболевания в подростковом и юношеском возрасте, т.е. между 11 и 20 годами, и манифестация заболевания шизоаффек­тивным приступом в собственно юношеском возрасте, т.е. между 16 и 25 годами. Определение данного юношеского возрастного периода в столь ши­роких возрастных границах основывается на имеющейся в литературе точке зрения по этому вопросу (Г.Е.Сухарева 1955; П.Б.Ганушкин 1964; М.Я.Цуцульковская 1967; Л.С.Выготский 1972; А.Е.Личко 1985; A.Homburger 1926; M.Tramar 1949; J.Masterston 1968;). Верхняя воз­растная граница - 25 лет объясняется тем, что как показало изучение, у части больных заболевание, начи­наясь в подростковом возрасте или раннем юношеском, манифестировало лишь в позднем юно­шеском периоде. При этом отчетливый инфантилизм и ювенилизм внешнего облика и психического склада многих больных, и особенности наб­людающихся у них болезненных расстройств не позволяли отнести наблюдаемые состояния к патологии зрелого возраста.

2. В исследование включались больные, у которых эндогенное заболевание манифестировало шизоаффективным психозом в соот­ветствии с исследовательскими диагностическими критериями МКБ-10 (F25), т.е. манифестный приступ характеризовался относительным «равновесием» количества, тяжести и продолжительности шизофрени-ческих и аффективных симптомов, которые должны выявляться в течении одного и того же эпизода и хотя бы на какое-то время одновременно.

Аффективные расстройства  должны быть умеренной или тяжелой степени выраженности в соответствии с критериями одного из подтипов (F30._, F31._,F32._).

 В течении минимум двухнедельного периода отчетливо присутствуют симптомы хотя бы одной из следующих симптоматических групп (которые почти совпадают с группами симптомов при шизофрении (F20.0-F20.3).

1)  эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радио­вещание - открытость;

2)  бред воздействия, влияния или пассив­ности, отчетливо относящийся к движениям тела или к мыслям, действиям или ощущениям, бредовое восприятие;

3)  галлюцинатор­ные голоса, представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой; другие типы галлюцина­торных голосов, исходящих из какой-либо части тела;

4)  стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной со­циальной структуры и совершенно невозможны по содержанию, такие как индентификация себя с религиозными или политическими фигу­рами, заявление о сверхчеловеческих способностях - например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами;

5)  явно неадекватная или разорванная речь или частое использование  неологизмов;

6)  частое возникновение кататонических форм поведения, таких как  застывание, восковая гибкость, и негативизм.

 Однако необходимо отметить,  что операциональные диагности-ческие критерии МКБ-10, также как и критерии DSM, учитывают, главным образом, статус боль­ного, и не позволяют выявить ни качественное своеобразие клини­ческой картины, ни стереотип развития приступа, ни долгосрочный проноз заболевания, на что неоднок­ратно указывали многие исследователи (Ш.А.Гамкрелидзе,1980; С.Н.Мосо-лов,1992; A.Frances,M.B.First,H.A.Pincus, 1995). Именно  это позволило ряду исследователей (M.Maj, 1998; L.L.Judd, M.H.Rapaport, 1998) признать диагностическую категорию «шизоаффективное расстройство» наименее удовлетворительной частью в МКБ-10 и DSM-IV.В связи с этим, в соответствии с традициями отечественной психиатрии (Л.М.Лесохина, 1957; В.М.Шаманина, 1966; Т.Ф.Пападопулос, 1975; А.Е.Личко, 1985; В.В.Гутин, 1992; В.И.Дикая, А.Н.Коренев,1996; Г.П.Пантелеева, 1998), при от­боре больных мы учитывали как определенный стереотип развития приступа "аффект - острый чувст-венный бред - аффект", так и пе­риодичность течения с формированием благоприятных ремиссий и на­личием циклотимоподобных аффективных расстройств на инициальном этапе.  Критериями исключения, кроме тех которые упоминаются в МКБ-10 (состояние не может быть приписано органическому психическому расстройству или инток-сикации, зависимости или состоянию отмены, связанным с употреблением психоактивных веществ), являлось также наличие симптомов «вялого течения» на инициальном этапе, что также использовалось в качестве критерия иссключения рядом исследователей (А.Marneros, А.Deister, А.Rohde, Н.Steinmeyer, Н.Junemann,1989).

3) При формировании катамнестической когорты мы отбирали среди ранее лечившихся в отделении юношеских эндогенных заболеваний клиники  эндогенных психозов и аффективных состояний НЦПЗ РАМН больных ЮШАП с длительность катамнеза 10-20 лет.

Материал исследования составили данные клини­ческого и патопсихологического обследования 141 больного, у которого в юношеском возрасте имел место манифестный приступ имеющий клиническую картину острого шизоаффективного психоза, удовлетворяющего вышеупомянытым диагностическим критериям отбора, из них 70 больных обследовались в период их поступления в клиническое отделение по изучению эндогенных психо­зов и аффективных состояний  НЦПЗ РАМН в 1994-1997 гг. Па­раллельно изучению этой клинической группы, с целью исследования вопросов течения, исхода, прогноза и верификации нозологической диагностики, проводилось клинико-катамнестическое обследование другой группы больных, насчитывавшей 71 больного, наблюдавшихся в 1977-1987 гг. с манифестным шизоаффективным приступом в юношеском возрасте в той же клинике. Катамнестическая когорта больных соответствует клинической ко­горте как по численности, так и по выделенным в процессе прово­димого исследования типологическим разновидностям манифестного приступа, в связи с этим, выводы полученные нами при исследовании катамнестической когорты, мы сочли правомерным экстраполировать на всю когорту больных юно­шеским шизоаффективным психозом. Настоящая работа проводилась в 1994-1997 гг. Все 141 больной (табл. № 1) были осмотрены лично. На всех были получены объективные данные (выписки из историй болезни и/или амбулаторных карт психоневрологических диспанцеров, сведения от родственников и др.).

Помимо подробных клинических историй болезни на всех больных были заполнены стандартизованные карты формализованной оценки основных клинических и клинико-патогенетических параметров заболевания для проведения статистического анализа, который был  выполнен в лаборатории математических методов обработки данных НЦПЗ РАМН (заведующий – доктор физико-математических наук С.А.Судаков), программистом А.М.Амосовой. Проверка статистических гипотез проводился по критерию c2 Пирсона. Различия считалось значимым, если Р<0.05 (уровень значимости 95%).

Из 141 больного было  106 мужчин (75.2%)  и 35 женщин­ (24.8%). Преобладание среди исследуемых больных мужчин связано с тем, что работа выполнялась преимущественно на клиническом материале мужского отделения.

Распределение больных по возрасту к началу заболевания и  к моменту манифестного приступа представлено в таблицах № 2-3, из которых следует, что начальные признаки заболевания выявились преи­мущественно в подростковом и раннем юношеском возрасте (11-16 лет – 63.1%), в среднем в 14,8 лет. У большинства больных возраст мани­фестации заболевания пришелся на период 17-23 года (51.1%) и 18-19 лет (24.8%).

Данные о социально-трудовом статусе больных на момент манифестного  приступа  приведены в таблице № 7,  из которой видно, что наиболее значительную часть составили студенты ВУЗов  (30.5%) и немного меньшую часть составили уча­щиеся средних учебных заведений (21.3%). Таким образом, "учащая­ся молодежь" составила более половины обследуемых пациентов. Реже встречались пациенты занимающиеся физическим трудом (рабочие) (9,2%), специалисты со средним образование (10.6%). Довольно редко встречались лица имеющие законченное высшее образование и работающие по специальности (6.4%), также редко среди наших па­циентов встечались военнослужащие (4.3%), и лица занимающиеся коммерческой деятельностью (4.9%). Сравнительно небольшую часть (12.8%), составляли лица временно не работающие, что обусловлено было трудностями трудоустройства после завершения образования.

Таблица № 8 содержит данные об уровне образования на мо­мент манифестации психоза, из которой видно, что в обследуе­мой когорте преобладают больные со средним и неполным высшим об­разованием, которые вмести составляют больше половны наших паци­ентов (61.1%). Достаточно высокий удельный вес составляют лица имеющие неполное среднее образование (18.4%), и присутствует незна­чительная часть больных имеющих среднее специальное (11.3%) и высшее образование (9.2%).

Данные о распределении больных по возрасту на момент катамнеза и длительности катамнеза  в клинико-катамнес-тической когорте  больных (71 чел.) представлены в табл. №4 и №5.Средний возраст больных на момент катамнеза был 35,7 лет.  Как видно из таблицы № 5  длительность катамнеза от 11 до 15 лет включительно была у 54.4% больных, а у 45.4% больных длительность катамнеза была 16-20 лет. Распределение боль­ных по длительности болезни от начала заболевания на момент катамнеза представлено в таблице № 6. Как видно из таблицы,  в катамнестической когорте преобладают больные с дли­тельностью болезни 16-21 год (66.2%).


ГЛАВА III

ОБЩАЯ   ХАРАКТЕРИСТИКА  И

КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ МАНИФЕСТНЫХ   ПРИСТУПОВ   ПРИ   ЮНОШЕСКОМ ШИЗОАФФЕКТИВНОМ   ПСИХОЗЕ

 

Проблема клинико-психопатологической дифференциации эндогенных психозов  традиционно привлекает внимание психиатров, так как, по мнению многих исследователей, только ее  решение может обеспечить наиболее адекватную предикцию исхода заболевания. G.E.Vaillant (1962) подчеркивал, что уже при первом контакте с больным необходимо оценить его состояние в прогностическом аспекте, а не ждать пока длитель­ное течение заболевания убедит в правильности или неправильнос­ти диагноза. Особо актуальным и сложным это является при юношеском шизоаффективном психозе, так как здесь, с одной стороны, сохраняются проблемы свойственные в целом для ШАП – трудности  его отграничения от шизофрении и аффективного психоза, и, с другой стороны, добавляются проблемы, связанные с влиянием пубертатного фактора. Несмотря на значительный интерес к этой проблеме в целом, в доступной нам литературе не встретились исследования, в которых бы проводился подробный анализ феноменологических и клинико-психопатологических аспектов данных манифестных приступов. Во многом, очевидно, это может быть обусловлено широким внедрением, особенно в зарубежную психиатрию, так называемых квантитативных методов исследования,  использующих при анализе клинико-психопатологической структуры психотических приступов лишь формальные критерии.

 

 

 

 

3.1. Общая характеристика клиники ЮШАП

Остановимся вначале на общих характеристиках условий возникновения, клинической картины и этапов манифестного приступа при юношеском шизоаффективном психозе.

Как показало изучение, при ЮШАП отмечается преобладание аутохтонных механизмов воз­никновения манифестного приступа над психогенными и соматогенными, что ряд исследова­телей связывают с тем, что здесь роль провоцирующего фактора играет пубертатный возраст с его мощными соматоэндокринными сдвигами (van D.Krevelin, 1971; А.Е.Личко, 1985). Как видно из таблицы № 9, аутохтонный механизм отмечался в 74.8% наблюдений, разной степени выраженности психогеннии - в 13.3% наб­людений, соматогении - в 7.7% наблюдений, алкогольные эпизоды и употребление наркотиков - в 2.8% наблюдений.

В качестве психогенных провоцирующих факторов выступали такие специфичные для юношеского возраста психогении как неу­дачная сдача вступительных экзаменов, разрывы с возлюбленной (возлюбленным), проблемы в интимных отношениях, призыв в армию, провал на вступительных экзаменах в институт или проживание в общежитии в отрыве от родительского дома, что создает ломку сложившегося стереотипа пове­дения. Кроме этого отмечались такие психотравмирующие ситуации как развод родителей ("ситуация разбитого дома"), смерть близ­ких. При оценке тяжести стрессов по шкале тяжести психосоциаль­ных стрессов (ось IV в DSM-IV) для подростков (см. приложение 2.1), большинство психотравмирую­щий ситуаций можно оценить как умеренный стресс (код 3), и толь­ко в трети случаев психотравмирующая ситуация могла оцениваться или как тяжелый стресс или как чрезмерно тяжелый стресс (код 4 и 5). Катастрофические стрессы (код 6 - смерть обоих родителей, угрожающее жизни заболевание) не отмечались.

В качестве соматогенного фактора выступали сопровождающиеся гипертермией острые респираторные вирусные инфекции, "цепочка" банальных инфекций, незначительные оперативные вмешательства в виде аппендектомии, тонзилоктомии, чрезмерная инсоляция полученная летом на юге, че­репно-мозговая травма и т.д.

Клинико-психопатологический анализ манифестного шизоаф-фективного приступапри юношеском шизоаффективном психозе выявил в целом неоднородность его проявлений, что потребовало  исследования этих состояний с учетом динамики развития психоза. Как показало изучение больных, каждый манифестный шизоаффективный приступ в своем формировании включал разные по длительности и по степени завершенности симптоматики следующие этапы: аффективных расстройств, аффективного бреда (конгруэнтных аффекту бредовых расстройств),  собственно бредовых расстройств, а также завершающий приступ  этап аффективных расстройств.

Среди аффективных расстройств, предшествующих развитию бредовых расстройств, отмечалось преоб­ладание маниакального полюса  над деп­рессивным (60.9% против 39.9% соответственно) (табл.№10). При этом, маниакальный аффект отличался значительной атипией и дисгормоничностью проявлений. Типичный аффект веселья и радости присутствовал только при начале формирования данного этапа, и был, как правило нестабильным, меняясь по своей интенсивности на протяжении относительно небольших промежутков времени и перемежаясь вспышками раздражительности и эпизодами тревоги. Двигательное возбуждение имело выраженый оттенок взбу­дораженности, взвинченности, нескоординированности, с углова­тостью моторики и нередко с обилием распространненных в молодежной среде стереотипов мимики и жестикуляции. Подобный харак­тер двигательного возбуждения в сочетании с повышенной раздра­жительностью и агрессивностью, нередко способствовал провоцирую­щему стилю поведения с обилием немотивированных конфликтов с окружающими, совершением антисоциальных поступков. Идеаторное возбуждение отличалось, как правило, малой продуктивностью, про­являясь в чрезмерной разговорчивости и назойливости, с насыщен­ностью речи примитивными каламбурамм.  Идеи переоценки собственной личности имели обычно на­ивно-инфантильный, гиперболизированный характер.

Депрессивные состояния на данном этапе также отличались определенной атипичностью. Здесь преобладали адинамические и дисфорические их варианты. Больные жаловались на падение "жизненного тонуса", отсутствие "энергии", трудности при усвоении учебного материала, ощущение дискомфор­та, сходного с диффузным витальным состоянием напряжения, ха­рактерным для скрытых эндогенных депрессий у лиц зрелого возраста (А.К.Ануфриев, 1978). Отмечалась многогранность и нестабильность аффек­тивного компонента. У одного и того же больного в зависимости от ситуации, времени суток, преобладали то апатия и безучастие, то угрюмое недовольство и раздражительность. Идеи самообвинения и осуждения оказывались тесно связанными с интимными проблемами (занятия онанизмом и сексуальные неудачи).

Бредовая фабула, появляющаяся на этапе аффективного бредаи сохраняющаяся нередко на дальнейшем этапе, как правило, была неразрывно связана с предшествующими сверхценными увлечениями больных и идеалами, свойственными молодежной среде, а также с полюсом аффекта. Больные персонифицировали себя или заявляли об особой близости и связи с популярными киногеро­ями, актерами, с ведущими политиками, заявляли о своем религиозном мессианстве или напротив, относили себя к «отрицательным» фигурам. Эти идеи носили неустойчивый, несистематизированный, и, нередко противоречивый характер.

Психопатологи­ческие образования, появляющиеся на этапе  собственно бредовых расстройств, отличались синдромальной незавершенностью. Бредовые расстройства характеризовались необычайным полиморфизмом фабулы, с одновременным сосуществованием нескольких тем бреда (угрожают, обвиняют и преследуют, восхищаются и  готовят для «великого будующего» и т.д.),  что создавало впечатление «беспорядочности», «калейдоскопичности» бредовых переживаний. В бредовую фабулу  оказывались вовлеченным  большое число объектов, что свидетельствовало о широком охвате  внешних событий и явлений, о распространении бредовой оценки на окружающих лиц. Внезапность возникновения фабулы свидетельство-вало о мгновенной бредовой оценке окружающего, указывало на отсутствие  скрытого периода «переработки» воспринятого явления. При этом  на протяжении короткого промежутка времени  происходило изменение бредовой фабулы. Отмечалось обилие бредоподобного фантазирования и галлюцинаций воображения, высокая частота ка­татонических включений в виде эпизодов кататонического возбуждения или субступора. В нередко возникающих онейрических про­явлениях господствовала  тематика, которая служит предметом увлечений у молодежи и черпается из фантастически-детективной литературы - космические полеты и встречи с инопланетянами, "шпионские центры" и "школы разведчиков", выслеживание и вылав­ливание преступников и т.п. В отдельных случаях онейроидные пе­реживания принимали эротическую окраску. Необходимо также отме­тить, что циркулярный аффект, имея разную степень выраженности, у большинства больных присутствовал на всем протяжении мани­фестного психоза и не вытеснялся полностью бредовым аффектом. Инверсия полюса аффекта на этапах бредовых расстройств не отмечалась. Проявления циркулярного аффекта сосуществовали с аффектами страха и недоумения. Аффективные бредовые расстройства, как правило, сохранялись на этапе собственно бредовых расстройств и трудно было выделить этап изолированного существования бредовых расстройств.

В противоположность начальному аффективному, преимущест-венно маниакальному этапу, с кото­рого начинался шизоаффективный приступ при ЮШАП, за­вершающий аффективный этап опре­делялся исключительно депрессивным полюсом. Эти состояния часто мучительно переживались самими больными, которые отмечали свою измененность, указывали на наступившую тугоподвижность мышле­ния, ощущение пустоты в голове. "Указатель вины" при депрессив­ных идеях  часто оказывался направленным во вне, чаще всего на родителей (R.Kuhn,1963), которых больные обвиня­ли в неправильном воспитании, явившемся причиной их тяжелого состояния, в передаче больным отрицательных наследственных за­датков. Кроме этого, часть больных остро переживала сам факт на­личия у них психического заболевания и госпитализацию в психиатри­ческий стационар. В связи с этим необходимо отметить крайне вы­сокую частоту суцидальных тенденций, возникающих у больных ЮШАП на завершающем этапе психоза, которая была обусловлена легкостью возникновения состояния отчаяния и суцидальных мыслей, что вообще характерно для юношей ввиду отсутствия у них зрелости социально-ценностных категорий. Активные суицидальные мысли отмечались у 54% больных, суицидальные попытки у 23% больных. При этом демонстративное суицидальное по­ведение на данном этапе практически не встречалось, у больных сразу же возникали серьезные суицидальные намерения. Больные, как правило, не испытывали чувства раскаяния в содеянном после суици­дальной попытки, но всегда сохранялось инфантильно-бездумное отношение к содеянному.

Однако, несмотря на наличие ряда вышеописанных общих харак-теристик  манифестных шизоаффективных приступов при ЮШАП, де-тальный психопатологический  анализ этих состояний у изученных больных выявил определенные различия этих картин, что и обусловило необходимость разработки их типологической дифференциации.

 

3.2.Клинико-типологическая дифференциация ЮШАП

Следует отметить, что у исследователей занимавшихся проблемой шизоаффективного психоза, манифестирующего в подростково-юношеском  возрасте, нет единой точки зрения по вопросу о ведущем клиническом признаке, ко­торый должен быть положен в основу их типологии. Так, Н.В.Симашкова (1984), изучавшая шизофрению с ост­рыми полиморфными приступами, одна из  форм которой, исходя из современных диагностических концепций, может быть рассмотре­на в рамках шизоаффективного психоза, выделяла при ней две разновиднос­ти приступов по синдромальному признаку - аффективно-онейроид­ные и аффективно-бредовые.

А.Е.Личко (1985) дифференцировал шизоаффективные приступы ЮШАП по ведущему полюса аффекта, выделяя маниакальные, депрессивные и смешанные. При доминировании маниакального аффекта автор  отмечал пре­обладание бредоподобных фантазий и галлюцинаций воображения. При наличии депрессивного аффекта, – напротив, преобладание на фоне тревожных, реже астеноапатических и ипохондрических его разновидностей, - бредовых идей ипохондри-ческого и дисморфофобического содержания, а также вербального галлюциноза. Кроме этого, он отмечал возможность развития на высоте аффекта онейроидных состояний. Ch.Eggers (1989) также выделял шизоманиакальные и шизодеп­рессивные разновидности приступов юношеского шизоаффективного психоза, придавая полюсу аффекта определяющее прогностическое значение. В.С.Гутин (1992), изучавший шизоаффективный психоз в под­ростково-юношеском возрасте у лиц мужского пола, выделял следу­ющие синдромальные разновидности манифестных шизоаффективных приступов: па­раноидно-маниакальный, депрессивно-параноидный, тревожно-депрессивный с бредом,  тревожно-ипохондрический, не определяя, однако, их прогностической значимости.

Как показал клинико-психопатологический анализ манифестных шизоаффективных приступов у изученных больных, проведенный в сопоставлении с данными клинико-катамнестического обследования, для прогностически значимой клинической дифференциации юношеского шизоаффективного пси­хоза, определяю­щими являются разновидности собственно бредовых расстройств в картине ма­нифестного приступа, т.е. доминирование наглядно-образного бреда воображения, или бреда восприятия, или  сочетание бреда восприятия с элементами ин­терпретативного бреда.

В отечественной психиатрии последних десятилетий (О.П.Вертог­радова, 1976; Н.Ф.Дементьева, 1974; А.А.Мухин, 1985; С.Ю.Циркин, 1991; М.В.Варавикова, 1995) при острых эндогенных бредо­вых психозах, именно особенностям бредовых расстройств отводит­ся роль "лакмусовой бумажки", свидетельствующей о различном ис­ходе заболевания. В наиболее фундаментальных современных исследованиях шизоаффективного психоза, манифестирующего в зрелом возрасте, также данный признак рассматривается как наиболее информативный относительно прогноза заболевания (А.Н.Коренев, 1995; Г.П.Пантелеева, 1998; В.И.Дикая, А.Н.Коренев,  П.В.Бологов, 1998).

В соответствии с характеристиками  бредовых расстройств, нами было выделено три основных типологических разновидности манифестных шизоаффективных приступов в юношеском возрасте: с преобладанием наглядно-образного бреда воображения (I разновидность), с преобладанием бреда восприятия (II разеновидность), с бредом восприятия, сочетающимся с прояв­лениями острого интерпретативного бреда (III разновидность). Естественно, что выделение типологических разновидностей шизоаффективных приступов в юно­шеском возрасте носит во многом дискретный характер при нали­чии между ними переходных картин.

Необходимо отметить, что, как показало изучение, каж­дой из выделенных типологических разновидностей манифестного шизоаффективного приступа, соответствовал предпочтительный по­люс аффекта на "чисто аффективном этапе" (табл.№ 10). Так, в картине I типа шизоаффективных приступов в 100% случаев имел место маниакальных аффект, II типу манифестных шизоаффективных приступов в 76.8% случаев также были предпочтительны маниакальные расстройства, при III типе шизоаффективных приступов домини-рующими были деп­рессивные расстройства (87.5%). Статистический анализ позволил говорить о различиях выделенных нами типологи-ческих вариантов шизоаффектив­ных приступов по полюсу аффективных проявлений на этапе собс­твенно аффективных расстройств.

Как показало проведенное исследование, каждая выделенная типологическая разновидность манифестных приступов при юношеском шизоаффектив­ном психозе имеет свои клинико-патопсихо-патологические особенности на каждом этапе становления психоза. Остановимся более подробно на этих данных.

 

ПЕРВАЯ РАЗНОВИДНОСТЬ МАНИФЕСТНЫХ ШИЗОАФФЕКТИВНЫХ ПРИСТУПОВ  - характеризовалась доминированием на высоте приступа наглядно-образного бреда воображения, феноменоло­гическая картина которого определялась яркими и образными представлениями фантастического характера. Собственно бредовые нарушения при этом типологическом варианте развивались по типу "патологического осознания собственной значимости" (А.К.Ануфриев, 1992).

Этот тип встречался - в 22.7% (32 б-х). В подавляющем большинстве наблюдений (89 %) развитие данной разновидности приступов происходило аутохтонно, у меньшего числа больных (11%) развитию приступа предшество­вали соматогении.

Формирование манифестного приступа начиналось с этапа аф­фективных расстройств,  преимущественно, маниакального полюса. Они проходили определенную динамику, которая в целом характеризовалась нарастанием атипии  и  дисгормоничности аффективной триады. Развитии мании начиналось с сокращения ночного сна,  ощущения прилива сил, бодрости, состояния особого внутреннего комфорта "как в сказке".  При некоторой суетливости и несобранности,  деятельность больных на начальных этапах  ха­рактеризовалось повышенной продуктивностью. Больные легко усва­ивали учебный материал,  быстро и успешно справлялись с  рабо­той. Однако занятия учебой  и работой довольно быстро начинали вытесняться различными сверхценными увлечениями такими как компьюторные иг­ры, современная музыка, у другой части больных доминировало ув­лечение политикой, философией, религиозными учениями, медита­циями Постепенно аффект  веселья  исчезал,  нарастала  взбудораженность, раздражительность,  появлялась грубость, оппозиция по отношению к родственникам на фоне достаточно выраженного витального ком­понента мании (общего хорошего самочувствия и телесного комфорта). Больные были самодовольны, ощущали свое превосходство над окру­жающими как своими сверстниками, так и представителями старше­го поколения. Нарастала расторможенность влечений как сексуаль­ного характера, так и имеющих антисоциальный характер - упот­ребление алкоголя, наркотиков, воровство и т.д. Одновременно нарастало идеа­торное возбуждение, постепенно речевой напор достигал степени бессвязного речевого возбуждения, одновремено с которым нарас­тало и двигательное возбуждение, практически исчезал ночной сон.

Становление этапа аффективного бреда происходило постепен­но, как бы исподволь, по мере нарастания маниакального возбуж­дения, когда все компоненты аффективной триады достигали край­ней степени остроты (восторженно-экстатическое настроение, иде­аторная спутанность и резкое двигательное возбуждение). Выска­зывания больных становились крайне противоречивы, отличались выраженной лабильностью. Они высказывали мегаломанические фан­тастические идеи, которые легко дополнялись и видоизменялись в процессе беседы и напоминали, по образному выражению французс­ких психиатров, "плавно падающие, вьющиеся один за другим лис­точки" (Е.Dupre, B.Logre, 1925). Больные индентифицировали себя с популярными киногероями, с религиозными деятелями, выдающими­ся учеными, сказочными персонажами, заявляли о своих сверхчело­веческих способностях и открытиях. В ряде случаев отмечался по­ложительный вариант бреда воздействия в виде ощущения больными их магической силы, способности узнавать и управлять мыслями окружающих, вли­ять на их поведение и на ход исторических событий  и т.п.

Этап собственно бредовых расстройств как бы наслаивался здесь на этап аффективных бредовых расстройств. У одних больных возникали отдельные бредовые идеи отношения, преследования, у других от­мечались элементы психического автоматизма, сенестопатии. На высоте приступа охваченность фантастическими бредовыми пережи­ваниями сочеталась с признаками грезоподобного нарушения созна­ния с иллюзорным восприятием и бредовой трактовкой окружающего, онирической визуализацией фантастических переживаний. Бредовые представления возникали в сознании больного, как правило, в ви­де односюжетных и нестойких образных картин.

При обратном развитии психоза, выход из которого носил преимущественно критический характер, этап собственно бредовых растройств почти сразу же сменялся чисто аффективным этапом. Проследить этап изолированного существования  аффективного бреда здесь не удавалось. Аффективный этап непродолжи­тельное время носил гипоманиакальный характер с легкостью суж­дений, отсутствием критики к перенесенному состоянию, с попыт­кой психологизации своих переживаний и неоправданным оптимизмом в отношении возможности повторных рецидивов. В дальнейшем у всех больных развивалось субдепрессивное состояние различной продолжительности. При этом к моменту возникновения субдепрессивных состояний нередко отме­чался период относительно ровного настроения, в связи с чем ряд больных успевали выписаться из стационара. На первый план  в структуре депрессии выступали проявления апатии и идеаторных  расстройств в виде рассеянности, забывчивости, невозможности сосредоточить­ся, трудностей усвоения и запоминания учебного материала. Неред­ко отмечалось наличие расстройств самосознания от элементов деп­рессивной анестезии, сопровождавшейся утрированной рефлексией, до разной степени выраженности явлений аутопсихической деперсо­нализаци, с идеями собственной несостоятельности и никчемности. Депрессивная оцен­ка собственной личности и окружающего, легко перерастала в депрессивное философское мировозрение с пес­симистическими абстрактными  размышлениями о бесмысленности существо­вания как отдельной человеческой жизни, так и всей цивилизации, с идеями самоубийства, что обусловлавливает необходимость преимущественно стационарного ведения больных на данном этапе. Постепенно на фоне проводимой терапии выравнивался фон настроения,  больные становились более активными, с полной критикой относились к перенесенному психозу, увеличивалась их толерантность к эмоциональным и физическим нагрузкам.

Общая продолжительность манифестного приступа здесь варьировала от 2 до 10 месяцев.

 

ВТОРАЯ РАЗНОВИДНОСТЬ МАНИФЕСТНЫХ ШИЗОАФФЕКТИВНЫХ ПРИСТУПОВ - характеризовалась доминированием на высоте приступа острого бреда восприятия. На этапе собственно бредовых расстройств феномено-логическая картина данной раз­новидности приступов определялась острым чувственным бре­дом, отличающимся крайней изменчивостью, пластичностью пережи­ваний, выраженностью аффекта недоумения, бредового восприятия и симптома инсценировки, нередко рудиментарными онейрическими и кататоническими включениями.

Приступы  данного типа встречались наиболее часто - в 43.3%  всех случаев (61 наблюдение). В 59.6% этих наблюдений они возникали аутохтонно, в 20.6 % - после соматогений, в 19.8 % - после психогений.

В большинстве этих наблюдений (78.6%) аффективный этап развития психоза был представлен гипоманией с повышенной идеа­торной и двигательной активностью, нередко с грубостью и рас­торможенностью влечений или сверхценными идеями типа юношеской "метафи­зической интоксикации", в 21.4% - депрессией астено-адинамическо­го типа.

Этап аффективного бреда был достаточно кратковременным и опреде­лялся при маниакальном полюсе аффекта нечетко сформулированными идеями собственного превосходства над окружающими, наличием особых способностей. При депрессивном полюсе аффекта этап  аффективного  бреда  характеризовался бре­довыми идеями дисморфофобического характера или самообвинения в виде идей греховности или собственной несостоятельности и ник­чемности, с наличием дереализационных и деперсонализационных расстройств.

Этап развития собственно бредовых расстройств начинался с появления тревоги, подозрительности, настороженности, с элементами расстерянности (аффекта недоумения), больные высказыва­ли необъяснимую тревогу за свою жизнь и за судьбу своих родс­твенников. Окружающее становилось каким-то странным, загадоч­ным, имеющим иное, недостаточно ясное значение, все происходя­щие события приобретали особый таинственный смысл. Формирова­лась бредовая оценка происходящих событий, все регистрировалось и мгновенно получало бредовую оценку. В "поле зрение" больного попадало большое количество событий, явлений, объектов. Любой жест, произнесенная фраза, замеченный элемент обстановки, появ­ление или уход тех или иных лиц подтверждали имеющуюся бре­довую фабулу или создавали новую, которая характеризовалась внезапностью, мгновенностью возникновения. Появлялись разной степени выраженности ложные узнавания - от ни на чем не основы­вающегося предположения о сходстве пресутствующих с ранее известными лицами, до их полной идентификации с реальным лицом. Окружающее утрачивало черты обыденности, воспринималось как "притворное", "нереальное". Все события больные воспринимали на свой счет, постепенно возникало ощущение разыгравающегося спек­такля. Одновременно или сменяя одна другую, высказываются нес­колько тем бреда, которые нередко соответствуют разным полюсам аффекта: окружающие угрожают и восхищаются, все вокруг предве­щает близкую смерть и, напротив, содержит намек на особую великую миссию больного. Возника­ют различные фабулы бреда инсценировки, который характеризуется крайней изменчивостью, массивностью, склонностью к усложнению. Обстановка воспринимается как тюрьма, как место проверки, про­ведения экспериментов, подготовки к особой миссии и т.д. Угроза жизни практически отсутствует, все сводится к переживанию наб­людения, испытания, исследования. Бредовые переживания часто приобретали фантастический характер с многоплановостью фабулы. Клиническая картина дополнялась проявлениями психического авто­матизма, ощущением воздействия со стороны крупных исследова­тельских и разведовательных центров, представителей иных циви­лизаций, появлением способности мысленного общения через боль­шие расстояния, вербальными и рудиментарными обонятельнымми псевдогаллюцинациями. Все эти проявления были тесно связаны с основ­ной бредовой фабулой и имели фантастический характер. Отмеча­лось появление "антогонистического" бреда, который, как правило, также носил мегаломанический характер, больные ощущали себя в центре борьбы космических сил, "добра и зла". Парафренный бред нередко принимал черты грезоподобного, отличаясь все большей образностью, лабильностью, экстатическим характером аффекта, мистической проникновенностью. В сознании больных создавалась новая фантастическая концепция, появление которой характеризо­валось все большей оторванностью психической деятельности от отношений реального мира. На этом этапе отмечалась высокая встречаемость кататонических включений в виде эпизодов двигательного возбуждения или застывания, при которых происходило нарушение ориентации больных во времени, и, как правило, больные в дальней­шем амнезировали данный этап болезни. В дальнейшем в ряде слу­чаев наблюдалось иллюзорно-фантастическое восприятие окружаю-ще­го, сочетающееся с проявлениями ориентированного онейроида.

Выход из психоза был ближе к критическому. Завершающий этап развития психоза был чисто аффектив­ным, преимущественно, в виде депрессии астено-адинамического характера, сопровождавшейся рефлексией, с суицидальными мысля­ми, которая нередко приобретала затяжной характер. Обратная динамика  депрессивных расстройств была постепенной. Улучшение состояния шло как бы исподволь за счет увеличения продолжительности хорошего самочувстви на фоне отчетливых суточных колебаний настроения. Постепенно уменьшалась идеаторная заторможенность, исчезала апатия, возвращался аппетит и ночной сон.

Общая продолжительность манифестного приступа здесь варьировала от 3 до 15 месяцев.

 

ТРЕТЬЯ РАЗНОВИДНОСТЬ МАНИФЕСТНЫХ ШИЗОАФФЕКТИВНЫХ  ПРИСТУПОВ- характеризовалась доминированием на вы­соте приступа бреда восприятия, сочетающегося с проявлениями острого интерпрета-тивного бреда. На этапе собственно бредо­вых расстройств феноменологическая картина данной разновидности приступов характеризовалась относительной стабильностью пережи­ваний, преобладанием аффекта страха и острых бредовых интерпре­таций, которые обнаруживали идеаторный характер и как бы "про­питывали", "пронизывали" всю клиническую картину приступа.

Манифестные приступы данного типа встречались в 34.0% случаев (48 наблюдений). В 85.4% этих случаев манифестный психоз раз­вивался аутохтонно, в 14.6 % - после незначительной психогении.

Аффективный этап в развитии психоза в большинстве наблюдений (87.5%) был представлен стер­тыми депрессивными расстройствами, в картине которых преоблада­ли вялость, заторможенность, адинамия, нередко с дисфорическим оттенком. Их формирование происходило постепенно, характеризо­валось малой выраженностью собственно тимического компонента, стертыми признаками витальности, но с отчетливым доминированием сомато-вегетативных симптомов, и явными суточными колебаниями. Достигали бредового уровня идеи аффективного содержания - бред греховности и самообвинения. Больные считали себя неудачниками в жизни, обузой для родственников, заявляли о своей неполноценности.

В динамике данной разновидности шизоаффективных приступов, этап аффективного бреда был неразрывно связан с последующим этапом собственно бредовых расстройств. В картине приступа од­новременно с циркулярным аффектом возникал бредовой аффект тре­воги, диффузной подозрительности, страха, с переживанием угрозы жизни или бла­гополучию. Бредовое восприятие здесь носило неразвернутый характер, распространялось на небольшой промежуток времени и только на отдельные проявления окружающей обстановки. Рано обнаруживалась тенденция к формированию относительно устойчивой фабулы бреда, кото­рая проявлялась в виде малосистематизированных разрозненных бредовых идей отношения, преследования, отравления, ипохондри­ческого содержания. Первоначально они возникали по типу предпо­ложений, с характером догадок, сопровождались мимолетным анали­зом и интерпретацией конкретных фактов, сочетаясь с сохраняющи­мися конгруэнтными аффекту бредовыми высказываниями, атипичными проявлениями циркулярного аффекта. Бред преследования оставал­ся несистематизированным, без фиксированной системы доказатель­ств и логических разработок, имел четкую фабульнуя связь с бре­дом воздействия, который был представлен и физической и психи­ческой его разновидностью. Из других проявлений синдрома Кан­динского-Клерамбо наиболее отчетливо отмечались явления психи­ческого автоматизма, при котором ведущим был его ассоциативный компонент. Клиническая картина приступа дополнялась вербальным иллюзорным, истинным и  псевдогаллюцинозом.

Выход из психоза обычно литический. На завершающем этапе развития шизоаффективных расстройств вновь начинал доминировать депрессивный аффект преимущественно астено-адинамического ти­па, для которого была характерным рудиментарность собственно "витальной "тоски. Больные жаловались на падение "жизненного то­нуса" или на ощущение тягостного дискомфорта, сходного с диффуз­ным витальным состоянием напряжения, характерным для маскирован­ных эндогенных депрессий. Преобладали депрессии с вялостью, апатией, сопровождающиеся сни­жением энергии и инициативы. В других случаях доминировал дисфо­рический характер аффекта, с раздражительностью, взрывчатостью и даже агрессией преимущественно к близким, что было сходно с ге­боидными проявлениями.

 Общая продолжительность манифестного приступа здесь варьировала от 6 до 18 месяцев.

 


ГЛАВА IV

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДА ШИЗОАФФЕКТИВНОГО ПСИХОЗА, МАНИФЕСТИРУЮЩЕГО В ЮНОШЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

 

4.1. Общая характеристика инициального этапа

При изучении инициального этапа заболевания  у  всех изученных больных были отмечены доприступные психопатологические нару­шения в пределах подросткового возраста. Они выступали в рамках бесследно-обходящихся "форпостсиндро­мов": афективно-психогенных образований или аутох­тонных фазных состояний, которые не обнаруживали признаков прог­редиентной эндогенной динамики. Об­ращала на себя внимание относительно большая продолжительность этапа чисто аффективных расстройств (в среднем 3.7 года), что отражено в таблице № 11. При этом у меньшей  части больных (25.5% наблюдений), аффективные фазы  носили стертый характер, а у большинства (74.5% наблю­дений) имели место отчетливые аффективные фазы,  представленные различными полюсами аффекта (табл. № 12).

Т.Ф.Пападопулос (1967) считал  доманифестные  аффективные приступы при эндогенном заболевании с периодическим течением "малыми" "оборвавшимися" эндогенными приступами, а не случайными эпизодами. Большое значение этим расстройствам придавали ряд исследователей (О.А.Борисова, 1989; Т.Ю.Воробьева, 1995; A.Marneros et.al. 1989), палагая, что именно в инициальном периоде формируется стереотип заболевания, основные закономерности его течения.

У изученных больных как депрессивные, так и маниакальные состояния, на инициальном этапе имели свои особенности, кото­рые можно рассматривать как обусловленные патопластическим влия­нием пубертатного возраста. Так, для депрессивного аффекта была характерна рудиментарность собственно "витальной "тоски, столь свойственной, согласно K.Schnеider (1959), эндогенным депрессиям зрелого возраста. Больные жаловались на падение "жизненного то­нуса" или на ощущение тягостного дискомфорта, сходного с диффуз­ным витальным состоянием напряжения, характерным для маскирован­ных эндогенных депрессий. Тимический компонент был представлен в основном двумя видами аффектов - апатическим и дисфорическим. Преобладали депрессии с вялостью, апатией, сопровождающимися сни­жением энергии и инициативы. В других случаях доминировал дисфо­рический характер аффекта с раздражительностью, взрывчатостью и даже агрессией к близким, что было сходно с ге­боидными проявлениями. Существенной особенностью депрессивных фаз являлась нестабильность аффекта с многократной сменой его на протяжении одного состояния и нередкое сосуществование различных депрессивных компонентов: апатии и дисфории, безразличия и стра­ха. Практически не отмечалась выраженная ажитация. В структуре депрессивного синдрома часто отмечались идеаторные расстройства в виде рассеянности, забывчивости, невозможности сосредоточить­ся, трудностей усвоения и запоминания учебного материала. Неред­ко отмечалось наличие расстройств самосознания от элементов деп­рессивной анестезии, сопровождавшейся утрированной рефлексией, до разной степени выраженности явлений аутопсихической деперсо­нализации. Депрессивная самооценка, идеи самоуничижения чаще все­го приобретали дисморфофобическую фабулу, а идеи самообвинения и осуждения концентрировались преимущественно на сексуальной сфере (занятия онанизмом и др.), что отражало видоизмененные болезнью, утрированные особенности юношеского возраста. Депрессивная оцен­ка собственной личности и окружающего, легко перерастала в пес­симистические абстрактные размышления о бесмысленности существо­вания человеческой жизни и цивилизации, в депрессивное философс­кое мировозрение, включающее идеи самоубийства.

Маниакальный аффект также отличался атипичностью и дисгорм­моничностью проявлений. Аффект веселья встречался редко и был, как правило, довольно нестабильным, меняя свою интенсив­ность на протяжении суток и перемежаясь вспышками раздражитель­ности или эпизодами тревоги. У большинства больных тимический компонент был крайне стертым, рудиментарным. Часто его эквива­лентом выступали повышенная раздражительность и гневливость. Двигательное возбуждение носило оттенок взбудораженности, взвин­чинности, нескоординированности с угловатостью моторики и обили­ем распространненых в молодежной среде шаблонов мимики и жести­куляции,  стереотипов поведения, что делало собственно аффектив­ную симптоматику сходной со специфическими для юношеского воз­раста психопатоподобными (гебоидными) расстройствами с развязы­ванием влечений. Идеаторное возбуждение носило чаще малопродуктивный характер. Идеи переоценки собственной личности имели, как правило,  наивно-инфантильный  и  гиперболизированный  характер, контрастируя с кругом прежних интересов и увлечений больных. Од­нако у части больных имела место в этих состояниях формирование сверхценных увлечений и абстрактного мировоззрения по типу симп­томокомплекса "юношеской метафизической интоксикации" (Л.Б.Дубницкий, 1979), что было обусловлено участием в формировании этих картин, также как и гебоидных маний, наряду с аффективными и пу­бертатных кризовых механизмов.

При оценке характера аффективных расстройств на инициальном этапе мы опирались на типологические варианты депрессий и маний, описанные для юношеского возраста Т.В.Владимировой (1987) и Е.Ш.Гибайдулиным (1993).

Анализ показал, что депрессивные состояния на инициальном этапе у изученных больных встречались в два раза чаще маниа­кальных и составили 66% всех аффективных состояний. Как видно из таблицы      № 13, наиболее часто отмечались депрессии с психогенным содер-жанием, дисморфофобические и метафизические, реже отмеча­лись деперсонализационные депрессии. Крайне редко отмечались гебоидные, соматизированные, деперсонализационные и пси­хастеноподобные депрессии.

Для депрессий с "психогенным содержанием" (36.4% всех деп­рессивных фаз), где ведущая роль принадлежала психотравмирующей ситуации, при несомненном участии отдельных патохарактерологи­ческих личностных черт. В качестве психотравм выступали неудачная сдача учебных экзаменов, конфликтная школьная ситуация, развод роди­телей, смерть близких. Кроме того, в качестве психогенных провоцирующих факторов в ряде случаев, выступали разрыв с возлюблен­ной (возлюбленным), проблемы в интимных отношениях, обвинения в сексуальной неполноценности. При оценке тяжести стрессов по шкале тяжести психосоциальных стрессов (ось IV в DSM-IV) для подростков (см.приложение 2.2), большинство психотравмирующих ситуаций можно оценить как слабый стресс (код 2 - разрыв с возлюбленной). Однако в силу психической незрелости и максимализма, свойственных юношескому возрасту, эта ситуация нередко приобретала сверхцен­ный характер и могла явиться причиной суицидальных попыток, ко­торые часто по своей форме отличались крайней наивностью. Так, больной Б-н, написав завещание, выпил флакон пустырника, дру­гой принял 5 таблеток адельфана. Однако ощущение сексуальной неполноценности в ряде случаев становилось вариантом сверхцен­ной депрессивной идеи, что выступало в качесте чрезмерно тяже­лого стресса (код 5), также как смерть одного из родителей.

При "дисморфофобических" депрессиях (20.8%) в клинической картине доминировало недовольство собственной внешностью, отме­чались политематического характера сверхценные идеи физического недостатка, переплетающиеся с идеями своей психической неполно­ценности.

Для "метафизических" депрессий (19.1%) было характерно до­минирование сверхценных расстройств в виде пессимистических ра­ционалистических размышлений абстрактного содержания (о бессмыс­ленности жизни вообще и др.) с увлечением "мрачными" философски­ми концепциями, религией и формированием особого депрессивного мировоззрения.

"Деперсонализационные" депрессии (14.3%), клинически харак­теризовались доминированием в картине депрессий деперсонализаци-онных расстройств, в виде аллопсихической и аутопсихической де­персонализации, преимущественно, с чувством нарушения сознания "целостности" и "идентичности" собственного "Я", сопровождавшей­ся мучительной рефлексией, ощущением дезавтоматизации когнитив­ных процессов.

Для "гебоидных депрессий" (3.4%) было характерно преоблада­ние в клинической картине психопатоподобных расстройств, симпто­мов нарушения поведения с выраженным негативизмом и оппозицией к окружающим, склонностью к агрессии и асоциальным поступкам (зло­употребление алкоголем, наркотиками, совершение правонарушений, бродяжничество и др.).

"Психастеноподобные" депрессии (0.9%) характеризовались вы­сокой представленностью в клинической картине расстройств пси­хастеноподобного характера (нерешительность, неуверенность, трудности контакта с окружающими) и отдельных обсессивно-фоби­ческих симптомов (навязчи­вые сомнения и опасения, мудрствование, единичные фобии).

"Маскированные" или "соматизированные" депресии встречались в 5.2% всех депрессивных состояний. Для них было характерно пре­обладание в клинической картине вегетато-сосудистых расстройств вплоть до симптомокомплекса юношеской гипертонии.

Подавляющее большинство перенесенных больными аффективных фаз можно было квалифицировать как умеренной тяжести (по МКБ-10), однако 7 фаз (6.08% всех депрессивных фаз) были квалифицированы как тяжелые депрессивные состояния, которые сопровождались суицидальными попытками.

Маниакальные состояния на инициальном этапе встречались значительно реже депрессивных. Отмечались их следующие разновидности (табл. № 14.):

"Классические мании" с относительной гармоничностью аффек­тивной триады, отмечались в 30.6% всех маниакальных состояний. Этим больным было свойственно стойко приподнятое настроение с ощущением особого физического комфорта, с радужно-оптимистичным восприятием окружающего. Эти больные были неутомимо энергичны, подвижны, деятельны. Идеаторное возбуждение проявлялось в многоречивости, отвлекаемости, разнообразии проек­тов и планов, однако, чаще без повышения продуктивности. Уровень самооценки у них был завышен, больные стремились к расширению круга знакомств и лидерству среди сверс­тников. При этом все они были раздражительны, порой нетерпимы к малейшим про­явлениям недовольства и замечаниям со стороны окружающих, нередко совершали непродуманные импульсивные поступки.

В структуре "гебоидных" маний (35.6% всех маний) доминиро­вало стремление к деятельности с антисоциальным уклоном в соче­тании с выраженным влечением к алкоголю, наркотикам, и сексу­альной расторможенностью. Собственно аффект веселья, здесь как правило, отсутствовал либо был представлен в крайне стертой форме. Эквивалентом тимического компонента выступала чрезмерная раздражительность и гневливость, на фоне достаточно выраженного витального компонента (общего хорошего самочувствия и телесного комфорта). Больные были самодовольны, их самооценка была неадекватно завышена с ощущением собственного превосходства над окружающими (в первую очередь родителями и другими представителями старшего поколения). Одним из следствий этого являлось крайне пренебре­жительное, презрительное отношение к окружающим, стремление к постоянному самоутверждению путем их унижения. Привычная обста­новка дома, в школе была для них непереносимой, их неудержимо влекло на улицу, в антисоциальные компании. Они становились чрезмерно общительными, словоохот-ливыми и активно стремились к лидерству. Раздражительность и гневливость в сочетании с резким ослаблением самоконтроля формировала агрессивный стиль поведе­ния с тягой к конфликтам и дракам. Больные активно стремились к удовлетворению своих влечений, имеющих преимущественно антисо­циальный характер (употребление алкоголя, наркотиков, сексуаль­ная распущенность, бродяжничество, воровство и т.п.) и реализу­ющихся в грубо циничной форме с демонстративным пренебрежением к традиционным моральным и правовым нормам.

"Метафизические" мании отмечались в 28.8% всех маниакаль­ных состояний. Для них было характерно преобладание сверхценной односторонней активности в русле доминирующих идей характера мировоззрения типа так называемой "юношеской метафизической ин­токсикации" (Th.Ziehen 1924; Л.Б.Дубницкий 1977), в сочетании с переоценкой собственной личности и сужением реальных интере­сов. Тимический компонент был малозаметен, ограничиваясь легкой приподнятостью настроения без истинного аффекта веселья, с от­тенком вдохновленности, приятным ощущением сопричастности к тайнам философии, религии, искусства и др. Уровень самооценки был значительно завышен: больные твердо верили в свою "избран­ность" и "гениальность", предвкушая блестящие успехи и всеобщее признание в недалеком будущем. Больные заявляли о мистическом проникновении в суть вопросов бытия, о познании вопросов смысля жизни в период "вдохновения и прозрения". Двигательное возбуж­дение было выражено слабо, проявляясь в некотором оживлении мо­торики больных и их внешней активности, ориентированной на удовлетворение специфи-ческих сверхценных потребностей (поездки в другие города, длительные упорные поиски нужной литературы и т.п.). Доминировала сверхценная идеаторная активность со специфическим содержанием  идей  (фиксированных  преимущественно  на проблемах философии,  религии,  политики, нетрадиционных формах искусства),  приводящая к формированию особого мировоззрения  с ограничением других (более реальных) интересов. Больные, нес­мотря на активную и всепоглощающую познавательную деятельность, не обнаруживали признаков психического истощения и сохраняли ощущение бодрости и прилива сил. Степень продуктивности сверх­ценной идеаторной активности здесь была различна: от банального заимствования популярных доктрин и монотонной активности в их русле, до индивидуально-творческой их трактовки и переработки.

"Непродуктивные" мании, напоминающие описанную ранее на подростковом материале так называемую "благодушную" манию (Н.М.Иов­чук с соавт.,1989), встечались довольно редко - в 5% всех маниакальных состояний. Эти больные самодовольны, крайне беспеч­ны, благодушны, бездумно-оптимистичны без учета реальных проб­лем. Их активность отличалась бесплодностью и носила однообраз­но-монотонный характер. Патопсихологическая структура этих сос­тояний отличается относительно низким удельным весом пубертатных кризовых проявлений.

Степень выраженности маниакального аффекта соответствовала в большинстве наблюдений гипомании (по МКБ-10), и только в пяти наблюдениях (8.4% всех маниакальных фаз) - маниакальнй аффект достигал степени мании.

Для оценки степени изменений личности периоду мани­фестного приступа (также в дальнейшем на этапе катамнеза), мы использовали в Шкалу тяжести изменений личности (по А.В.Снежневскому, 1969, 1975)(см.приложение), которая вклю­чала восемь условных градаций уровней негативных изменений. К моменту манифестного шизоаффективного приступа, как показал анализ, в сравнении с преморбидным периодом, у большинства изученных больных (73%) не наблюдается существенных перемен в структуре личности, отме­чалась лишь некоторая акцентуция имевшихся ранее шизоидных черт, психическая активность сохраняла свой прежний преморбидный уровень (1 уровень по шка­ле А.В.Снежневского). Однако в другой части наблюдений (27%), наря­ду с заострением и некоторым видоизменением преморбидных осо­бенностей, выявлялись черты аутизации. После перенесенных на инициальном этапе аф­фективных фаз у этих больных сужался круг общения, они стали бо­лее осторожно и прагматично подходить к новым знакомствам, но характер их психической активности сохранялся на прежнем уровне (2 уровень по шкале А.В.Снежневского). Еще Э.Крепелин (1913) писал, что при легких циклотимных фазах, даже чаще, чем при тяжелых, возникают изменение личности, выражающееся в перестройке характера, за счет обнажения черт личности, что можно считать попытками инди­видуума справиться с изменениями взаимоотношений с окружающим миром. W.Maeyer-Gross (1960)  также указывал на заострение черт характера после перенесенной депрессии. Современные авторы (Р.Roh­de, Р.М.Lewinsohn, J.R.Seeley, 1994) также отмечают, что под­ростки, перенесшие депрессию, существенно отличаются от своих сверстников, они имеют более выраженные проблемы в межличностных отношениях, чаще оказываются в конфликтных ситуациях.

 

4.2.Общая характеристика течения и исхода ЮШАП

Для проведения наиболее полной оценки особенностей течения и исхода шизоаффективного психоза, манифестирующего в юношеском возрасте, нами традиционно использовался клинико-катамнестический  метод обследования. Катамнестическая когорта в нашем исследовании, представленная 71 наблюдением, по всем основным формальным признакам (возрасту ко времени появления первых инициальных проявлений и манифестации заболевания, полу, социальному статусу), а также по представленности различных типологических разновидностей ЮШАП (табл.№ 1), практически соответствавала клинической, что позволило нам данные, полученные при исследовании катамнестической когорты, экстраполировать на всю когорту больных юношеским возрастом.

Полученные при клинико-катамнестическом исследовании  данные, позволили выявить ряд общих особенностей  течения  юношеского шизоаффек­тивного психоза. Так, оказалось, что пери­од наиболее интенсивного приступообразования приходится на пер­вые пять лет после манифестного приступа (68.8%), на этот же период приходится почти три четверти (74.0%) всех перенесенных больными прис­тупов шизоаффективной структуры (диаграмма № 1). Таким образом, с уче­том возраста манифестации заболевания (табл. № 3), почти у полови­ны больных период наиболее интенсивного приступообразования ограничивал­ся юношеским возрастом. Повторные фа­зы/приступы чаще развивались аутохтонно, реже им предшествовали экзогенные провокации, которые находили свое отражение на на­чальном этапе развития психоза.  Почти половина больных в тече­нии первых десяти лет катамнестического периода перенесла до 4 фаз/приступов (1-3), а три четверти больных перенесли менее 6 фаз/приступов (1-5) (табл.№ 15). В среднем каждый больной в тече­нии 10 лет заболевания перенес 5.1 фазы/приступа.

На основании данных катамнеза было проанализировано соотношение типов течения характерных для юношеского шизоаффективного психоза (табл.№ 16). Оказалось, что здесь наиболее характерным был регредиентный тип течения, характеризующийся  постепенным упрощением психопатологической  структуры приступов и переходом заболевания на «чисто»  аффективный  уровень, что отмечалось в 45.1% наблюдений. В 35.2% наблюдений отмечалось сохранение на протяжении заболевания приступов шизоаффективной структуры без их усложнения (течение по типу «клише»). В 15.5% имело место одноприступное течение, при котором отмечалось наличие единственного манифестного приступа, или серии приступов с неполной ремиссией между ними, за которыми наступала длительная ремиссия, что соответствует описанному А.Е.Личко (1980) так называемому «пубертатному» типу течения.  Течение заболевания с усложнением психопатологической структуры повторных приступов (прогредиентный тип)  отмечались только в 4.4% наблюдений.

Остановимся подробнее на описании разновидностей типов течения ЮШАП.  При регредиентном типе течения, в повторных приступах отмечалось уменьшение глубины и степени охваченности бредовыми переживаниями,  происходило уменьшение количества одновременно  сосуществующих бредовых фабул, снижение степени вовлечения в бредовую фабулу внешних событий и явлений. Постепенно приступы становились более кратковременными и исчерпывались проявлениями растерянности или страха, а в  дальнейшем отмечался переход заболевания на «чисто» аффективный уровень, с психопатологической структурой приступов исчерпывавшейся только проявлениями циркулярного аффекта.

При течении по типу "клише" повторные приступы соответствовали по своей психопатологической картине манифестному приступу, отмечались незначительные различия по степени остроты и  продолжительности психоза. Бредовая фабула в повторных приступах соответствовала фабуле манифестного приступа, сохранялась тематика, которая служит предметом сверхценных увлечений молодежи и черпается из фантастически-детективной литературы. Больные  персонифицировали себя или заявляли об особой близости и связи с популярными киногеро­ями, исполнителями, с ведущими политиками. Также отмечалось обилие бредоподобного фантазирования и галлюцинаций воображения, при этом частота ка­татонических включений в последующих приступах уменьшалась.

При прогредиентном типе течении происходило усложнение психопатоло-гической структуры повторных приступов, с всё большим звучанием синдрома Кандинского-Клерамбо и ослаблением проявлений циркулярного аффекта.

На основании анализа соотношения в течении заболевания  у изученных больных частоты аффективных фаз и приступов шизоаффективной структуры (табл. № 17) выделено три варианта течения ЮШАП - с преобладанием частоты аффективных фаз по отношению к частоте шизоаффективных приступов; с равной частототой аффективных фаз и шизоаффективных приступов; с преобладанием частоты шизоаффек­тивных приступов над аффективными фазами. Как видно из таблицы,  в общей когорте больных ЮШАП отмечается в целом более частое течение  с преобладанием  шизоаффективных приступов (39.4%), хотя удельный вес больных с течением с равным соотношением фаз и шизоаффективных приступов и с преобладанием аффективных фаз значителен (соответственно 32.4% и 28.2%) (табл.№18).

Остановимся на общей характеристике аффективных расстройств наблюдающихся в течении юношеского шизоаффективного психоза. Изучение показало, что у большинства больных (85.9%) на протяжении всего катамнестического периода доминирующим был биполярный циркулярный аффект. Монополярный  тип аффективных расстройств в течении заболевания отмечался  лишь в 14.1% случаев (в том числе маниакальный 5.6% и депрессивный 8,4%). При биполярном типе преобладал “отчетливо биполярный”  (32.3%), и примерно с одина­ковой частотой встречались “биполярный с преобладанием маний” (21.3%) и “биполярный с преобладанием депрессий” (18.3%). Случаи с отчетливым пре­обладанием маниакального или депрессивного полюса в длиннике болезни выделялись не только по значительному преобладанию степени тяжести аффективной симптоматики в одном из полюсов, но и по количественному соотношению между фазами: 2:1, что согласу­ется с выделением этих вариантов в рамках аффективного психоза М.А.Морозовой (1988) и Б.С.Беляевым (1990). Среди монополярного течения в 1.5 раза чаще встречалась депрессивная разновидность течения.

Обращает на себя внимание также то, что в большинстве случаев ЮШАП по мере удлинения периода болезни и перехода больных от юношеского к зрелому возрасту, имело место постепенное ви­доизменение картины аффективных расстройств, за счет сглаживания их возрастной атипии. Так, гебоидный характер аф­фективных фаз, наиболее ярко выраженный на начальном этапе заболевания, прояв­ляющийся в нарушениях поведения, сходных с чертами патологически протекающего пубертатного криза, такими как утрированная оппо­зиция к родителям, учителям, протест по отношению к традиционным ценностям в обществе,  повышенная конфликтность, взрывчатость, расторможенность влечений, у большинства боль­ных сглаживался, и лишь у некоторых стабильно сохранялся на протя­жении всего катамнестического периода в виде психопатоподобных маний. Подобная динамика отмечалась и при т.н. метафизических аффективных фазах, характеризующихся доминированием  сверхценных идей абстрактного содержания, отражающих влечение юношей к самоутверждению со склонностью к формированию особого мировозре­ния, в котором ведущую роль играют проблемы философии, религии, политики, при обеднении других реальных ин­тересов. В депрессивных состояниях также по минованию юности переста­вали звучать сверхценные идеи дисморфофобического содер­жания, не встречались психастеноподобные депрессии с доминированием повышенной застенчивости, робостью, неуверенностью в себе, при адинамических депрессиях ослабевали когнитивные на­рушения. В целом в  аффективных фазах при достижении больными зре­лого возраста уменьшалась атипия собственно тимического компо­нента, в депрессивных состояниях более четкими были тоскливость, подав­ленность, двигательная заторможенность. Маниакальные фазы при­обретали более гармоничный, продуктивный характер, сглаживались психопатоподобные расстройства.

Остановимся теперь на тех общих клинических характеристиках, которые отражают особенности исходов ЮШАП, т.е. состояние больных на момент катамнестического обследования, определяющееся в целом как ремиссия без выраженных изменений личности и резидуальных продуктивных расстройств (за исключением  чаще стертых, субклинических циклотимоподобных проявлений). Были проанализированы как клинико-психопатологические характеристики состояния больных, такие как уровень негативных изменений личности по шкале А.В.Снежневского (см.приложение), наличие и характер продуктивных расстройств и качество ремиссий, так и такие формальные характеристики больных на катамнез, как со­циально-трудовой статус, уровень образования, сравни­тельный уровень трудовой адаптации, семейное положение. Мы провели также оценку исходов при ЮШАП в соответствии с принятыми в большинстве зарубежных исследований эндогенных психозов интегративными уровнями оценки состояния больных на период катамнеза (“благоприятный”, “относительно благоприятный”, “относительно неблагоприятный”, “неблагоприятный”) предложенными G.Hubercсоавт. (1979)  и шкалой “Глобальной оценки функцио-нирования (GlobalAssessementofFunctioningScale– GAF), являющейся Vосью в DSM-IV.

Остановимся подробнее на этих данных. Для оценки  характера  изменений лич­ности больных  на момент катамнестического обследования использована шкала тяжести  изменений личности, предложенную А.В.Снежневским (1969, 1975) (см.прило­жение 2.1) (табл.№ 19). Было установлено, что в 19.7% наблюдений  отмечалось практическое отсутствие или минимальная выражен­ность изменений личности. Здесь личность больных не претерпела су­щественных перемен с момента заболевания, а лишь некоторую пубертатную модификацию, наличие и степень выраженнос­ти которой могли быть связаны с влиянием периода созревания, или же удавалось уловить  некоторую акцентуация ранее имевшихся шизоидных черт, Здесь склад личности больных, их психическая активность практически сохраняли свой премор­бидный уровень. В 16.9% наблюдений, наряду с заострением или ви­доизменением преморбидных особенностей, выявлялись более выраженные черты аути­зации. Появлялся чуждый ранее прагматизм, ослабевали эмоциональные привязанные к близким и друзьям, появлялась некоторая формальность и холодность в общении, некоторая нивелировка эмоциональных реакций. Преобладающим становился ра­ционализм в области контактов, упорство в достижении поставлен­ных перед собой целей. В 29.7% наблюдений, напротив, отмечалось заострение или видоизменение преморбидных качеств в сторону повышения чувствительности, неуверенности, истощаемости, снижения виталь­ного тонуса, в сочетании с нарастающей замкнутостью, стремлени­ем к самоанализу, появлением некоторой ипохондричности, потреб­ности ограничить круг обязанностей. В 22.5% наблюдений преобладающими были определенное эмоционально-волевое снижение с аутизацией, отсутствие отчетливого социально-трудового роста. Больные становились менее инициативными, ослабевали их интере­сы к учебе, творчеству, снижалась потребность в контактах, бо­лее однообразными становились их эмоциональные реакции. В 11.2% наблюдений отмечались более выраженные психопатоподобные изме­нения личности. На передний план выступали холодность, эгоцент­ризм, потеря привязанностей к близким, равнодушие, иногда жестокость с элементами агрессивного и асоциального поведения. Больные ста­новились менее приспособленными к практической жизни, хотя упорно стремились к самостоятельности и независимости.

Показатели  социально-трудового статуса больных на момент ка­тамнеза  представлены в        табл. № 20 из  которой  видно, что больше половины (53.6%) - стали специалистами с высшим образованием (инженерами, врачами, педагогами, представителями творческих профессий и пр.). Доля рабочих и служащих, занятых неквалифицированным трудом (лаборанты, конторские служащие, ра­ботники сферы обслуживания) сравнительно невелика (21.1%). Немного меньше специалистов со средним образованием и незначительна до­ля лиц, занимающихся коммерческой деятельностью. Только двое больных (2.8%) на момент катамнеза не работали, в одном случае это было связано с утратой трудоспособности, а в другом больной имел официальный статус безработного после сокращения штатов на предприятии.

При сравнении с социально-трудовым статусом больных на момент манифестации заболевания (табл.№ 7), обращает внимание отсутс­твие учащихся средних и высших учебных заведений, а также воен­нослужащих, что закономерно, так как больные уже перешли в другой возрастной период. Кроме этого, обращает вни­мание значительное увеличение доли специалистов с высшим обра­зованием, что является свидетельством того, что заболевание практически не повлияло на возможность получения ими среднего и высшего образования. Почти все больные (кроме 2 из 21) сумели окончить высшее учебное заведение, что отражено также в табли­цах № 21 (уровень образования больных на момент катамнеза) и № 8 (уровень образования на момент манифестации психоза). Кроме этого, почти на четверть уменьшилось число больных, имеющих среднее образование (включая неполное среднее), что свидетель­ствует о том, что больные уже после манифестации психоза сумели не только окончить среднее учебное заведение, но и поступить в ВУЗ и получить высшее образование.

При оценке сравнительного уровня трудо­вой адаптации больных юношеским шизоаффективным психозом на мо­мент катамнеза (т.е. в сравнении с его исходным к моменту манифестации психоза) (табл. № 22),  оказалось, что больше чем у поло­вины больных (60.6%) отмечался устойчивый профессиональный рост. У тре­ти больных трудоспособность сохранялась на прежнем уров­не, большинство этих больных являлись специалистами со средним образованием, или занимались неквалифицированным трудом. Однако у пяти больных (7.1%) отмечалось снижение трудоспособности, а у одного больного (1.4%)- утрата трудоспособности и получение II группы инвалидности.

Для более полного представления о социальном статусе больных на момент катамнеза, было проанализировано их семейное положение (табл.№ 23). Оказалось, что треть  больных не вступили в брак, а 9.8% больных развелись. Если учесть, что возраст изученных пациентов к моменту катамнеза был старше 30 лет, а в 50.6% старше 35 лет        (табл.№ 4), то этот показатель бесспорно свидетельствует о появлении у больных определенных личностных изменений, которыми обусловлены проблемы в создании и поддержании устойчивых интер­персональных связей.

На основе сочетанной оценки как данных об уровне негативных изменений личности, а так и характеристик социально-трудового статуса больных на момент катамнеза, нами было выде­лено пять типов ремиссий, характерных для больных с шизоафек­тивным психозом, манифестирующим в юношеском возрасте. Данные о частоте разновидностей ремиссий на момент катамнестического обследования у больных ЮШАП предс­тавлены в таблице № 24. Как видно из таблицы, тип ремиссии, совпадающий с понятием "интермиссия", встре­чался в 16.9% наблюдений. В этих случаях состояние больных на катамнез  характеризовалось от­сутствием не только каких-либо продуктивных психопатологических расстройств, но и четких изменений  личности при полном восстановле­нии трудоспособности и хорошей социальной адаптации. Они не испытывали  затруднений при адаптации к новой обстановке, иной жиз­ненной ситуации. К перенесенному приступу болезни  у них имелась пол­ная критика. Таким обра­зом, речь шла о практически здоровых людях, состояние которых можно было квалифицировать как клиническое выздоровление. Сох­ранность преморбидного склада по миновании юношеского возраста не позволяла рассматривать динамику их личностных особенностей как признаки негативных изменений, а скорее свидетельствовала в пользу ее возрастного генеза. Это подтверждается и данными исследователей, изучавших закономерности формирования личности в юношеском возрасте и ви­доизменения ее черт после завершения фазы созревания (П.Б.Ганнушкин,1964; Л.С.Выготский,1972; Н.Р.Сидоров 1996;  Н.В.Морозова, 1996; E.Kretchmer, 1930 и др.).

Иное положение отмечено при двух других типах, также отне­сенных нами к ремиссиям высокого качества. При ремиссиях типа "стенической" шизоидизации, которые встречались в 16.9% наблю­дений, пациенты были также хорошо приспособлены в жизни, достигали высокого профессионального уровня, трудоспособность их неуклон­но повышалась. Они отличались активностью, целеустремленностью, излишней требовательностью, могли подчинить окружающих своей воле. Однако в эмоционально-волевой сфере у них отмечались  определенные измене­ния в виде нивелировки личностных черт: дефицит эмоциональнос­ти, преобладание односторонней активности, трудности переключе­ния, ригидность. Речь шла об изменениях личности в сторону аутизации стени­ческого полюса. Гипертимные личности теряли веселость, жизнерадостность, контакты их становились  формальнее.  Сензитивные  шизоиды утрачивали черты неуверенности,  нерешительности,  становились рациональными,  у них ослабевала прежняя привязанность к близким.  На передний план  выступали повышенная самооценка, эгоцентризм, стремление к ли­дерству. У большинства этих больных также отмечались аффективные фазы  чаще субклинического уровня, которые однако не влияли на социально-трудовую адаптацию. У больных имелась критика к заболеванию, но они неохотно говорили о болезни и стремились найти ей видимую причину.

Ремиссии высокого качества типа "сензитивной" или "астени­ческой" шизоидизации (28.3% наблюдений) также характеризова­лись хорошей социально-трудовой адаптацией. Эмоционально паци­енты производили впечатление более сохранных, чем больные со "стеническим" типом ремиссий. Однако для них были характерны повы­шенная утомляемость, истощаемость при умственных и физических нагрузках, снижение инициативы. Больные легко давали психасте­нические реакции при незначительных жизненных трудностях, были нерешительны, тревожны, склонны к пониженной самооценке, осте­регались вредных привычек, следили за здоровьем. Они сознатель­но стремились оградить себя от излишних занятий, шумного об­щества, регламентировали отдых. У них часто возникали опасения возврата болезни, они с критикой относились к перенесенному  заболеванию. Круг их интересов сосредотачи­вался на работе, семье. Здесь также отмечались аффек­тивные фазы субклинического уровня, которые часто носили сезонный характер и не вызывали социально-трудовой адаптации.

Тимопатический вариант  ремиссий  (23.9%) характеризовался наличием отчетливых биполярных аффективных расстройств в виде непрерывной смены аффекта по типу "continua". Постоянное наличие аффективных расстройств де­лало качество этих ремиссий менее высоким, чем вышеописанных, за счет меньшей устойчивости больных к внешним влияниям, измен­чивости их работоспособности и большего риска возникновения абортивных психотических эпизодов на высоте аффективных фаз. В случаях затяжных субдепрессий больные нередко производили впе­чатление грубо измененных, с выраженным дефицитом эмоциональ­ности и активности, сниженной трудоспособностью. При маниях, напротив, - с чрезмерной активностью с развязыванием влечений.  Только по вы­ходе из этого состояния или при смене полюса аффекта станови­лось ясным, что личность более сохраннее, чем представлялось, а уровень трудоспособности может быть и выше. Таким образом, глу­бину негативных расстройств в данном варианте ремиссий опреде­лить было сложнее.

Психопатоподобный тип ремиссий встречался наиболее редко (14.0% наблюдений). Он определялся наличием расстройств поведе­ния и разной степенью выраженности изменений личности, на пе­редний план выступали холодность, эгоцентризм, потеря привязан­ностей к близким, жестокость, равнодушие. Больные становились менее приспособленными к практической жизни, хотя упорно стре­мились к самостоятельности и независимости, отличались конф­ликтностью, взрывчатостью, расторможенностью влечений, неустой­чивостью интересов, особенно усиливающиеся в периоды субклинических аффективных фаз. Отношение к заболеванию у больных было раз­личным: от стремления найти причину стационирований до полного непонимания своего болезненного состояния. Уровень трудовой адаптации был значительно ниже, чем при  предыдущих типах ремис­сий.

Для обобщенной интегративной оценки исхода при ЮШАП в период  катамнеза нами было использованы  четыре степени тяжести исхода эндогенного психоза, предложенные G.Huber c соавт. (1979), включающие следующие градации: «благоприятный», относительно благоприятный», «относительно неблагоприятный», «относительно неблагоприятный», «неблагоприятный», в их сопоставлении со Шкалой глобальной оценки функционирования (GAF), и шкалой негативных изменений А.В.Снежневского.  Полученные  данные приведены в таблице № 25. Как видно из таблицы, в 32.4% наблюдений отмечался "благоприятный" исход (коды 71-90 по шкале GAF), под которым под­разумевается практическое выздоровление после однократного или серийных приступов в юношеском возрасте (интермиссия), либо стойкая ремиссия высоко­го качества (длительностью более 5 лет) с незначительной выра­женностью негативных расстройств (1-3 уровень по шкале А.В.Снеж­невского) и высоким уровнем социально-трудовой адаптации. "От­носительно благоприятный" исход (коды 51-70 по шкале GAF)(47.9% наблюдений) характеризо­вался сохранением фаз/приступов типа "клише" или с постепенным упрощением их психопатологической структуры, с ремиссией высо­кого качества, с незначительной выраженностью негативных расс­тройств (1-4 уровень по шкале А.В.Снежневского) и высоким уровнем социально-трудовой адаптации. Для "относительно неблагоприятно­го" исхода (коды 31-50 по шкале GAF) (18.2% наблюдений) было характерно сохранение фаз/приступов типа «клише», но с более отчетливыми негативными расстройствами (4-5 уровень по шкале Снежневского), со снижением уровня социально-трудовой адаптации или с утратой трудоспособности. "Небла-гоприятный" ис­ход, (коды 1-30 по шкале GAF) характеризующийся прогрессирующим усложнением картин приступов, с выраженными изменениями личности, социальной дезадаптацией и утратой трудоспособности, среди изученных больных составили лишь  1.5%.

Важно отметить, что при сопоставление выделенных  типологических разновидностей ЮШАП с вышеприведенными  параметрами течения и  исхода заболевания на момент катамнеза,   выявлены между ними определенные различия, свидетельствующие о разной степени  прогредиентности заболевания  в этих группах. Остановимся на этих данных при каждой  из разновидностей ЮШАП.

 

4.3.Особенности клиники, течения и исхода  при  типологических разновидностях ЮШАП

4.3.1.  Iтипологическая разновидность (с преобладанием наглядно-образного бреда воображения)

Данную группу составили 32 человека,  из  них  17  (53.1%) - вошли в клиническую когорту, а 15 (46.9 %) - в катамнестическую когорту (табл.№ 1). Распределение больных по возрасту к началу заболевания представлено на таблице № 2, из которой видно что возраст к началу заболевания у большинства больных (56.3%) приходится на 14-16 лет, и у 21.8%  больных на 11-13 лет.

Развитию манифестного шизоаффективного приступа во всех случаях предшествовал инициальный этап заболевания, длитель­ность которого  чаще всего (49.6%) была 3-4 года (табл.№ 11). Особен­ностью инициального этапа здесь являлось преобладание повторных маниа­кальных  состояний, реже депрессивных расстройств носящих характер отчетливых аффективных фаз (табл.№ 12). В среднем, каждый больной на инициальном этапе перенес 1.6 аффективных фазы. При этом в 73.3% наблюдений заболевание дебютировало депрессивной фазой, почти половина которых имела психогенный механизм возникнове­ния. В 26.7% наблюдений заболевание дебютировало маниакальной фазой. Как видно из табл. № 13, в соответствии с типологией юношеских депрессий  (Т.В.Владимирова 1987), здесь соотношение характерных депрессивных фаз на инициальном этапе было следующим:  так называемые депрессии с "психогенным содержанием" - 44.4%, метафизические - 22.3%, деперсонализационные - 16.7%, дисморфофобические - 11.1%, сомати-зированные - 5,5%. Среди маниакальных фаз отмеча­лась примерно равная встречаемость характерных для юношеского возраста (Е.Ш. Гибайдулин, 1993),  так называемых метафизичес­ких (36.3%), гебоидных (36.3%) и классических (27.4%) разновид­ностей маний (табл. № 14). По степени тяжести большинство перенесенных больными аф­фективных фаз можно было квалифицировать по МКБ-10 как умерен­ной или средней тяжести. При этом глубина и выраженность аффективных расстройств обоего полюса заметно нарастала за 1-2 года до манифестного шизоаффективного приступа: в депрессиях нарастала заторможенность, в маниях - гебо­идные проявления.  Кроме того, в четверти наблюдений незадолго до манифестного шизоаффективного психоза структура маниакальных фаз усложнялась: на высоте мании возникали неразвернутые транзиторные деперсонализационные и аффективно-бредовые расстройства, которые обходились амбула­торно.

Распределение больных с данной разновидностью ЮШАП по возрасту к моменту манифестного приступа представлено в таблице №3. Как видно из таблицы, у большинства больных (71.8%)  возраст к манифестации психоза приходился на 18-23 года.

Психопатологические особенности манифестного шизоаффектив­ного приступа характеризовались здесь, как было описано в главе III, доминированием на высоте психоза наглядно-образного бреда воображения, феноменологичес­кая картина которого определялась яркими и образными представ­лениями фантастического характера, острым развитием, динамич­ностью и изменчивостью расстройств. Проявления циркулярного аффекта оставались составной частью структуры психоза на всем его протяжении. В большинстве наблю­дений отмечался маниакальный полюс аффекта (табл.№ 10), на фоне которого формировались аффективные и неаффективные бредовые расстройства. На заключительном этапе приступа происходила ин­версия аффекта, при этом депрессивный аффект в большинстве наб­людений носил астено-адинамический характер.

Как показало клинико-катамнестическое изучение, после манифестного шизоаффективного приступа в повторных приступах шизоаффективной структуры здесь, как правило, обнаруживалась тен­денция к упрощению ведущих бредовых расстройств, сокращение их длительности и урежение приступов. Число перенесен­ных большинством больных (80.2%) фаз/приступов за первые 10 лет катамнестического периода, не превышает пяти (табл.№ 15).

На основании анализа особенностей течения заболевания после манифестного присту­па (табл.№ 16-18), установлено, что для данной типологи­ческой разновидности ЮШАП оказалось наиболее характерным регре­диентный  тип течения, который на момент катамнеза отмечался в большинстве наблюдений (73.4%) (табл.№ 16). Сохранение приступов шизоаффек­тивной структуры (течение типа "клише") отмечалось только 13.3%. В таком же числе наблюдений отмечался одноприс­тупный вариант течения. Как видно из диаграммы № 2, период наиболее высокой частоты приступообра­зования приходился здесь на первые 7 лет катам­нестического периода, т.е. был в пределах юношеского возраста. На этот же период приходилось большинство (76.2%) перенесенных больными приступов шизоаффективной струк­туры. В целом течение заболевания здесь характеризовалось более высокой частотой аффективных фаз по отношению к приступам шизоаффектив­ной структуры (78.6% против 21.4%) (табл.№ 17). Как видно из табл. № 18, у большинства больных проявления аффективных расстройств в течении заболевания носили би­полярный характер, преимущественно, с преобладанием маний (39.9%), монополярное течение встречалось редко (13.3%), и характеризовалось маниакальным полюсом аффекта. Таким образом, необходимо констатировать предпочтительность для данной типологической разновидности ЮШАП проявлений маниакально­го полюса аффекта на протяжении всего заболе­вания, начиная с инициального этапа до момента катамнестическо­го обследования, что имеет статистическую достоверность.

Необхо­димо отметить также  наиболее высокую частоту повторных госпитализаций на активном этапе заболевания  при данной разновидности ЮШАП в сравнении с двумя другими типологи­ческими разновидностями (в среднем 0.38 в год), при этом чаще они были связаны с повторными аффективными фазами как маниа­кального, так и депрессивного характера, и реже  - с приступами аффективно-бредовой структуры (соотношение 1.4 к 1).

При оценке изменений личности больных  (по шкале негативных расстройств А.В.Снежневского (табл.№ 19) выявлено, что у четверти больных (26.6%) практически отсутствуют негативные изменения, у 40.0% больных отмечаются изменения личности типа "астенической шизоидизации", у 20.0% больных имеют место более четкие изменения личности с  признаками эмоциональ­но-волевого обеднения.

При оценке уровня образования и социального статуса боль­ных на момент катамнеза (табл.№ 20,21) необходимо отметить что больше половины  этих больных (66.7%) получили высшее образование и работают по специальности, при этом большинство из них окончило ВУЗ уже после манифестации заболевания. Только в 6.7% наблюдений заболевание не позволило больным окончить институт. Число лиц занимающихся малоквалифициро­ванным трудом и коммерческой деятельностью в данной подгруппе больных невелико (26.6%).

При сравнительной оценке уровня трудовой адаптации в период катамнеза (табл. № 22) у большинства больных (73.46%) отмеча­ется устойчивый профессиональный рост, в 13.3% наблюдений - трудос­пособность на исходном уровне, в таком же числе наблюдений имеет место  снижение трудоспособности. Случаев утраты трудоспособ­ности при данной разновидности ЮШАП не отмечается.

Данные о типах ремиссий на момент катамнеза (табл.№ 24) свидетельствуют о наиболее высокой встречаемости здесь (40.2%)  ремиссий   тимопатическими расстройствами типа "continua", которые и обуславливают определенные проблемы социально-трудовой адаптации больных. У трети больных данной раз­новидности ЮШАП (33.3%) отмечалась  ремиссия типа "сензитивной" или "астени­ческой" шизоидизации,  в 13.3% - интермиссии, и только в 6.7% - ремиссия с преобладанием психопатоподобных расстройств.

По интегративной  оценке исхода на момент катамнеза  (табл.№ 25)  у трети больных (33.3%)  отмечался  "благоприятный" исход,  т.е. можно было говорить о прекращении приступообразования и о прак­тически полном выздоровлении. Больше чем в половине наблюдений (53.3%) отмечался "относительно благоприятный" исход, и только в 13.4% - «относительно неблагоприятный». 

 

 

 

 

4.2.2.1Iтипологическая разновидность ЮШАП (с преобладанием бреда восприятия)

Данная группа  представлена  61  наблюдением,  из  них  27(44.3%) вошли в клиническую когорту, а 34 (55.7 %) в катамнес­тическую когорту (табл.№ 1). Распределение больных по возрасту к началу заболевания отражено в таблице № 2, из которой видно, что у большинства больных (72.8%) заболевание началось с 14 до 19 лет.

Развитию манифестного шизоаффективного приступа во всех случаях также предшествовал инициальный этап заболевания. Дли­тельность инициального этапа (табл.№ 11) у большинства  больных (52.4%) была в пределах от 3 до 6 лет,  т.е. чаще здесь отмечалась его большая продолжительность, чем при I разновидности ЮШАП. В среднем, каждый больной на инициальном этапе перенес 1.6 аффективных фа­зы. Как видно из табл. № 12, отчетливые биполярные аффективные фазы, здесь отмечались в большинстве наблюдений (73.8%). Течение инициального этапа с преобладанием депрессивных фаз встре­чалось в два раза чаще, чем с преобладанием маниакальных (соответствен­но 49.2% и 24.6% наблюдений). В 62.5% наблюдений инициальный этап дебютировал с депрессивной фазы, и только в  37.5% - с маниакальной. Как видно из табл. № 13, в 41.4% наблюдений депрессивные фазы здесь имели психогенную про­вокацию, и "психогенного содержания" было определяющим в их клинической картине. В 20.7% отмечались дисморфо­фобические депресии, в 20.7% отмечались метафизические депрес­сии. Маниакальные фазы (табл. № 14) чаще всего были представ­лены так называемыми "гебоидными" маниями (39.5%), несколько реже  "классическими" (33.3%). "Ме­тафизические" мании встречались относительно редко (18.2%). С приближением течения заболевания к моменту манифестации шизоаффективного приступа отмечалось углубление расстройств  в рамках аффективных фаз: при депрессивном их  полюсе - вначале с форми­рованием эндореактивной структуры депрессий, а в дальнейшем с утяже­лением аффективной симптоматики за счет большей эндогенизации депрессий с постепенной витализацией их проявлений; при маниях за счет  утяжеления гебоидного характера расстройств. При этом отмечалось появление сдвоенных затяжных биполярных аффективных фаз. По степени тяжести боль­шинство перенесенных больными на инициальном этапе аффективных фаз можно было квали­фицировать по МКБ-10 как умеренной тяжести.

Возраст больных к манифестации шизоаффективного психоза чаще всего  приходился на интервал 18-23 года (75.5% наблюдений)        (табл.№ 3).

Манифестный шизоаффективный приступ при данной типологи­ческой разновидности ЮШАП, как было описано в главе III, характеризовался доминированием на этапе неаффективных бредовых расстройств острого бреда восприя­тия, отличающегося крайней изменчивостью, пластичностью пережи­ваний, выраженностью аффекта недоумения, бредового восприятия и симтома инсценировки, нередко рудиментарными онейрическими и кататоническими включениями.

Как показало катамнестическое изучение  (табл. № 16), здесь течение заболевания после  манифестного присту­па  регредиентного типа  встречалось  реже, чем при I разновидности (44.1% против  73.4%), и  в два раза чаще отмечалось наиболее благоприятное - одноприступное течение (26.5% против 13.3%). Течение типа "клише"  отмечалось в 29.4% против 13.3%. Регредиентный тип  течения характеризовался упрощением в клинической картине повторных приступов ведущих  бредовых расстройств с постепенным их исчезновением, и переходом заболевания на аффективный уровень, а также уменьшением  их продолжительности.

 Как видно из табл.№ 15, при этой разновидности ШАП, больше чем у по­ловины больных (63.0%) число приступов за 10 лет катамнестичес­кого периода не превышает четырех. Средняя частота госпитализаций здесь была наименьшей среди всех типологических разновидностей ЮШАП - 0.22 госпитализации в год. При анализе распределения приступов по годам болез­ни (диаграмма № 2), можно было отметить, что период наиболее интенсивного приступообразования приходился на первые пять лет постмани­фестного периода. С учетом того, что время манифестации заболе­вания у большинства больных данной разновидности ЮШАП приходит­ся на возраст до 22 лет (табл.№ 3), то можно констатировать что период наиболее интенсивного приступообразования ограничивается юношеским возрастом.

При анализе соотношения частоты аф­фективных фаз и приступов шизоаффективной структуры (табл.№ 17), установлено, что для данной типологической разновидности ЮШАП наиболее типично (52.9% наблюдений) равное соотношение аф­фективнх фаз и приступов шизоаффективной структуры на протяжении заболевания, в отличии от I типологической разновидности ЮШАП, где наиболее характерно течение с преобладанием аффективных фаз (78.6%). Здесь течение с преобладанием аффективных фаз отмечалось только в 26.5% наблюдений. В 20.6% наблюдений имело место тече­ние с преобладанием приступов шизоаффективной структуры.

Остановимся на данных, полученных при изучении особенностей афффективных фаз в течении заболевания за катамнестический период. Как видно из табл. № 18, в большинстве случаев (88.2%)  здесь отмечалось биполярное течение, при этом имела место равная встречаемость как биполяр­ного течения с преобладанием маний (32.4%), так и отчетливо би­полярного течения (32.4%) и  несколько реже (23.5%) отмечалось биполярное течение с преобладанием депрессий. Монополярное те­чение встречалось у 11.8% больных, при этом соотношение случаев маниакального и депрессивного течения было равное. В целом для  данной типологической разновидности ЮШАП также характерно преобладание маниакального аффекта над депрессивным, однако в меньшей степени, чем для I разновидности ЮШАП.

При оценке характера изменений личности на катамнез у больных данной разновидности ЮШАП по шкале уровней негативных расстройств  А.В.Снежневского (табл. № 19), обнаружились в сравнении с этими показателями  установленными  для Iразновидности ЮШАП  более  благоприятные данные. Так здесь почти у трети больных (29.4%) негативные расстройства практически от­сутствовали или ограничичвались лишь акцентуацией личностных черт, что  соответствует I уровню по вышеназванной шкале, а в 20.5% наблюдений (против 6.7% при Iразновидности) отмечались из­менения личности, ограничивающиеся лишь  заострением преморбидных особенностей с усилением  черт аутизации, рациона­лизма, и односторонней активностью при сохранении социальной адаптации (II уровень по шкале А.В.Снеж­невского). Лишь в  26.4% наблюдений (против 40.0%) от­мечались здесь изменения личности, сопровождавшиеся углублением аутизма, сензитивности, ранимости, снижением жизненного тонуса, и некоторым  ограничением трудовой адаптации (III уровень). Изменения личности по типу эмоционально-воле­вого снижения  и трудностей социально-трудовой адаптации (IV уровень) отмечались в 20.5% наблюдений, и пси­хопатоподобные изменения личности в 2.9% (против 6.7% при Iразновидности ЮШАП.

При оценке уровня образования и социально-трудового стату­са больных на момент катамнеза (табл.№ 20,21), необходимо отметить, что здесь также все учащиеся в средних и высших учебных заведениях после возникновения мани­фестного приступа сумели завершить образование. Таким образом, нико­му из больных данной типологической разновидности ЮШАП мани­фестация шизоаффек-тивного психоза и повторные фазы/приступы и связанные с этим госпитализации, в целом не препятствовали получению образования. Однако ряду нашим пациентам приходилось неоднократно оформлять академические отпуска, как в связи с манифестным приступом, так и в связи с рецидивом заболевания.  Из 53.0%  больных,  имевших  высшее образование,  20.5%  (7 чел.) получили в дальнейшем ученую степень.

При анализе соотношения типов ремиссий на момент катамнеза (табл. № 24) установлено, что почти у трети больных (32.4%) отмечается ремиссия, соответствующая по сво­ему качеству практическому выздоровлению (интермиссия). Ремиссия высокого качества с незначительными изменениями личности по типу «астенической шизоидизации» отмечалась  в 26.5% наблюдений, а  у 20.6% -имела место ремисся по типу «стенической шизоидизации», в таком же проценте наблюдений  отмечались ремиссии с преобладанием  тимопатических расстройств.

Распределние больных с данной разновидностью ЮШАП по интегративной оценке исхода на момент катамнеза (по H.Huber)(табл. № 25), также  свидетель­ствует о наиболее благоприятном течении заболевания при данной типологической разновид­ности юношеского шизоаффективного психоза по сравнению с другими его вариантами. У 52,9% больных отмечался "благоприятный" исход, соот­ветствующий практическому выздоровлению, с минимальной выражен­ностью негативных изменений личности, с высоким уровнем соци­ально-трудовой адаптации, а у остальных 47.1% больных - "относи­тельно благоприятный" исход, при котором несмотря на высокий уровень социально-трудовой адаптации, отмечались определенные  негативные изменения, и при этом сохранялись фазы/приступы, которые характеризовались упрощением их психопатологической струк­туры с переходом на чисто аффективный уровень.

 

 

4.2.3.IIIтипологическая разновидность

(с преобладанием бреда  восприятия сочетающегося с проявлениями острого интерпретативного бреда)

Данная группа  представлена  48  наблюдениеми,  из  них  26 (54.1%) вошли в клиническую когорту, а 22 (45.9 %) в катамнес­тическую когорту (табл.№ 1). По возрасту к началу заболевания преобладает возрастной диапозон 14-19 лет - 35 больных (72.9%) (табл.№ 2).

Развитию манифестного шизоаффективного приступа здесь во всех случаях также предшествовал инициальный этап заболевания. Расп­ределение больных по длительности инициального этапа представ­лено в таблице № 11.   Как видно из таблицы, чаще всего продолжительность  инициального этапа составляла  при этой типологической разновидности ЮШАП 1-2 года. В сравнении с другими разновидностями ЮШАП это наиболее короткая продолжительность инициального этапа. Кроме того, здесь чаще, чем при других разновидностях ЮШАП - в трети наблюдений (29.6%) аффективные фазы проявлялись в виде стерты­х циклотимоподобных аффективных расстройств (табл.№ 12). По полюсу аффективной патологии здесь преобладали депрессивные фазы (со­отношение 3 к 1). В отличии от инициальных этапов при первых двух типологических разновидностях ЮШАП (табл. № 13), здесь депрессии с пси­хогенным содержанием встречались сравнительно реже (26.6%), и, напротив, сравнительно чаще встречались деперсонализационные (21.0%) и дис­морфофобические (26.3%) типы  депрессий. Среди маниакальных фаз одинаково часто встречались классические и гебоидные мании (28.6%), и чаще всего - метафизические мании (42.8%) (табл.№ 14). По степени тяжести большинство перенесенных больными аффективных фаз по МКБ-10 можно было квалифицировать как легкий депрессивный эпизод или как гипомания.

По возрасту к моменту манифестного шизоаффективного приступа  больные этой  разновидностью ЮШАП примерно с одинаковой частотой распределялись в возрастном диапозоне  18-23 лет – 79.1% (табл.№ 3).

Манифестный шизоаффективный приступ, как было описано в главе III, при данной разновид­ности ЮШАП характеризовался доминированием на высоте приступа бреда восприятия, сочетающегося с проявлениями острого интерпре­тативного бреда. На этапе собственно бредовых расстройств феноменологическая картина данной разновидности приступов ха­рактеризовалась относительной стабильностью проявлений, преоб­ладанием аффекта страха и острых бредовых интерпретаций.

Данные о числе перенесенных больными фаз/приступов за 10 лет катамнестического периода от­ражены в таблице № 15, из которой видно, что половина больных перенесла по 3-4 приступа, оставшаяся часть больных перенесла разное количество приступов от 1 до 8 включительно.  Средняя частота повторных госпитализаций была значительной (0.32 в год).

При изучении последующего за манифестным  шизоаффек-тивным приступом течения заболевания по данным клинико-катамнестического обследования (табл.№ 16), установлено, что только при  данной типологической разновидности ЮШАП имел место прогредиентный тип течения (13.6%), а также большая частота   течения по типу "клише" (59.2% наблюдений). Только в 27.2% здесь наблюдалось регредиентное течение. В структуре повторных шизоаффективных приступов ведущим оставался  бред восприятия, но с усилением элементов интерпретативного бреда, имеющего, преимущественно персекуторную фабулу и в меньшей степени фантастическую. Даже при регредиентном типе течения в повторных приступах отмечалось сохранение бредовых расстройств, несмотря на их кратковременность и редуцированный  характер, с проявлениями страха  и импульсивного поведения. В случаях прогредиентного течения заболевания происходило усложнение психопатологической структуры повторных приступов, с все  большим доминированием в их картине синдрома Кандинского-Клерамбо и ослаблением проявлений цирку-лярного аффекта.

При анализе особенностей динамики приступообразования в течение 15 лет катамнес­тического периода (диаграмма № 2), можно увидеть, что здесь  период наибольшей частоты повторных приступов также приходится на пер­вые 4 года катамнестического периода, однако в дальнейшем спустя 2-3 года происходит как бы повторная  активизация приступообразования, с затуха­нием его только к 15 году катамнестического периода. Как видно из табл. № 17, при дальнейшем течении заболевания здесь случаев с  течением заболевания только с  аффективными фазами не наблюдалось. В большинстве наблюдений (81.2%) отмечалось преобладание частоты приступов шизоаффективной структуры над частотой аффек­тивных фаз и только в 18.8% наблюдений имело место равное соотно­шение аффективных фаз и шизоаффективных приступов. В целом соотношение за катамнестический период приступов шизо­аффективной структуры к аффективным фазам здесь было 6:1.

По полярности проявлений аффекта  в течении заболевания (табл.№ 18) при этой разновидности ЮШАП, также как и при первых двух чаще отмечалось биполярное течение (81.8%), но здесь оно ха­рактеризовалось преобладанием депрессий (50.0%), в 27.3% наблюдений отмечалось «отчетливо» биполярное течение, и только в 4.5% - бипо­лярное течение с преобладанием маний. Монополярное течение от­мечалось в 18.2% наблюдений и имело только депрессивный полюс аффекта. Таким образом,  можно отметить, что для данной типологической разновидности ЮШАП более характе­рен депрессивный полюс аффекта. 

При оценке характера изменения личности больных на момент  катамнеза в соответствии с их распределением по уровню негативных расстройств по шкале А.В.Снежневского (табл.№ 19) оказалось, что здесь во всех случаях имели место более отчетливые негативные изменения личности: в 27.3% наблюдений, это соответствовало астенической аутизации (III уровень), и в таком же количестве процентов уровню эмоционально-волевого  снижения с аутизацией (IV уровень).  Также в 27.3% наблюдений отмечались наиболее глубокие  психопатоподобные изменения личнос­ти (V уровень).

При оценке социально-трудового статуса больных на момент катамнеза (табл.№ 20) обращает внимание, что здесь, также как и при других типологических разновидностях ЮШАП, высока доля лиц являющихся специалистами с высшим образованием (инженеры, прог­рамисты, врачи, учителя и т.д.) - 54.7 %. Большинство из них (36.2% наблюдений) закончили высшее учебное заведение уже на манифестном периоде заболевания.  Однако в дальнейшем здесь у многих снижалается трудовая адаптация, в отличии от больных первых двух разновидностей ЮШАП. Так при оценке сравнительного уровня трудовой адаптации на момент катамнеза (табл. № 22) оказалоось, что здесь только в 45.4% наблюдений трудоспособность сохранилась на исход­ном уровне, а в 13,5% наблюдений имеет место снижение уровня тру­довой адаптации, в 4.5% - утрата трудоспособности. Профессиональный рост отмечался здесь только у тре­ти больных (36.6%), против 73.4% и 70.6% при Iи IIтипологических разновидностях ЮШАП.

Таким образом, можно заключить, что, если при данной типологической разновидности ЮШАП заболевание не препятствовало получению образования, то в дальнейшем оно нало­жило серьезный отпечаток на профессиональный статус наших паци­ентов, что обусловило высокую долю лиц с отсутствием профессио­нального роста, со снижением трудового статуса, и даже с утра­той трудоспособности.

Как видно из табл. № 20, ремиссии типа "интермиссий" при данной типологической разновидности ЮШАП не встречались совсем, в 27.3% наблюдений отмечались ремиссии по типу "сензитивной" или "астенической" шизоидизации, в 18.2%  - по типу «стенической» шизоидизации, и почти у трети больных (36.4% наб­людений) отмечались ремиссии наиболее низкого качества - с преобладанием психопатоподобных расстройств.

Также менее благоприятными  были здесь показатели интегра-тивной оценке исхода на катамнез (табл. № 25). Ус­тановлено, что здесь случаев "благоприятного" исхода совсем не отмеча­лось. В большинстве наблю­дений (50.1%) здесь имел место "относительно неблагоприятный исход, "относительно благоприятный" отмечался в 45.4% наблюдений, и  в 4.5% - "неблагоприятный" исход.

Таким образом, на основании проведенного клинико-катамнестическо­го исследования установлено, что ЮШАП представляет собой психопатоло­гически и клинически неоднородное эндогенное заболевание, представлен­ное континуумом форм от более близких к аффективному психозу до более близких к приступообразной шизофрении. Классическая нозологическая оценка заболевания в рамках ШАП, согласно МКБ-10, подразумевающая под собой шизоаффек-тивную структуру приступа и высокое качество ремиссии, близкое к практическому выздоровлению, в юношеском возрасте наиболее правомерна при преобладании в клинической картине манифестного присту­па острого бреда восприятия и наглядно-образного бреда воображения. При манифестных шизоаффективных приступах в юношеском возрасте с бредом восприятия, сочетающимся с проявлениями острого интерпретативного бреда, течение заболевания в целом стоит ближе к приступообразной шизофрении, к ее шизоаффективному варианту.                 

                                      

                                    *       *      *      *      *     *

 Используемая нами интегративная оценка исхода на катамнез, принятая во многих современных катамнестических исследованиях, позво­лила сравнить полученные результаты с результатами катамнести­ческого изучения ШАП, манифестирующего в зрелом возрасте, по материалам  других исследователей. Для сопоставления были привлечены  только данные исследований последних 10 лет, так как они, с одной стороны, также проводились на основании современных диаг­ностических концепций, и с другой стороны, это позволяло исключить различия в исходах, связанные с влиянием лекарственного и клинического патоморфоза психических забо­леваний, о котором упоминают многие исследователи (С.Н.Мосолов 1996; H.I.Kaplan, B.J.Sadock1994).  Были взяты суммарные клинические показатели когорт больных ШАП зрелого возраста из пяти катамнестических исследований (А.В.Семке 1988; А.Н.Коренев 1995; L.Grossman, M.Harrow, J.Goldberg, C.Fichtner, 1991; S.Opjordsmoen, 1989; D.Tsung, W.Coryell,1993), в которых имело место или подробное клинико-психопатологическое описание состояния больных на момент катамнеза, или их оценка по шкале GAF, что позволило соотнести эти  данные с уровнями исхода на катамнез по H.Guber(1979). К сожалению, широкое использование многими авторами квантатативного подхода без подробного описания клинического материала, не позволило нам включить данные этих исследований в сравниваемую когорту ШАП зрелого возраста (Del Rio J.M.Vega, J.L.Ayuso-Gutierrez,1990;  M.Maj, F.Starace, R.Pirozzi,1991;  T.Lebrun, J.Wilmotte, 1993; A.Marneros, A.Deister, A.Rohde, 1993;  Y.D.Lapierre, 1994;  N.Hatotani, 1996; G.Winokur, P.Monahan, W.Coryell, M.Zimmerman,1996; V.Ricca, F.Galassi, G.La Malfa, E.Mannucci, E.Barciulli, P.L.Cab­ras, 1997).

Всего была проанализирована и оценена по интегративным уровням исхода на катамнез общая когорта из 325 больных, у которых ШАП манифестировал в зрелом возрасте. При сопоставлении этих данных с соответствующими показателями исходов при ЮШАП между ними установлены статистически достоверные разли­чия (c2=53.221,  df=3,  Р=0.0001), которые свидетельствуют о тенденции к более благоприят­ному исходу при манифестации заболевания при манифестации в юношеском возрасте (см.диаграммы №3-4). Так, оказалось, что “благоприятный” исход при ЮШАП установлен у 32.4% больных против 5,8% при ШАП зрелого возраста, и, напротив, “относительно неблагоприятный” и “неблагоприятный” исходы при ЮШАП в сумме составляют 19.7% против 28.8% у больных ШАП зрелого возраста.

Полученные результаты соответствуют данным М.Ш.Вроно (1971,1975),  J.Masterston  (1956),  J.Birley, T.Brown (1970), H.Sulestrowska (1972), K.Schenck (1979), Ch.Eggers (1989), которые также отмечали более благопри­ятный прогноз при манифестации заболевания в подростково-юношеском возрасте. В то же время, эти результаты находятся в противоречии с данными  ряда других исследователей (В.М.Шаманина, 1966; В.А.Концевой, 1975;  А.А.Северный   1980,  A.Marneros,  A.Deister  etal.,  1989; J.M.Vega, L.L.Ayuso-Gutierrez, 1990; М.Schmidt, Е.Schultz, 1994; В.Lay, В.Blanzеtal., 1997), которые придерживались противоположной точки зрения.  Естественно, этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении. Однако, исходя из полученных данных, представляется  правомерным предположение о том, что этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении. 

В основе установленных различий в степени благоприятности исходов ШАП двух различных возрастных групп, видимо, могут  лежать закономерности общебиологического харак­тера, которые проявляются в том, что подростково-юношеский возраст, в период которого происходять мощные сомато-эндокринные пертурбации в ор­ганизме, провоцирующие частую манифестацию эндогенных заболеваний, обладает так­же высокими компенсаторными возможностями, позволяющими данному кон­тингенту больных достичь более  высокого уровня клинической компенсации и социально-трудовой адапта­ции при благоприятно текущих формах эндогенных психозов.


ГЛАВА V                                                                                      ОСОБЕННОСТИ   ЛЕЧЕБНОЙ    И    СОЦИАЛЬНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ   ТАКТИКИ   ПРИ    ЮНОШЕСКОМ  ШИЗОАФФЕКТИВНОМ    ПСИХОЗЕ

 

5.1.Общие возрастные особенности  терапии больных ЮШАП

 

При проведении терапии больных юношеским шизоаффек-тивным психозом установлено  наличие определенных особенностей  в сравнении с терапией подобных состояний у больных зрелого возраста. Данные особенности связаны как с  повышенной резистентностью к психофармакотерапии психотических состояний у больных юношеского возраста и  высокой частотой  возникновения у них побочных явлений и осложнений,  так и более  с частым  негативным отношением больных к проводимой терапии. Перечисленное обусловлено как определенными соматонейроэндокринными, так и психологическими особенностями пубертатного  возраста, характеризующимися чертами  юношеской оппозиции и негативизма к общепринятым нормам. Выявленные отличия требуют чтобы психофармакотерапия проводилась здесь с одной стороны с особой осторожностью, и с другой - при тщательном клинико-лабораторном контроле за ходом её проведения и сугубо дифференцированном подходе к ее назначению, а также сочеталась с психокоррекционным ведением больных.

При подборе антипсихотической и профилактической терапии учитывалась возможность возникновения ряда специфических осложнений,  свойственных именно данному возрастному периоду. Так, как свидетельствуют специальные исследования, гиперпролактинемия, которая возникает при приеме бутерофенонов, фенотиазидов, и солей лития, и вызывает  половую дисфункцию с утратой либидо (M.E.Molitch, 1992), особенно опасна в юношеском возрасте, т.к. здесь длительная гиперпролактинемия может привести к сохранению данных осложнений, даже после восстановления нормального уровня пролактина (В.В.Вакс, 1998; A.C.Dalkin, J.C.Marshall, 1989).  В связи с этим, при проведения многолетней превентивной терапии, препаратами выбора при ЮШАП являлись карбомазепин и вольпроат натрия, которые не вызывают устойчивого повышения уровня пролактина (R.W.Kerwin, P.V.Taberner, 1981). При назначении нейролептиков, особенно многолетней профилактической терапии, препаратами  выбора являлись не традиционные, а т.н. атипичные нейролептики (клозапин, оланзепин, респиредон), а также флюонксол, которые не вызывают гиперпролак-тинемию (S. Lal, N.P.Nair, 1980; J.Kane, T.Cooper, E.Sachar, F.Halpern, S.Bailine, 1981; R.I.Borison, A.P.Pathiraja, B.I.Diamond, R.C.Meibach, 1992).

Особое положение сложилось при ЮШАП  и с назначением антидепрессантов. Здесь акцент делался на применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина,  что было связано с более выраженными у юношей побочными эффектами при приеме трициклических антидепрессантов (P.J.Ambrossini, M.D.Bianchi, H.Rabinovich, J.Ella,1993), а также с высоким удельным весом в картине депрессий юношеского возраста когнитивных расстройств (И.В.Олейчик, 1998), для которых более эффективны антидепрессанты нового  поколения.

Психологические особенности юношеского возраста, с частым формированием  негативной установки больных по отношению к лечению, что ведет  в связи с этим к нерегулярномым приемам препаратов и даже отказу от поддерживающей терапии, создавали трудности в организации лечебного процесса. Это обуславливало необходимость более строгого контроля  за больными, широкого использования парентеральных препаратов и, особенно, их пролонгированных форм (клопексол-депо, модитен-депо, галоперидол-деконоат, флюонксол-депо), а также с особой остротой ставило вопрос о привлечении медицинских психологов к выработке у больного позитивной установки на лечение.

При лечении юношеского шизоаффективного психоза, также как и при большинстве психических заболеваний, естественно, не существует одноз­начной схемы лечения, а выбор конкретной терапии проводится строго индивидуально, с обязательной ориентацией на клинические данные о заболевании и особенностей реакции больного на препарат.

Так же как при терапии ШАП зрелого возраста, лечение больных  ЮШАП складывалось  из этапа активной  терапии,  направленной на купирование острых психотических состояний в пери­од манифестации психоза, и в повторных приступах; поддержива­ющей терапии, направленной на сохранение достигнутого улучшения и стабилизацию состояния ремиссии; и профилактической терапии, целью кото­рой является предупреждение рецидивов заболевания и удлинение достигнутой ремиссии.

При выборе терапевтической тактики учитывались типологическая разновидность приступа, тяжесть (глубина) и характер бредовых нарушений, их фабулы, темп развития, степень генерализации и завершенности бредовых постро­ений, а также полюс и выраженность аффективных расстройств. При  лече­нии острых шизоаффективных приступов у больных юношеского воз­раста использовался, в основном, тот же арсенал психотропных препаратов (нейролептики, корректоры, нормотимики, антидепрес­санты, транквилизаторы и др.), который применяется при анало­гичных расстройствах у больных зрелого возраста.

Мы придерживались точки зрения о целесообразности при со­четании бредовых расстройств с циркулярным аффектом не последо­вательного, а комбинированного лечения (Г.Я.Авруцкий, А.А.Недува, 1988), с параллельным воздействием как на аффективную, так и на бредовую симптоматику. Такая комбинированная терапия поз­воляла избежать затягивания приступа и способствовала более быстрому становлению ремиссии. Причем, акценты в проводимой те­рапии менялись на разных этапах динамики приступа: на этапе собственно бредовых расстройств, - нейролептики, преимущественно, антибредового спектра; на этапе аффективного бреда, когда большее звучание в клинической картине имели аффективные циркулярные нарушения, нейролептики сочетались с антидепрессантами (при депрессивном аффекте) или делался акцент на нейролептиках с общим высоким антипсихотическим действием (при маниакальном  аффекте).  При  выходе  из психоза, на чисто аффективном этапе, который во всех наших наблюдениях имел депресивных характер,  акцент делался на антидепрессивной терапии в сочетании с нейролептиками в поддерживающих дозах, и с нормотимиками. В ремиссиях проводилась профилактичес­кая терапия, как указывалось, преимущественно антиконвульсантами.

В связи с тем, что при начале проведения активной терапии в момент мани­фестного приступа, у большинства больных это был первый в их жизни прием психотропных препара­тов, первая доза была минимальной и носила тестовый характер. Это было обусловлено особой неустойчивостью вегетатив­но-сосудистой системы, что свойственно подростково-юношескому возрасту, и большой опасностью возникновения коллаптоидных состояний. Перед началом терапии и регулярно в про­цессе ее проведения, осуществлялся контроль за соматическим сос­тоянием больного, в первую очередь за артериальным давлением и интервалом QT на ЭКГ, а также за общим и биохимическим анализом крови. С целью оптимизации коррекционной терапии побочных эффектов психотропных средств, использо­вались ноотропы (церебролизин, ноотропил, когитум), которые, участвуя в ме­таболических процессах, обладают выраженным нейротрофическим действием, способствующим повышению уровня клеточного энергети­ческого обмена, и поддерживают нормальное функционирование нервной ткани. Данные препараты  назначались в качестве дополнительного средства к проводимому ранее лечению как основного заболевания, так и побочных явлений. Церебролизин назначался внутривенно капельно в суточной дозе 5-10 мл в 200 мл физиологического расс­твора через день. Отмечалась наибольшая эффективность церебролизина при коррекции нейролептического гиперкинетического синдрома. Препарат показа­л также положительный эффект при коррекции вегетативных расстройств и нарушений аккомодации. Ноотропные препараты использовались  также для оптимизации проводимой антидепрессивной терапии при затяжных астено-адина­мических депрессиях на этапе выхода из психоза.  Здесь  использовались когитум в дозе до 30 мл в день, (курс лечения составил до 2-х месяцев) пирацетам (ноотро­пил) в дозе до 2000 мг/с (курс лечения до 2-х месяцев). Однако в большинстве случаев при назначении ноотропила, доза не должна была  превышать 1200 мг/с, в связи с его выраженным стимулирующим действием и опасностью обострения тревоги и суицидальных намерений.

Важным звеном в лечении юношеского шизоаффективного психо­за являлась психокоррекционная и психотерапевтическая работа с больными, проводившаяся дифференцированно и поэтапно в зависи­мости от динамики психического статуса. На начальном этапе ле­чения, основным психокоррекционным приемом являлась тактика индивидуальных  бесед,  позволявшая  объяснять  больному основные вопросы режима и лечения. По мере ослабления остроты психоти­ческих расстройств, продолжительность психокоррекционных бесед увеличивалась, они ориентировались на осознание больным сущнос­ти и характера заболевания, формирование адекватной реакции на врачебные назначения и осознание необходимости длительной про­филактичекой терапии в будущем. В дальнейшем, перед выпиской больных из стационара и на этапе поддерживающей терапии, в ряде случаев больные включались в небольшие коллективы для занятий груповой психотерапией. Психотерпевтические занятия способствовали не только осознанию больными болезненной природы перенесенного состояния и формированию критической его оценки, но позволяли разумно скор­ректировать их планы, ориентировать на адекватные их состоянию цели и профориентацию. Еще одной из проблем, которая решалась в рамках групповой психокоррекционной терапии, была проблема общения. Эндогенное психическое заболевание при длительной госпитализа­ции, как правило, разрывало имеющиеся у юношей нестойкие соци­альные связи и нередко оставляло больных один на один со своей болезнью. Поэтому, из известных методов психотерапии были выбра­ны и модифицированы те, которые направлены на восстановление социальных отношений. В основу выбора групповых методов психо­коррекционной работы легло представление о том, что ведущей потребностью в период юношества является общение (О.Ю.Казьмина, 1993; О.Ю.Казьмина, В.Г.Каледа, 1995). В процессе групповой работы на основе взаимодействия достигается повышение уровня психической активности сначало в игровой ситуации, а за­тем в реальной жизни. Вырабатывались адекватные способы решения личных проблем, новые приемы поведения и выражения своих чувств, пациенты по­лучали возможность установления реальных социальных связей и нахождения своего места в обществе. Кроме того, развивалась спо­собность к произвольной целенаправленной регуляции собственной деятельности с дистанцированием от симптомов болезни и само­контролем над поведением.

С самого начала пребывания больного в клинике в психор­рекционную программу вводились элементы семейной психотерапии с подготовкой родителей к необходимости в дальнейшем, после окон­чания стационарного лечения, длительного приема психот­ропной терапии в поддерживающих и профилактических дозах, тактичного контроля за регулярным приемом препаратов во время нахождения в домашних отпусках. Особенностью проводимой семейной психотерапии явля­лось то, что стационирование в психиатрический стационар у многих больных сопровождалось изолированием от привычного молодежного круга общения, в связи с чем именно семья становилась основным и единственным источником эмоциональной поддержки.

После выписки все больные  длительное время наблюдались амбулаторно, систематически получая поддерживающее и профилактическое лече­ние тимостабилизирующими препаратами и нейролептиками. При не­обходимости, дополнительно назначались анксиолитики, гипнотики, а также антидепрессанты. Параллельно психологами отделения продолжалась психокоррекционая  работа в форме индивидуальной рациональной психотерапии, что способствовало социальной реадаптации боль­ных. Социально-трудовые рекомендации, тесно связанные с вопро­сами прогноза, давались дифференцированно с учетом типологичес­кой разновидности ЮШАП. Случаи с наиболее благоприятным клини­ческим и социальным прогнозом обусловливали необходимость мак­симальных усилий, ориентированных на полную социально-трудовую реабилитацию больных. Студентам вузов оказывалось содействие в продолжении учебы путем предоставлении академического отпуска, переноса сессий. При наличии медицинских ограничений по избран­ной специальности, рекомендовался переход на обучение смежной специальности и оказывалась всевозможная поддержка. Подобные вопросы решались в тесном кон­такте с врачами-психиатрами студенческих поликлиник.

Остановимся подробнее на особенностях терапии при каждой типологической разновидности юношеского шизоаффективного психоза.

 

5.2. Особенности  терапии  при  типологических  разновидностях  ЮШАП

Особенности терапии                                                                                         

 при первой разновидности  ЮШАП

 

Как было описано, манифестный приступ при данной типологической разновиднос­ти ЮШАП определялся преобладанием наглядно-образного бреда воображения, преиму­щественный полюс аффекта здесь был маниакальный (78% наблюде­ний). Психопа-тологической особенностью данной разновидности приступов являлось то, что здесь бредовые расстройства были тесно спаяны с аффектом, степень выраженности маниакального возбуждения здесь была максимальной, что требовало проведения интенсивной психофармакотерапии. Однако, описанный в литературе  "метод быстрой нейролептизации" ( С.Н.Мосолов, 1996) с резким наращиванием в течении 3-4 дней доз нейролептиков до максималь­ных при их парантеральном применении (галоперидола до 100 мг/с или топрала до 1200 мг/с), нами не исполь­зовался, в связи с соматоэндокринными особенностями, свойствен­ными данному возрастному периоду, и опасностью осложнений при проведении психотропной терапии. Увеличение дозировок произво­дилось более постепенно и не достигало максимальных доз. Здесь использовались различные сочетания нейролептиков, преимуществен­но, с общим антипсихотическим (галоперидол, топрал) и с седатив­ным (аминазин, тизерцин) действием. Доза галоперидола при внут­ривенном или внутримышечном введении достигала на 3-4-й день 30-45 мг. Аминазин вводился первые дни также парантерально, в дозах до 300-400 мг в сутки, в дальнейшем в связи с опасностью возникновения постинъекционных инфильтратов происходило умень­шение дозы инъекционного аминазина до 100 мг (доза оставалась на ночь), однако доза аминазина, употребляемого перорально, в ряде случаев достигала 600-800 мг/с. Высокая эффективность общего антипсихотического действия отмечалась при использовании топрала при котором удавалось достичь быстрого и стабильно­го эффекта, без выраженной заторможенности и эмоциональной ин­дифферентности, что способствовало более быстрой, по сравнению с другими нейролептиками, нормализации психического состояния больных и их социальной реадаптации. В наблюдениях, где  акцент в проводимой терапии делался именно на данный нейролептик,  доза топрала достигала 1200 мг/с. В ряде случаев топрал использовался в сочетании с другими нейролептиками обще­го антипсихотичекого действия (в дозах до 600 мг/с). При неэффективности указанных методов, купирование остроты состояния и психомоторного возбуждения достигалось назначением клозапина (лепонекс, азалептин), особенно при его внутримышечном введении до 200 мг в день. В ряде терапевтически резистентных случаях препарат вводился через каждые 2-3 часа (по 50-70 мг на прием). Кроме этого, купирование психомоторного возбужде­ния достигалось присоединением к нейролептикам с общим антипси­хотическим действием, карбоната лития в дозах от 600 мг до 1500 мг/с под контролем уровня лития в крови. Однако, карбонат лития применялся нами преимущественно во время острого приступа, и мы старались избегать его назначение в качестве многолетней профи­лактической терапии, в связи с целом рядом описанных в литерату­ре побочных явлений  при этом препарате, которые особо опасны именно в данном воз­растном периоде. Помимо этого учитывалось, что по данным ряда исследовате­лей (С.Н.Мосолов, Е.Г.Костюкова, М.В.Кузавкова, 1994, 1998), соли лития по сравнению с антиконвульсантами обладает относительно плохой способностью предотвращать инверсию фазы.

Известно, что успех вторичной профилактики в многом зави­сит от регулярности приема препаратов, что по мнению ряда исс­ледователей (С.Н.Мосолов 1996), обусловлено двумя основными факторами, с одной сто­роны, степенью критичности больных к своему заболеванию, и с другой стороны, субъективной переносимостью препарата (психо­логическая толерантность). У изученных больных субъективно наиболее легко перено­сился длительный прием вольпроат натрия, который и являлся в большинстве слу­чаев препаратом выбора для превентивной терапии у больных данной типологической разновидности. Необходимо отметить, что соли вольпроевой кислоты по данным ряда  исследователей (N.L.Harrison, M.A.Simmonols, 1982) не оказывает существенного влияния на эндокринную систему.  Вольпроат натрия  ис­пользовался  нами с профилактической целью в дозах 900-1500 мг/с. В связи с незначительным  раздражающим действием на сли­зистую желудка, препарат  назначается после еды, с постепенным увеличе­нием дозировок. Вольпроат натрия  имеет широкое терапевтическое окно (токсическая доза 4-5 мг/с) в связи с этим используется без контроля его содержания в крови. В необходимых случаях вольпроат натрия  в процессе поддерживающей терапии сочетался с нейролептиками, антидепрессантами или транквилиза­торами.

 

Особенности терапии при

второй типологической разновидности  ЮШАП

Характер терапии психоза при данной типологической разновидности шизоаффек­тивных приступов,  также был обусловлен их психопатологическими особен­ностями, которые характеризова­лись остротой состояний с выраженной растерянностью, нарастаю­щей генерализацией расстройств, от аффективных - до острого чувс­твенного бреда, и даже  с симптомами онейроидного помрачения сознания. Для их купирования не требовалось нейролептиков с мощным антип­сихотическим действием, а предпочтение на первых этапах лечения отдавалось нейролептикам с выраженным седативным влиянием (аминазин, тизерцин). В последующем было возможно присоединение умеренных доз стелазина (до 20 мг в день) или галоперидола (до 15 мг в сутки).

В случаях неэффективности указанных методов, купирование остроты состояния и психомоторного возбуждения достигалось назначением клозапина, особенно при его внутримышеч­ном введении до 200 мг в день. В ряде терапевтически резистент­ных случаев, также  было более эффективно дробное введение клозапина через каждые 2-3 часа клозапина. Особенностью лечеб­ных мероприятий при данной разновидности ЮШАП,  являлось более широкое использование "стрессовых" методов лечения. В первую очередь это электро-судорожная терапия, которая проводилась в условиях отделения реанимации клиники Центра  на фоне кратковременного рауш-наркоза с использованием миорелаксантов.  Применение  этого   метода было особо актуальным как при  признаках  затягивания психоза ("терапия отчаяния"), так и при осложнении его явлениями  нейролепсии. Этот метод так же,  по нашему мнению, является изначально наиболее пред­почтительным при выраженной катотонической симптоматике. Нес­колько сеансов ЭСТ на ранних этапах формирования клинической картины нередко обрывали приступ, а "консервативное" лечение нейролептиками оказывалось значительно менее эффективно и более тяжелым для больного.

При проведении профилактической терапии после выписки больного из стационара акцент делался на комбинированное использование препарата с нормотимическим дейс­твием, в сочетании с малыми дозами нейролептиков. Из препаратов с нормотимическим действием здесь предпочтительней был карбомазепин,  что было обусловлено особенностями течения данной разновидности  ЮШАП  и психофармакологическим профилем действия карбомазепина. Как упоминалось в IV главе, здесь преобладало  течение с равным соотношением приступов шизоаффективной структуры и аффективных фаз, имеющих как маниакальный так и депрес­сивный  полюс. Все это обусловило акцент в выборе нормотического препарата на карбомазепин, который характеризуется более широким спект­ром показаний, чем вольпроат натрия и карбонат лития, и  проявляет высокую эф­фективность как при различных полюсах аффекта,  так и при приступах более сложной аффективно-бредовой структуры. Исследователями также отмеча­лась высокая его эффективность у лиц с ранним началом заболева­ния.

 

 

Особенности терапии

при третьей типологической разновидности ЮШАП

Как было описано психопатологической особенностью данной разновидности ЮШАП являлось преобладание в клинической картине психоза бреда восп­риятия с элементами острого интерпретативного бреда. При этой разновидности этап изолированного существования неаффективного бреда был выражен наиболее отчетливо. Преобладающий полюс аф­фекта в картине манифестного приступа был депрессивный. Даль­нейшее течение заболевания также характеризовалось преобладани­ем депрессивного афффекта.

В связи с вышеуказанными особенностями данной разновиднос­ти ЮШАП, в манифестном приступе главный упор в проводимой терапии делался на нейролептики с отчетливым антибредовым действием (стелазин, галоперидол, азалептин, оланзепин, респеридон). В ряде случаев, нам приходилось прибегать к сочетанному назначе­нию двух нейролептиков (стелазин и азалептин). Дозы нейролепти­ков были различны. Первоначальным препаратом выбора здесь был стелазин в дозах от 30 до 60 мг в сутки. При этом в ряде ре­зистентных случаев данный препарат назначался внутривенно ка­пельно курсами до 30 вливаний. При недостаточной эффективности стелазина, в ряде случаев назначался галоперидол, преимущественно, перораль­но в дозах до 30 мг/с. В случаях наз­начения галоперидола, в связи с его депрессогеным действием, дополнительно назначался антидепрессант с седативным эффектом, преимущественно из группы трициклических (амитриптилин, герфо­нал). Из атипичных нейролептиков здесь нами исполь­зовались клозапин, респиридон, оланзепин. Клозапин назначался  в случаях недостаточной эффективности стелазина, или дополни­тельно к стелазину в дозе до 150 мг в сутки, или отдельно в до­зах до 400 мг в сутки под контролем общего анализа крови (тром­боцитов, лейкоцитарной формулы) и биохимического анализа крови (в первую очередь АЛТ, АСТ). В двух случаях назначался оланзепин в дозах до 15 мг/с. Особенность данного нейролептика являлось хорошая его переносимость, отсутствие побочных эффектов, при достаточной выраженности антибредового действия. В двух случаях нами также использовался респеридон в дозах 6-10 мг в сутки. Данный нейролептик,  при достаточной эффективности противобредового действия, обладает, по нашим наблюдениям, деп­рессоногенным действием, которое проявляется на второй-третей недели приема препарата и выражается в виде отчетливой апа­то-адинамической депрессии, в связи с чем, его назначение требует комбинирования с антидепрессантами, преиму­щественно, седативного действия.

Особенностью данной разновидности ЮШАП являлось отсутствие у многих больных в ремиссиях полноценной критики к своему заболеванию, с наиболее час­тым формированием негативной установки по отношению к поддерживающему  лечению, с нерегулярным приемом препаратов и даже отказом от поддерживающей терапии. В связи с этим здесь требовался более строгий контроль за выполнением больными назначений врача, а также акцент на ис­пользовании в качестве превентивной терапии пролонгированных форм нейролептиков (галоперидол-деканоат, модитен-депо, клопиксол-депо, флюонксол-депо), и  с особой остротой ставило вопрос о привлечении медицинских психологов к выработке у боль­ного позитивной установки на лечение.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА VI

НЕКОТОРЫЕ  КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ,      ВОПРОСЫ ПРОГНОЗА  И  НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ  ОЦЕНКИ  ЮШАП

 

5.1. Предикции исхода ЮШАП и некоторые

клинико-патогенетические корреляции

Проблема выявления достоверных прогностических факторов течения и исхода заболевания является одной из наиболее актуальных в клинической психиатрии. Значимость правильного прогноза течения заболевания особо возрастает в тех случаях, когда начало заболевания падает на подростко­во-юношеский возраст, когда происходит становление личности и  выбор  жизненного пути. Адекватные лечебные и  социально-реабилитационные рекомендации должны обес­печить возможность оптимального редуцирования болезненных расстройств, социально-трудовой адаптации на должном уровне, минимизировать возможность появления стрессовых ситуаций, которые могут спровоцировать рецидивы заболевания.

При проведении настоящего исследования нами была проанали­зирована прогностичекая роль при ЮШАП некоторых клинико-психопатологи­ческих  (разновидность манифестного приступа, полюс аффекта) и клинико-патогенетических факторов (характер преморбида, наследственная отягощенность, возраст к началу болезни, возраст к манифестации заболевания, длительность инициального этапа, тип дизонтогенеза).

При  статистической обработке полученных данных (см. табл. № 19,22, 24,25) наиболее  высокая корреляция с исходом заболевания  была установлена с разновидностью «собственно бредовых расстройств» в клинической картине манифестного шизоаффективного приступа. Эти данные соответствуют и результатам  других исследователей, полученным при изучении аффектдоминантной и шизодоминантной форм шизо­аффективного психоза зрелого возраста (А.Н.Коренев 1995; Г.П.Пантелеева 1998; В.И.Дикая, А.Н.Коренев, П.В.Бологов 1998). В частности, по их показателям, также наиболее информативен тип манифестного психоза.

Кроме этого, на изученном клиническом материале была также установлена статистически достоверная корреляция между полюсом аффекта в манифестном приступе и преморбидным складом личности больного с исходом заболевания на момент катамнеза при ЮШАП (по уровням исхода  по H.Huberetal., 1979). При этом статистически достоверных данных о прогностической роли других анализируемых факторов (возраст к началу болезни, возраст к манифестации заболевания, длительность инициального этапа, тип дизонтогенеза, наследственность) обнаружено не было.

 

 Остановимся вначале на анализе прогностической роли полюса аффекта в манифестном приступе. В современной литературе оценка роли полюса аффекта при ШАП (зрелого возраста) остается противоречивой. Так, ряд иссле­дователей отмечают более благоприятное его течение при манифестации заболевания маниакальным полюсом (R.Abrams., M.Taylor. 1976; H.G.Pope, J.F.Lipinski,1980; I.F.Brockington, R.E.Kendel, S.Wraiwraight, 1980). Одни исследователи (D.Tsuаng, W.Coryell,1993) пишут, что при манифестации заболевания с депрессивным аффектом на момент катамнеза, больные не отличимы от больных шизофренией. S.Opjordsmoen (1989), напротив, указывает на близость «шизодепрессивных» больных по исходу к больным аффективным психозом. A.Marneros, A.Rohde, A.Deister, R.Fimmers, H.Junemann, (1988) отмечают, что пациенты с шизоманиакальным манифестным психозом имеют большую частоту рецидивов, чем с шизодепрессивным. Подобной точки зрения придерживаются и некоторые другие исследователи (В.М.Шаманина 1966; А.С.Тиганов 1969; Е.Ш.Гибайдулин 1993; A.Lan­dolt,1957; T.Olsen, 1961;  A.Marneros, A.Rohde, A.Deister, 1993) установили, что особо важное, ста­тистически достоверное значение для благоприятного исхода ШАП, имеет наличие «чисто-меланхолических» эпизодов на протяжении заболева­ния, и неблагоприятное прогностическое значение наличия  смешанных аффективных эпизодов. DelRioJ.M.Vega, J.L.Ayuso-Gutierrez (1990) не обнаружили статистичес­ки значимых отличий в исходах заболевания при шизоманиакальных и шизодепрес­сивных приступах ШАП, однако они отмечают более ранний возраст манифес­тации заболевания у «шизоманиакальных» больных. На это же указывает J.Angst (1989), по данным которого «шизоманиакальные» боль­ные в среднем манифестируют на  12 лет  раньше  шизодепрессивных. В последних исследованиях шизоаффективного психоза зрелого возраста (Г.П.Пантелеева,1998; В.И.Дикая, П.В.Бологов, А.Н.Коренев,1998), также  не было выявлено  прогностическое значение полюса аффекта.

В то же время при проведенном нами  сопоставлении, в изченной когорте больных ЮШАП, как уже отмечалось, установлены статистически достоверные корреляции между полюсом аффекта в манифестном приступе, и типом течения, а также  исходом заболевания при интегратативной оценке исходов по H.Huber(1979).

Остановимся более подробно на полученных данных. Так,  было установлено (табл. № 27), что для одноприступного типа течения  наиболее характерен депрессивный полюс аффекта в манифестном приступе (81.8% наблюдений), для регредиентного типа - маниакальный аффект (84.4%). Течение типа «клише» встречается примерно одинаково часто как при маниакальном аффекте (52.0%), так и при депрессивном (48.0%), прогредиентный тип течения имеет место  в два раза чаще при депрессивном аффекте (соответственно 33.4% и 66.6%).

При анализе соотношение полюса аффекта  в манифестном приступе с уровнем исхода на катамнез (по H.Huber), было установлено, что маниакальный аффект в манифестном приступе прогностически более благоприятен,чем депрессивный (табл. № 28). Так, при маниакальном полюсе  в 88.4% случаев отмечаются благоприятные исходы, в то время как  при депрессивном аффекте только в 67.8%. Причем, при этом собственно “благоприятный” исход при маниакальном аффекте встречается в 37.2% наблюдений, при депрессивном - в полтора раза реже (25%); “относительно благоприятные исходы” при маниакальном полюсе также встречаются чаще (соответственно в 51.2%  и 42.8%); а неблагоприятные исходы при маниакальном аффекте встречаются почти в три раза реже (соответственно 11.6% и 32.2%).

      

Остановимся теперь  на прогностическом значении преморбид-ного склада личности больных ЮШАП. Необходимо отметить, что многие исследователи, занимавшиеся проблемой острых психо­зов с благоприятным исходом, в том числе шизоаффективных, в современном пони­мании, отмечали, что для этих больных является обязательным наличие синтонного преморбида с хорошей адаптацией, активностью, общительностью, жизнерадостностью, т.е. с чертами гипертимии (В.М.Шаманина,1966; С.Д.Озерецковский, 1970; Х.Д.Кредитор 1977; А.А.Северный 1980; О.А.Борисова, 1989;  S.Kasanin 1933; M.Taylor, R.Abrams 1975). Часть авто­ров подчеркивали отсутствие в преморбиде этих больных шизоид­ных черт или вообще каких-либо патохарактерологических особен­ностей (Л.Я.Успенская 1975; К.Kirov 1972; С.Perris 1974). В недавно выполненной работе A.Marneros, A.Rohde, A.Deister, (1993) при шизоаффективном психозе также в качестве определяющего прогностического фактора большое значение придаю преморбидным особенностям личности.

Соотношение различных типов преморбида в общей когорте  больных юношеским шизоаффективным психозом представлено в таблице № 31. Как видно из таблицы у большинства больных (86 больных - 60.9%) имел место в преморбиде шизоидный склад личности. Причем при явном преобладании среди них сензитивных шизоидов (43.5%).

Для "сензитивных шизоидов" (61 наблюдение - 43.5%) было ха­рактерно наличие в личностном складе наряду с шизоидными особен­ностями, повышенной чувствительности, впечатлительности, легкой ранимости, обидчивости. Отдельные из этих черт проявлялись у них начиная с первых лет жизни. Они были чувствительны к переменам в микроклимате, окружающей их обстановке, давали неожиданно выра­женные эмоциональные реакции на незнакомых людей, с трудом оста­вались без матери. В общество сверстников входили с трудом, в детских учреждениях осваивались не сразу. К 5-7 годам выявлялась склонность к фантазированию, мечтательности, Они сторонились подвижных игр, хотя моторно были достаточно развиты, но необхо­димый момент соперничества, присутствующий в этих забавах, их отпугивал. Обидчивость и ранимость проявлялись особенно в школь­ные годы. Они были чувствительны к переменам в семье, болезненно переживая любые ссоры между родными. С пубертатного возраста от­мечалось углубление шизоидных черт, усиление склонности к самоа­нализу, аутистическим мечтам. В свободное время они редко бывали в компаниях или участвовали в массовых мероприятиях. После окон­чания школы без сопротивления следовали советам родителей в выборе специальности или поступали в институт вслед за кем-либо из одноклассников. В своей деятельности они не стре­мились к большим достижениям, но проявляли добросовестность, исполнитель­ность. Этот вариант преморбида соответствует типу гиперстетичес­кого, сензитивного шизоида, описанного E.Kretchmer(1930).

 У   "стеничных"  или "экспансивных" шизоидов (16 наблюдений -11.3%) можно было отметить эмоциональную холодность, рациона­лизм, ригидность мышления, отсутствие детской живости, непос­редственности. Контакты носили формальный характер, рано выявля­лась склонность к сверхценным увлечениям. Для них не были харак­терны детская бескорыстная привязанность к близким, они могли например, конкретно сказать, за что "любят" каждого из родных. Среди сверстников у них было мало друзей, и лишь временами появ­лялись приятели, с которыми их связывали обычно общие интересы или жизненные условия, расставания с ними они переносили безболезненно. Многим больным был свойственен дизонтогенез уско­ренного типа с опережением в интелектуальной сфере. Детские кри­зовые проявления протекали нормально или несколько сглажено. Ши­зоидные качества усиливались с пубертатного возраста. Их отлича­ли необычные для юного возраста серьезность и рассудительность, упорство в достижении цели на фоне высокой работоспособности и активности. Замкнутость и избирательность в общении сочетались у них с готовностью к завязыванию и поддержанию выгодных им "дело­вых" контактов. Им свойственны рационализм, расчетливость и пе­дантичность, требовательность к себе и к своему окружению.

Для "диссоциированных" или "мозаичных" шизоидов (5 наблюде­ний - 3.5%), было характерно сочетание ведущих качеств шизоидно­го склада с иными характерологическими проявлениями - истеричес­кими, психастеническими, невротическими, эксплозивными. Почти у всех пациентов отмечались признаки дизонтогенеза, преимущественно "искаженного типа". Ранимость, впечатлительность, избирательность контактов нередко сочетались с отчетливыми эмоциональными нарушениями, жестокостью, утрированной капризностью и аффективными разрядами; повышенная самооценка, эгоцентризм, лидерство среди сверстников - с внутренним чувством неуверенности, уязвимости. Им также была характерна склонность к аутистическому фантазированию. В своих фантазиях, они предс­тавляли себя знаменитыми, известными личностями, придумывая приключения и необычные события, но при этом они ни с кем не делились своими вымыслами. Детские кризовые периоды здесь могли сопровождаться эпизодами страхов, навязчивостями обыденного содержания. Диссоциация склада личности отчетливее прояв­лялась с препубертатного и пубертатного возраста. В повседневной жизни, обращала внимание некоторая демонстративность, подчеркну­тая неординарность, что, однако, не выглядело вычурным, не носи­ло налета манерности.

Более четверти наших больных (44 наблюдений - 31.2%), в преморбидном периоде  принадлежали к "циклоидному типу" в широком понимании и характеризовались "гипертимным" складом личности. Они с детства отличались гармонично сочетающимися чертами живости, повышенной активности, синтонностью  преобладанием веселого, жизнерадостного настрое­ния. В большинстве случаев у пациентов в раннем детстве не было признаков дезонтогенеза. Критические периоды детства протекали с нормальными или несколько сглаженными проявлениями. Они отлича­лись непосредственностью, веселостью, добродушием, чем привлека­ли к себе окружающих, как детей, так и взрослых. В детских играх они зачастую были инициаторами и заводилами. Отличаясь живостью и любознательностью, они обладали также и хорошей памятью, часто были разнообразно одарены. Все окружающее находило у них живой отклик, их привлекало все новое - люди, места, предметы, - в си­лу искреннего интереса и желания познать, применить свои силу. Их отличало хорошее настро­ение и высокий жизненный тонус, к ним всегда тянулись сверстни­ки. Среди многочисленных приятелей у них всегда быстро появлялись близкие друзья, к которыми они бывали полностью откровенны. Они рано начинали влюбляться и в 12-14 лет уже появлялся интерес к лицам противоположного пола.  При этом они  редко были способны длительно заниматься каким-либо одним делом. Внимание их обычно быстро переключалось, они про­являли неусидчивость, непостоянство, внушаемость. Однако следует отметить, что никого из этой группы больных нельзя было охарактеризовать как истинно циклоидных, гармонично синтонных (по E.Bleuler, 1922) личностей в преморбиде. При тщательном распросе оказалось, что  у них одновременно присутствуют более или менеее выра­женные, чаще всего скрытые, черты психэстетической пропорции. В основном это проявлялось в определенной чувствитеьности, сензитив­ности, неуверенности, болезненных реакциях на обиды, не­которые - при своей гипертимности, бывали слишком покладисты, шли на поводу окружающих. Кроме того, их общей отличительной особенностью являлись черты психической незрелости, инфантилизма или ювенилизма.

Редко среди исследуемых больных встречался "возбудимый тип" лич­ности (9 больных - 6.3%). Для них с детства были характерны черты моторной рассторможенности, аффективной лабильности, взрывчатости без отчетливых шизоидных черт, но при более или менее выраженной эмоциональной бедности. Пациенты чаще не имели заметных нарушений раннего развития. С дошкольного возраста от­мечались нарушения поведения и адаптации, усиливающиеся в детские кризовые периоды. Особенностью данного типа преморбида была выраженная аффективная лабильность.

Также редко среди наших наблюдений встречался "психастеничес­кий" склад личности (6 больных - 4.2%), главными чертами кото­рого являлись нерешительность, склонность к самоанализу, "само­копанию", легкость возникновения навязчивых опасений, представ­лений, тревожная мнительность. С детства эти больные отличаются некоторой робостью и пугливостью, не по возрасту "интелектуаль­ными" интересами, неуверенностью в себе, однако без замкнутос­ти и черт аутизма, свойс­твенных шизоидным личностям. Психастенические проявления усили­вались к 7-8 годам, с попаданием ребенка в школьный коллектив. Страдая от своей застен­чивости и стремясь к общению со сверстниками, они нередко оста­ваясь наедине с собой или перед засыпанием, представляли себя храбрами, сильными,  находчивыми. Особенно выраже­но эти черты проявлялись в пубертатном возрасте, когда нереши­тельность постепенно трансфор-мировалась в склонность к постоян­ным сомнениям и опасениям, достаточно выраженными становились трудности в установлении контактов, ощущение скованности и напряженния на людях.

Говоря об особенностях преморбидной личности изученных пациен­тов, нельзя не упомянуть о явлениях инфантилизма или ювенилиз­ма, свойственных в преморбиде больным ЮШАП. Эти проявления  можно было обнаружить в большинстве случаев. Психическая незрелость чаще носила парциальный харак­тер (М.Я.Цуцульковская с соавт., 1975), при котором наблюдалось неравномерное, дисгармоничное развитие личности, где наряду с достаточной зрелостью одних сторон психической сферы, преимущественно в области познания, теоретических абстрактных категорий, обнаружи­валось явное отставание других ее сторон, чаще практической ориентировки, трезвости суждений, самостоятельности в бытовых вопросах. Реже задержка психического развития приобретала тотальный характер.

При cопоставлении характера преморбида больных ЮШАП с  типологическими разновидностями ЮШАП, нами были  установлены определенные  различия (табл. № 31), имеющие высокую статистическую достоверность.

Так, при  II типологической разновидности манифестных шизоаффективных приступов при ЮШАП (с преобладанием бреда восприятия), характеризующейся наиболее благоприятным исходом заболевания       (здесь имеет место только «благоприятный» (52.9%) и «относительно благоприятный» (47.1%)  его уровни –см. табл. № 25, обращает внимание наиболее высокая представленность (59.2% наблюдений) пре­морбидов экспансивного полюса (гипертимные, стеничные шизоиды, возбудимые личности), которые в современных зарубежных исследованиях (S.Opjordsmoen, 1989; Del Rio J.M.Vega, J.L.Ayuso-Gutierrez, 1990; A.Marneros, A.Rohde, A.Deister, 1993; L.Dell'Osso, H.S.Akiskal, P.Freer, M.Barberi, G.F.Placidi, G.B.Cassano, 1993), рассматриваются как «стеничные личности».

И, напротив, при III типологической разновидности ЮШАП (с бредом восприятия сочетающегося с проявлениями острого интерпретатив­ного бреда), при которой наблюдаются наиболее неблагоприятные исходы (50.1% наблюдений - «относительно неблагоприятный» исход, в 4.5% наблюдений - «неблагоприятный» исход), отмечается высо­кая  представленность астенических преморбидов (сензитивные и мозаичные шизоиды, психастеники) (66.6% наблюдений), при сравнительно низкой представленности экспан­сивных преморбидов (33.3% наблюдений).

При I типологической разновидности манифестных приступов (с преоб­ладанием бреда воображения), которая по оценке исходов на катамнез занимет промежуточное положение, экспансивные разновидности преморбида отмечались, реже чем при II раз­новидности,  но чаще  чем при IIIразновидности (53.1% наблюдений).  По представленности астенических преморбидов, больные данной разновидности также занимают промежуточное положение (46.9% наб­людений).

При более детальном сопоставлении каждого из типов преморбидной струтуры личности  и уровнем исхода заболевания  на катамнез (по H.Huber, etal., 1979), также были выявлены определенные различия. Так, для гипертимных личностей был характерен только  благоприятный исход («благоприятный» исход –72.2%, «относительно благоприятный» –27.8%). Для стеничных и сензитивных  шизоидов, в большинстве наблюдений так же был характерен   благоприятный исход (стеничные шизоиды: «благоприятный»-33.3%, «относительно благоприятный»-44.5%; сензитивные шизоиды: «благоприятный»-14.3%, «относительно благоприятный»-71.4%), однако здесь в нескольких наблюдениях встречался и «относительно   неблагоприятный исход» (соответственно в 22.2%, и в 14.3%). Преморбидный склад типа  «мозаичных шизоидов» не обладал прогностической значимостью, так как здесь в половине наблюдений встречался «относительно благоприятный исход», а в другой половине – как «относительно неблагоприятный», так и «неблагоприятный» исход.  Для «возбудимых» и  «психастенических» личностей был более предпочтителен «относительно неблагоприятный» исход на катамнез (соответственно 80.0% и 66.7% наблюдений).

 Таким образом, наличие у больного гипертимного склада личности в преморбиде является прогностическим признаком благоприятного исхода заболевания. Несколько в меньшей степени это относится к преморбидам типа «сензитивный» или  «стеничный шизоид». Преморбидный склад личности типа «мозаичный шизоид», а также «возбудимого» или «психастенического» типа свидетельствует о большей вероятности неблагоприятного исхода.

                            

Для более детального изучения свойств личности больных ЮШАП и выявления   системы нарушенных психических процессов,  кроме клинического изучения преморбидной личности больных, был использован экспериментально-психологический метод исследова­ния. Патопсихологическое исследование больных клинической группы   проводилось в лаборатории патопсихологии НЦПЗ РАМН старшими научными сотрудниками Т.К.Мелешко и В.П.Критской.

 Целью этого исследования было определение личностной структуры у больных ЮШАП. Речь идет о выявлении и сопоставлении  особенностей  познавательной, эмоционально-волевой, коммуникативной и других личностных характеристик больных. Наиболее адекватным для этой цели являлась реализация, разработанного в НЦПЗ РАМН (Т.К.Мелешко, В.П.Критская, Ю.Ф.Поляков, 1991), системного подхода к анализу психической деятель­ности с позиций патопсихологического синдрома, характерного для лиц шизоидного склада, основным компонентом которого является нарушение  пот­ребностно-мотивационных характеристик социальной регуляции психической деятельности и поведения, в первую очередь, нарушение потребности в общении. Снижение этой потребности выступает как фактор, детерминирую­щий целый ряд особенностей психики: формирование своеобразного, диссо­циированного типа познавательной деятельности, определяемого недоста­точной опорой на прошлый социальный опыт, обеднение социальных эмоций, неадекватность самооценки, коммуникативная недостаточность.

Было использовано два специальных комп­лекса методик. Первый из них направлен на выявление основного компо­нента патопсихоло-гического синдрома, характерного для лиц с шизоидным складом личности. Он включал:

1.Определение уровня избирательности познавательных процес­сов, отражающих характер использования в актуальной познавательной де­ятельности обобщенных в опыте человека общепринятых категорий, понятий, речевых связей,  образов.  Критерием снижения избиратель-ности является показатель использования латентных, нестандартных, необычных свойств и отношений предметов, речевых связей, перцептивных образов. Здесь ис­пользовались для характеристики речи - слоговая методика; для характе­ристики мыслительных процессов - задачи с "глухой" инструкцией (без заданного алгоритма), свободная классификация, "конструирование пред­метов"; для характеристики перцептивной деятельности –

2. Определение особенностей коммуникативных процессов - идентификация неопределенных фигур, жестов, процессов на осно­ве исследования совместной деятельности экспериментатора и больного, выявляющей возможности делового общения испытуемого, взаимо-действия с партнером, построения адекватной стратегии с учетом действий партнера. Для этого был применен модифицированный вариант "эксперимента с комму­никацией" J.B.Carroli (1956) по идентификации неопределенных фигур.

3. Определение уровня мотивации, учитывающей степень спонтан­ной активности больного при выполнении им разных вариантов заданий, необходимость дополнительной стимуляции со стороны экспериментатора и степень ее воздействия на деятельность испытуемого в разных условиях (индивидуальная и совместная, алгоритмизированная и неалгоритмизиро­ванная деятельность и др.).

4. Определение характеристики эмоционального реагирования, от­ражающего степень адекватности эмоциональных реакций испытуе-мого в процессе выполнения экспериментальных заданий.

5. Анализ особенностей самооценки деятельности больного - воз­можности адекватно оценить результаты собственной деятельности. При этом самооценка сопоставляется с объективными результатами деятельнос­ти испытуемого.

6. Определение особенностей личностной самооценки больного - возможности испытуемого адекватно отразить наличие или отсутствие у себя тех или иных личностных качеств, черт характера. Здесь использо­вался модифицированный опросник С.А.Будасси (1977), метод направленно­го интервью, методика А.Уэсмана и Д.Рикса (1984) .

Второй комплекс методик, использованный в настоящей работе, был направлен на выявление признаков шизофренического дефекта личности, которые не относятся к основному компоненту патопси­хологического синдрома, менее специфичны для лиц шизоидного круга, но тем не менее важных для характеристики личности больного.  Сюда вошли:

1. Методики, направленные на определение операци­онного уровня познавательных процессов: уровень формально-логического мышления и обобщения, способность к логическому анализу, оптимальность стратегии при решении мыслительных задач, использование категориальных признаков в процессе обобщения. Эти методики включали классификацию, "конструирование предметов" по заданным признакам и логический поиск задуманного предмета.       

2. Методики, отражающие уровень психической активности: пока­затели инициативности (степень спонтанной активности при выполнении  интеллектуальных задач), регуляция деятельности (возможность планиро­вания, целенаправленность и осуществление контроля деятельности), темп деятельности (скорость выполнения заданий 2-х типов: с заданным алго­ритмом - арифметический счет, и без заданного алгоритма, т.е. задачи, не имеющие строго определенного решения - свободная классификация, ло­гический поиск, идентификация неопределенных фигур, слоговая методика и др.).

Результаты проведенного исследования больных представлены в табл.№ 34 и № 35, где данные по каждой группе указаны в процентах больных от общего числа испытуемых трех сопоставляемых групп, выполнивших предложенные задания. Выполнение задания оценивалось, исходя из трех его уровней:  высокого (1-ый), несколько сниженного (2-ой) и сниженного (3-ий). При оценке этих уровней использованы мате­риалы исследования контрольной группы здоровых испытуемых  того же возраста (50 чел.) и экспертный метод.

Было  установлено, что у больных всех трех типологических разновидностей юношеского шизоаффективного психоза имеет место снижение избирательности познавательных процессов, что свидетельствует о наличии шизорадикала в структуре личности этих больных. Однако отмечается разная степень его выраженности, коррелирующая с разновидностью собственно бредовых расстройств в картине манифестного приступа.

Полу­ченные данные позволяют говорить о наибольшей выраженности шизоидных черт личности  по всем анализируемым показателям как устойчивым, предиспо­зиционно-обусловленным, так и более изменчивым, подвижным (связанным с динамикой заболевания) - у больных IIIтипологической разновидности манифестных шизоаффективных приступов. У этих больных установлена наиболее высокая представленность выраженного нарушения всех анализируемых показателей психической деятельности. В наибольшей степени это отмечается по таким параметрам патопсихологического синдромокомплекса, как избирательность познава­тельной деятельности (80% наблюдений), эмоциональное реагирование на результаты своей деятельности (60%), самооценка деятельности (63%) и личностная самооценка (88%). Эти больные наименее продуктивны в совместной деятельности,  они не проявляют в ней заинтересованности, у них отмечается или полное отсутствие мотивации (36%), или требуется  дополнительная стимуляция (64%).  У этих больных также отмечается наиболее выраженное сниже­ние параметров психической деятельности, коррелирующих с шизофреническим дефектом личности. Это проявляется как при оценке уровня формально-логического мышления, так и психической активности (снижение уровня обобщения в 75%, отсутствие инициативности в 80%, сильно сниженный уровень контроля и регуляции в 60%, замедленный темп деятельности в 65%). Т.о. было установлено, что показатели психической деятельности больных IIIразновидности ЮШАП статистически значимо отличаются от соответствующих параметров у больных Iи IIтипологической разновидности юношеского шизоаффективного психоза.

При анализе тех же, экспериментально-определенных показателей психической деятельности у больных Iи IIразновидностями ЮШАП, характеризующихся в целом более благоприятным  течением и исходом заболевания, установлена  незначительная выраженность у них шизоидных черт личности и проявлений признаков шизофренического дефекта личности. При этом, в целом различия между I и II типологическими разно­видностями ЮШАП отмечались не по всем оцениваемым параметрам и оказались менее существен­ными, не имеющими статистической достоверности. Однако при оценка тех параметров психической деятельности, где различия  между больными с Iи IIразновидностями ЮШАП были выражены, показала, что эти результаты лучше  у больных IIразновидности ЮШАП. Эти больные характеризуются более адекватным взаимодействием при совместной деятельности, более высокой заинтересованностью (уровень мотивации), обладают более адекватной самооценкой. При сравнении результатов оценки характеристик патопсихологического синдромокомплекса, отражающих шизофренический дефект личности,   можно было отметить, что, если по уровню формально-логического мышления показатели выше у больных  IIразновидности ЮШАП  (высокий уровень у 75% наблюдений,  нерезко сниженный у 25%), в сравнении с Iразновидностью (высокий 59%, нерезко сниженный 41%), то показатели психической активности (инициативность, регуляция и контроль, темп деятельности)  несколько выше при Iразновидности.  Для обеих этих разновидностей ЮШАП также  характерно наличие высоких результатов по таким важнейшим характеристикам психической деятельности, как контроль и самоконтроль, эмоциональное реагирование на ус­пех/неуспех в ходе эксперимента, им свойственна достаточно адекватная самооценка деятельности, что свидетельствует о сох­ранности одного из важнейших проявлений самосознания у этих больных.

Таким образом, установлена взаимосвязь между степенью благоприятности  исхода  заболевания на момент катамнеза,  и выраженностью шизорадикала в структуре личности больных ЮШАП: лучший исход на катамнез отмечается при II типологической разновиднос­ти ЮШАП, при которой также отмечается наименьшая выраженность шизорадикала; худший прогноз отмечается при III типо­логической разновидности, при которой у больных имеют место в структуре личности наиболее выраженные шизоидные черты. Полученные  при экспериментально-психологическом исследовании данные о корреляции личностных характеристик и разновидностей ЮШАП, косвенно подтверждают участие характера личностной аномалии в процессе бредообразования.

Полученные статистически достоверные показатели, свидетельствующие о прогностическом значении как  клинических (психопатологические особенности бредовых расстройств и полюс аффекта в картине манифестного приступа), так и конституционально-генетических (структура личности больного, определяемые как ретроспективно по преморбидному скаду, так и на основании данных экспериментально-психологического исследования), создают определенные возможности для достоверного прогноза заболевания при ЮШАП на этапе манифестного приступа, особенно, при интегративной оценке всех указанных прогностических факторов.

 

5.2. О нозологическом положении ЮШАП в ряду эндогенных психозов юношеского возраста

Проблема нозологической дифференциации шизоаффективных психозов остается одной из наиболее дискутабельных в современной психиат­рии. Продолжается поиск надежных критериев отграниче­ния ШАП от других форм эндогенного психоза (Р.А.Евстигнеев,1990; Г.П.Пантелеева, 1998; C.Eggers,1989; V.Ricca, F.Galassi, G.LaMalfa, etal.,1997; D.Peris, N.Szerman,1998). К настоящему времени стало очевидно,  что попытки решения этого вопроса только на основании клинических  методов не приводят к желаемому результату. В связи с этим, ряд исследователей (А.Е.Личко, 1985; В.И.Кашкаров,1991; В.А.Точилов, 1994), предлагают оставить споры о нозологическом положении ШАП,  и  использовать этот термин  как рабочий диагноз в случаях благоприятно протекающих эндогенных психозов. Однако актуальность этой проблемы определяется не только теоретическими аспектами, необходимость её адекватного освещения имеет значение для решения чисто практических клинических задач. В связи с этим стало очевидно, что для  установление нозологического положения шизоаффективного психоза, необходимо, наряду с  длительными катамнестическими исследованиями, использовать и параклинические методы, как экспериментально-психологические, так и клинико-биологические (молекулярно-генетические и клинико-иммунологические).

Исходя из положения о генетической обусловленности эндогенных заболеваний и наличия определенных корреляций между разновидностями эндогенного психоза и конституциональными характеристиками личности больных (А.В.Снежневский, М.Е.Вартанян, 1970), в настоящем исследовании прово­дилось сравнение особенностей нарушения психических процессов и свойств личности у больных ЮШАП с соответствующими параметрами личности у больных аффективным психозом и приступообразной шизофренией, также манифестирующими в юношеском возрасте

Вначале остановимся на результатах, полученных при исследова­нии тех характеристик психической деятельности, которые образуют ос­новной компонент патопсихологического синдрома, характерный для лиц шизоидного круга.  Как видно из таблицы № 36, полученные данные свидетельствуют о предс­тавленности (хотя и с разной частотой) основного компонента патопсихо­логического синдрома, характерного для лиц шизоидного круга, во всех 3-х сравниваемых нозологических группах. В наибольшей степени это от­носится к двум исследуемым параметрам - избирательности познавательной деятель-ности  и личностной самооценки. Однако степень выражен­ности снижения данных анализируемых параметров психической деятельнос­ти у испытуемых каждой из сопоставляемых групп оказалась различной. По этим параметрам результаты группы больных шизофренией статистически значимо отлича­ются от результатов других двух групп в сторону большей частоты случа­ев с выраженным снижением данных показателей. С наименьшей частотой это снижение отмечается в группе аффективным психозом, а группа ЮШАП по большинству показателей занимает промежуточное положение, статистически достоверно отличаясь  от группы  больных  шизофренией, и не отличаясь от группы больных аффективным психозом. Показатели совместной деятельности у больных аффективным и шизоаффективным психозом статистически достоверно не различаются.

Кроме того, как видно из таблицы, у больных аффективным психозом и ЮШАП инициативное общение в эксперименте с коммуникацией относительно невысоко (25% и 31% от общего числа испытуемых), однако, свыше половины больных в обеих группах (55%) под влиянием стимулирующих факторов (уточнение инструкции, разъяснение цели и смысла задания и др.) значи­мо повышают уровень взаимодействия с партнером. Это означает, что больные этих групп достаточно хорошо поддаются коррекции извне, в от­личие от больных шизофренией.

Таким образом, данные исследования по первой группе методик хотя и говорят о наличии шизоидных особенностей в структуре личности испытуемых всех трех нозологических групп, но при этом статистически достоверно свидетельствуют о большей частоте встречаемости и выраженности шизоради­кала в структуре личности больных шизофренией, в сравнении с больными аффективным и шизоаффек-тивным психозом. Кроме того, они свидетельствуют и о большей возможности, в случае шизоидного склада личности у испы­туемых групп больных аффективным психозом   и ЮШАП, преодоления ими  аутистических установок  по сравнению с больными шизофренией.

Перейдем к изложению результатов исследования больных по вто­рой группе методик, выявляющих менее специфичные для лиц шизоидного круга характеристики психической деятельности, снижение уровня которых может условно рассматриваться как признаки относящиеся к проявлениям шизофренического дефекта (табл.№ 37). Как следует из приведенных данных, у большинства больных МДП и ЮШАП отмечается высокий  уровнь формально-логическо­го мышления  (70% и 59%),  в этих груп­пах практически также отсутствуют больные с резко сниженным уровнем обобще­ния. В группе больных шизофренией у половины исследованных (55%) отме­чается нерезко выраженное снижение уровня обобщения, а у 20% - резко выраженное снижение. При этом следует подчеркнуть, что в группе ЮШАП высокий уровень обобщения встречается несколько реже чем в группе МДП (в 59% против 70%), однако по этому показателю статистической достоверных различий между этими двумя группами нет. Полученные данные свидетельствуют о накоплении в группе больных шизофренией пациентов с признаками шизофренического дефекта, что статистически достоверно отличает эту группу от больных ЮШАП  и МДП.

Это положение подтверждают и результаты исследования  психической активности. Здесь по всем показателям в группе боль­ных шизофренией выявлена более выраженная патология, также свидетельствующая о наличии у них признаков шизофренического дефекта. Важно подчерк­нуть, что снижение психической активности в группах больных с МДП и ЮШАП выражено слабо и по этому показателю больные этих двух групп очень близки между собой.

               Полученные данные позволяют сделать следующие выводы:

1.Группа больных с ЮШАП по степени выраженности и частоте шизоидных особенностей личности достоверно отличается от группы больных с шизофренией и за­нимает  по этим признакам промежуточное положение  между шизофренией и МДП, но стоит ближе по своим личностным характеристикам к группе больных МДП, с которой не установлено статистически достоверных различий.

 2.Наличие признаков дефекта в структуре личности от­мечается только в группе больных шизофренией и не характерно для боль­ных с аффективным и шизоаффективным психозом, причем практически в одинаковой степени.

Таким образом, можно полагать, что полученные в настоящем разделе работы данные свидетельствуют о вероятности нозологически обособленного места ЮШАП в ряду континуума форм эндогенных психозов юношеского возраста и при этом большей его близости к  афективному психозу, чем к ши­зофрении.

Другим важным методом, приближающим исследователей к пониманию нозологического метода шизоаффективного психоза, могли бы стать молекулярно-генетические исследования. Однако здесь пока имеют место лишь предварительные данные, основанные частично на использовании нашего клинического материала ЮШАП. Остановимся  на этих данных.

В лаборатории профилактической генетики НЦПЗ РАМН совместно с  лабораторией молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии государственного научного центра РФ ГосНИИгенетика, было проведено  исследование аллельных вариантов Taq1 полиморфизма в локусе  А гена дофаминового рецептора D2 с целью поиска ассоциации с формой эндогенного психоза (В.А.Голимбет, М.Г.Аксеновой, Л.И.Абрамовой, В.Г.Каледа, и др., 1998). Теоретической основой данной работы, явилось положение  о том, что большинство исследователей рассматривают ШАП среди заболеваний «шизофренического спектра», ведущая роль в этиологии которых придается нарушениям  функционирования дофаминовой системы  (K.L.Davis, R.S.Kahn, G.Ko, 1991). В связи с этим молекулярно-генетические исследования заболеваний шизофренического спектра  в основном направлены на изучение генов, вовлеченных в метаболизм дофамина, в частности кодирующих различные дофаминовые рецепторы (M.S.Lee, H.S.Lee, S.Kwang-Yoon, 1995).

 В исследование, куда  вошел частично и наш клинический  материал,   было  включено  127  больных  (27  больных шизоаффективным психозом, 18 больных аффективным психозом, 82 больных шизофренией  - из них:  22 вялотекущей формой, 60 – приступообразно-прогредиентной и параноидной). Контрольная группа здоровых составила 55 человек. В результате разделения фрагментов ДНК после реакции рестрикции Taq1 рестриктазой в агарозном геле,  ДНК каждого индивида была представлена  в виде одного из следующих вариантов: 1) фрагмент 310 пар основанй – в этом случае как материнский, так и отцовский аллели индивида не несут мутации (генотип А1А1); 2) фрагменты 310, 180, 130 пар оснований – один из аллелей нормальный, другой мутантный (генотип А1А2);  3) фрагменты 180 и 130 пар оснований – оба аллеля являются мутантными  (генотип А2А2) расстройствами. В представленной выборке из 127 больных 23 (18%) имели генотип А1А1,  в 59  случаях  (46.5%) – генотип А1А2, в 45 случаях (35.5%) – А2А2.  При распределении генотипов в нозологических группах больных установлено, что наиболее высокой была частота генотипа А2А2 у больных шизофренией (0.43 при вялотекущей форме, 0.45 при приступообразно-прогредиентной и параноидной формах). Частота данного генотипа у больных шизоаффективным психозом (0.19) не отличалась от частоты встречаемости данного генотипа  в контрольной группе (0.21)  и у больных аффективным психозом (0.23).

Таким образом, был сделан предварительный вывод о том, что в патогенез шизофрении и шизоаффективных психозов вовлечены разные генные локусы дофаминовых рецепторов, и что полученные данные свидетельствует о большей близости шизоаффективного психоза к аффективному психозу, чем к шизофрении.

  Другим клинико-биологическим методом, результаты которого могут  иметь отношение к проблеме нозологической  дифференциации форм эндогенного психоза, является иммуно-биологический. Данный метод основывается на положении о тесной взаимосвязи центральной нервной системы и иммунной системы (R.Ader, 1981), гормоны мозга стимулируют регуляторные процессы в иммунной системе, а  медиаторы иммунной системы подобно этому могут регулировать функции ЦНС. В последнее время у больных шизофренией  были обнаружены  иммунологические расстройства, в число которых входило изменение количества циркулирующих Т-клеток и их субпопуляций, нарушение пролиферации стимулированных митогеном лимфоцитов, увеличение количества В-лимфоцитов и специфических противомозговых и антитимических антител (M.E.Vartanianetal., 1978; DeLisiL.E., WyattR.J.1982; R.Gangulietal., 1987; G.Kolyaskinaetal., 1991).

Целью данного клинико-иммунологического исследования было изучение количества и цитотоксической активности натуральных киллеров у больных шизоаффективном психозом в сравнении с больными шизофренией*. Данный методологический аспект работы основывался на том, что лимфоциты натуральные киллеры представляют собой отдельную субпопуляцию лимфоцитов, которая осуществляет иммунологический надзор в организме.

В результате проведенных исследованийбыло выявлено статистически достоверное снижение уровня  цитотоксической активности  натуральных киллеров при параноидной и приступообразно-прогредиентной формах шизофрении по сравнению с контролем. У больных шизоаффективным психозом уровень цитотоксической активности натуральных киллеров не имел  статистически  значимых отличий от контрольной группы. Эти данные также могут свидетельствовать о существовании патогенетических и, возможно, нозологических различий между шизофренией и шизоаффективным психозом.

Кроме  изучения особенностей функционирования натуральных киллеров при эндогенных психозах,  в рамках другого проводимого той же лабораторией  исследования, изучалось отличие фагоцитарной активности нейтрофилов у больных шизофренией и шизоаффективным психозом (С.Г.Кушнер, Г.И.Коляскина, В.Г.Каледа, М.Я.Цуцульковская,1998). Основой для проведения данного исследования  явились немногочисленные и разноречивые сведения об активности макрофагов и нейтрофилов при эндогенных психозах (Т.П.Ветлугина, С.А.Иванова, О.А.Никифорова, 1996; S.Cervera-EnguisS., A.Rodrigues-Rozado, 1994). Было установлено, что больные шизоаффективным психозом по изучаемому показателю не отличаются от контрольной группы. При анализе группы больных с шизофренией, обнаружено, что здесь имеется   статистически  значимое снижение количества активных нейтрофилов, по сравнению с таковыми в контрольной группе и у больных шизоаффективным психозом. При этом  была прослежена некоторая зависимость уровня снижения фагоцитарной активности нейтрофилов от тяжести шизофренического процесса: наиболее выраженное снижение количества активных нейтрофилов отмечалось у больных параноидной шизофренией, уровень фагоцитарной активности был сравнительно выше при более благоприятно текущей (малопрогредиентной) форме заболевания. При этом  уровень фагоцитарной активности нейтрофилов у больных шизофренией, независимо от длительности заболевания и возраста больного на момент обследования, статистически значимо отличался от показателей в контрольной группе. В группе больных шизоаффективным психозом при любой длительности заболевания и возраста больного  в момент обследования, уровень фагоцитарной активности нейтрофилов не имел статистически достоверных  отличий от показателей контрольной группы. Полученные данные позволяют заключить, что фагоцитарная активность нейтрофилов у больных ШАП не отличается от нормы, в отличии от больных шизофренией, что видимо связано с различным этиопатогенезом этих двух форм эндогенного заболевания.

Таким образом, данные полученые при клинико-биологических исследованиях  больных (молекулярно-генетическом и клинико-иммунологическом), также как при экспериментально-психологическом их изучении,  свидетельствуют, о том, что шизоаффективный психоз имеет отличные  от шизофрении этиопатегенетические механизмы, а также о  его большей  близости  в континууме эндогенных заболеваний к аффективному психозу, чем к шизофрении. Однако эти результаты  носят во многом предварительный характер и подтверждают  необходимость проведения дальнейших совместных клинико-биологических исследований, с целью уточнения этиопатогенеза и нозографии эндогенных психических заболеваний, и в частности шизоаффективного психоза.

                              

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                            З А К Л Ю Ч Е Н И Е

Клинико-психопатологическое и клинико-катамнестическое исследование  шизоаффективного психоза, манифестирующего в юношеском возрасте, проведенное на основе клинического изучения  70 больных,  лечившихся в клинике НЦПЗ РАМН в 1994-1997 гг. и данных когортного клинико-катамнестического обследования 71 больного ранее стационировавшихся в ту же клинику (длительность катамнеза 10-20 лет), позволило установить ряд недостаточно освященных ранее и важных для возрастного аспекта данной проблемы положений, касающихся особенностей клинических проявлений,  их динамики,  типологии  юношеского шизоаффективного психоза, а также особенностей его течения и исхода.                            

Клинико-психопатологический анализ манифестного шизоаф-фективного приступа при юношеском шизоаффективном психозе выявил в целом неоднородность его проявлений, что потребовало  детального исследования этих состояний с учетом динамики развития психоза. Как показало изучение больных, каждый манифестный шизоаффективный приступ в своем формировании включал разные по длительности и по степени завершенности симптоматики следующие этапы: аффективных расстройств, аффективного бреда (конгруэнтных аффекту бредовых расстройств),  собственно бредовых расстройств, а также завершающих приступ аффективных расстройств.

В картине манифестного психоза среди аффективных расстройств, предшествующих развитию бредовых расстройств, отмечалось преоб­ладание маниакального полюса  над деп­рессивным (60.9% против 39.9%, соответственно). При этом, маниакальный аффект отличался значительной атипией и дисгармоничностью проявлений. Типичный аффект веселья и радости присутствовал только при начале формирования данного этапа, и был, как правило нестабильным, меняясь по своей интенсивности на протяжении относительно небольших промежутков времени,  перемежаясь вспышками раздражительности и эпизодами тревоги. Двигательное возбуждение имело выраженый оттенок взбу­дораженности, взвинченности, нескоординированности, с углова­тостью моторики и нередко с обилием распространненных в молодежной среде стереотипов мимики и жестикуляции. Подобный харак­тер двигательного возбуждения в сочетании с повышенной раздра­жительностью и агрессивностью нередко способствовал провоцирую­щему стилю поведения с обилием немотивированных конфликтов с окружающими, совершением антисоциальных поступков. Идеаторное возбуждение отличалось, как правило, малой продуктивностью, про­являясь в чрезмерной многоречивости и назойливости, с насыщен­ностью речи примитивными каламбурами и элементами молодежного жаргона. Идеи переоценки собственной личности имели обычно на­ивно-инфантильный, гиперболизированный характер и также соответствовали тематике, принятой в среде современной  молодежи.

Депрессивные расстройства на данном этапе также отличались определенной атипичностью. Здесь преобладали адинамические с элементами деперсонализационных проявлений и дисфорические их варианты. Больные жаловались на падение "жизненного тонуса", отсутствие "энергии", трудности при усвоении учебного материала, ощущение дискомфор­та, сходного с диффузным витальным состоянием напряжения, ха­рактерным для скрытых эндогенных депрессий у лиц зрелого возраста (А.К.Ануфриев, 1978). В дисфорических депрессиях присутствовали раздражительность и гневливость, направленные чаще всего на близких, чувство дискомфорта с алкогольными и даже наркоманическими эпизодами. Отмечалась многогранность и нестабильность аффек­тивного компонента. У одного и того же больного в зависимости от ситуации, времени суток, преобладали то апатия и безучастие, то угрюмое недовольство и раздражительность. При появлении сверхценных идей самообвинения и осуждения,  они оказывались тесно связанны по тематике с интимными юношескими проблемами (занятия онанизмом и сексуальные неудачи).

Конгруэнтная аффекту бредовая фабула,  появляющаяся на этапе аффективного бреда и сохраняющаяся нередко на дальнейшем этапе, как правило, была неразрывно связана с предшествующими сверхценными увлечениями больных и идеалами, свойственными молодежной среде, а также с полюсом аффекта. Больные персонифицировали себя или заявляют об особой близости и связи с популярными киногеро­ями, актерами, с известными политиками, заявляли о своем религиозном мессианстве или, напротив, относили себя к «отрицательным» фигурам, часто при этом звучали соответствующие темы религиозного содержания, также распространенные в современной молодежной среде. Однако все эти идеи  носили нестойкий и  нередко противоречивый характер.

 Психопатологи­ческие образования на этапе собственно бредовых расстройств отличались синдромальной незавершенностью. Бредовые расстройства характеризовались необычайным полиморфизмом фабулы, с одновременным сосуществованием нескольких тем бреда (угрожают, обвиняют и преследуют, хотят убить, восхищаются и  готовят для «великого будующего», совершенствуют с помощью «высших сил» и т.д.),  что создавало впечатление «беспорядочности», «калейдоскопичности» бредовых переживаний, одновременно могли появиться и ощущения  постороннего воздействия и управления, эпизоды псевдогаллюцинаций и даже истинного галюциноза. В бредовую фабулу  оказывались вовлеченным  большое число объектов, что свидетельствовало о широком охвате  внешних событий и явлений, о распространении бредовой оценки на окружающих лиц. Внезапность  возникновения фабулы свидетельствовало о мгновенной бредовой оценке окружающего, указывала на отсутствие  скрытого периода «переработки» воспринятого явления. При этом  на протяжении короткого промежутка времени могло  происходить изменение бредовой фабулы. Особенно характерными были  обилие бредоподобного фантазирования и галлюцинаций воображения, высокая частота ка­татонических включений в виде эпизодов кататонического возбуждения или субступора. В нередко возникающих онейрических про­явлениях господствовала  тематика, которая служит предметом увлечений у молодежи и черпается из фантастически-детективной литературы - космические полеты и встречи с инопланетянами, "шпионские центры" и "школы разведчиков", выслеживание и вылав­ливание преступников и т.п. В отдельных случаях онейроидные проявления принимали эротическую или мистическую религиозную окраску.

Необходимо также отме­тить что циркулярный аффект, имея разную степень выраженности, у большинства больных присутствовал на всем протяжении мани­фестного психоза и не вытеснялся полностью бредовым аффектом. Проявления циркулярного аффекта сосуществовало с различной степенью выраженностью аффектами страха,  недоумения.  Аффективные бредовые расстройства чаще существовали паралельно с собственно бредовыми расстройствами и трудно было выделить этап изолированного существования бредовых расстройств.

В противоположность начальному, аффективному, чаще маниакальному этапу, с кото­рого начинался шизоаффективный приступ при ЮШАП, за­вершающий аффективный этап опре­делялся исключительно депрессивным полюсом. Эти состояния часто мучительно переживались самими больными, которые отмечали свою измененность, указывали на наступившую тугоподвижность мышле­ния, ощущение пустоты в голове. "Указатель вины" при депрессив­ных идеях самообвинения часто оказывался направленным во вне, чаще всего на родителей (R.Kuhn,1963), которых больные обвиня­ли в неправильном воспитании, явившемся причиной их тяжелого состояния, в передаче больным отрицательных наследственных за­датков и др.. Кроме этого, часть больных остро переживала сам факт на­личия у них психического заболевания и госпитализацию в психиатри­ческий стационар. В связи с этим необходимо отметить крайне вы­сокую частоту суцидальных тенденций, возникавших у больных ЮШАП на завершающем этапе психоза, которые обусловлены легкостью возникновения у них состояния отчаяния и суцидальных мыслей, особо опасных в юношеском возрасте, когда господствует максимализм - при еще не сформировавшихся зрелых устойчивых ценностных и личностных позиций и многое решается  импульсивно. Так, активные суицидальные мысли отмечались у 54% больных, суицидальные попытки у 23% больных. При этом демонстративное суицидальное по­ведение на данном этапе практически не встречалось, у больных сразу же возникали серьезные суицидальные намерения. Данным больным, как правило, было не характерно чувство раскаяния в содеянном после суици­дальной попытки, сохранялось скорее инфантильно-бездумное отношение к содеянному.

Далее установлено,  что  при ЮШАП отмечается преобладание (в 74.8% наблюдений) аутохтонных механизмов воз­никновения манифестного приступа над психогенными и соматогенными, хотя правильнее, вероятно, говорить о том, что здесь роль провоцирующего  воздействия играет  сама пубертатная возрастная фаза  с её мощными соматоэндокринными сдвигами (van D.Krevelin, 1971; А.Е.Личко, 1985). У меньшего числа больных (25.5%), в качестве дополнительных психогенных провоцирующих факторов выступали такие специфичные для юношеского возраста психогении как неу­дачная сдача вступительных экзаменов, семейные и средовые конфликты, разрыв с возлюбленной (возлюбленным), проблемы в интимных отношениях, обвинения в сексуальной неполноценности, а также смена жизненного стереотипа: призыв в армию,  или проживание в общежитии в отрыве от родительского дома, что создает ломку привычного сложившегося уклада жизни. В качестве соматогенного фактора выступали гипертермия при острых респираторных инфекциях, "цепочка" банальных инфекций, незначительные оперативные вмешательства в виде аппендектомии, тозилэктомии, чрезмерная инсоляция полученная летом на юге, че­репно-мозговая травма и т.д.

Данные, полученные при клинико-катамнестическом исследовании, позволили выявить ряд общих особенностей течения ЮШАП. Так, оказалось, что период наи­более интенсивного приступообразования здесь  приходится на первые пять лет после манифестного приступа (68.8% всех фаз/приступов), на этот же пе­риод приходится почти три четверти всех перенесенных больными присту­пов шизоаффективной структуры (74%). Если рядом исследователей в течении эн­догенного приступообразного психоза, манифестирующего в зрелом возрасте (Р.А.Наджаров, 1972; Т.Ф.Пападопулос, 1975), было выявлено наличие "второй волны"-приступообразования - спустя  5-10 лет после манифестного приступа, то при ЮШАП анализ закономерностей приступообразования у больных с длительностью катам­неза 15-20 лет (37 чел.) не выявил данную тенденцию. Таким образом, было установлено, что период наибольшей активности процесса здесь четко приходится на первые  пять лет после манифестного приступа, которые у большинства больных совпадают с границами юношеского возраста.

Детальный анализ течения ЮШАП по данным катамнеза показал, что наиболее типичным здесь был регредиентный тип течения (45.1% наблюдений), характеризующийся постепенным упрощением психопатологической структуры приступов и переходом заболевания на "чисто" аффективный уровень. В 35.2% наблюдений отмечалось сохране­ние приступов шизоаффективной структуры без их усложнения (течение по типу "кли­ше"), в повторных приступах здесь сохранялась фабула и пубертатная окраска манифестного приступа. В 15.5% имело место  одноприступное течение, при  котором отмечалось наличие единственного приступа, или серии приступов с неполной ремиссией между ними, за которыми наступала длительная ремиссия, что соответствует опи­санному А.Е.Личко (1980) так называемому "пубертатному" типу течения. Течение заболевания с усложнением психопатологической структуры повторных прис­тупов (прогредиентный тип), отмечалось только в 4.2% наблюдений.

Изучение особенностей проявления аффективных расстройств в течении ЮШАП показало, что у большинства больных (85.9%) на протяжении последующего за манифестным психозом периода аффективные растройства носили биполярный характер. Монополярный  тип аффективных расстройств в течении  заболевания отмечался  лишь в 14.1% случаев (в том числе маниакальный 5.6% и депрессивный 8,4%). При биполярном типе преобладал “отчетливо биполярный”  (32.3%), и примерно с одина­ковой частотой встречались “биполярный с преобладанием маний” (21.3%) и “биполярный с преобладанием депрессий” (18.3%). Следует при этом отметить, что в большинстве случаев имело место постепенное ви­доизменение картины аффективных расстройств, сглаживание их возрастной атипии. Так, гебоидный характер аф­фективных фаз, наиболее ярко выраженный на инициальном этапе заболевания, прояв­ляющийся в нарушениях поведения, сходных с чертами патологически протекающего пубертатного криза, такими как утрированная оппо­зиция к родителям, учителям, протест по отношению к традиционным ценностям в обществе,  повышенная конфликтность, взрывчатость, расторможенность влечений, у большинства боль­ных исчезал, и лишь в нескольких наблюдениях стабильно сохранялся на протя­жении всего катамнестического периода в виде психопатоподобных маний. Подобная динамика со сглаживанием «пубертатных признаков» отмечалась и при т.н. метафизических аффективных фазах, характеризующихся доминированием  сверхценных идей абстрактного содержания, отражающих влечение юношей к самоутверждению  и переоценки собственной личности, в способности постигать тайны наук и даже мироздания, со склонностью к формированию особого мировозре­ния, в котором ведущую роль играют проблемы философии, религии, политики, при обеднении других реальных ин­тересов. По минованию юности в повторных депрессивных фазах переста­вали звучать сверхценные идеи дисморфофобического содер­жания, не встречались психастеноподобные депрессии с доминированием скованности на людях, повышенной застенчивости, робостью, неуверенностью в себе, утрированной рефлексией, при адинамических депрессиях сглаживались  когнитивные на­рушения. Кроме того, в  аффективных фазах при достижении зре­лого возраста уменьшалась атипия собственно тимического компо­нента, в депрессивных состояниях появлялась отчетливая тоскливость, подав­ленность, тревога,  заторможенность. Маниакальные фазы при­обретали более гармоничный, продуктивный характер, исчезало про­тивопоставление себя окружающим.

Состояние больных на момент катамнестического обследования  определялось  в целом как ремиссии без выраженных изменений личности и резидуальных продуктивных расстройств (за исключением чаще стертых, субклинических циклотимоподобных проявлений). Были выделены следующие пять типов ремиссий у изученных больных. Тип ремиссии, совпадающий с понятием "интермиссия" (16.9% наблюдений),  характеризовался отсутствием у больных не только каких-либо продуктивных психопатологических расстройств, но и четких негативных изменений при полном восстановлении трудоспособности и хо­рошей социальной адаптации. К перенесенному периоду болезни имелась полная критика, трудоспособность неуклонно повышалась. Состояние больных можно было квали­фицировать как клиническое выздоровление. Сохранность преморбидного склада по миновании юношеского возраста не позволяла рассматривать ди­намику их личностных особенностей как признаки негативных изменений, а скорее свидетельствовала в пользу ее возрастного генеза.

Несколько иное положение отмечено при двух других типах, также отнесенных к ремиссиям высокого качества. При ремиссиях типа "стенической" шизоидизации, которые встречались в 16.9% наблюдений, пациенты были также хорошо приспособлены в жизни, достигали хорошего профессионального уровня, трудоспособность их неуклонно повышалась, но  в эмоциональной сфере здесь определялись нез­начительные изменения в виде нивелировки личностных черт; дефицита эмо­циональности, преобладания односторонней активности, рационализма, формальности контактов.У больных имелась критика к заболеванию, но они неохотно говорили о болезни и стремились найти ей видимую причину.

При ремиссиях высокого качества по типу "сензитивной" или "астенической" шизоидизации (28.3% наблюдений) также была достаточно устойчивой социально-трудовая адаптация, профес-сиональный рост. Однако больным были характерны повышенная утомляемость, истощае­мость при умственных и физических нагрузках, снижение инициативы, склонность к  психастеническим реакциям, пониженная самооценка. Круг их интересов сосредотачивался на работе, семье, иногда возникали опасения возврата болезни. К заболева­нию относились с критикой.

При тимопатическом варианте ремиссий (23.9% больных) имели место аффективные  расстройства в виде  непрерывной смены аффекта по типу "continua". Наличие аффективных расстройств делало качество этих ремиссий ме­нее высоким, чем вышеописанных, за счет меньшей устойчивости больных к внешним влияниям, снижения их работоспособности и большего риска воз­никновения абортивных психотических эпизодов на высоте аффективных фаз. В случаях затяжных субдепрессий больные нередко производили впе­чатление грубо измененных, с выраженным дефицитом эмоциональности и  активности,  сниженной  трудоспособностью. При маниях, напротив, - с чрезмерной активностью с развязыванием влечений. В связи с этим истинную глубину негативных расстройств в данном варианте ремиссий  определить  было  сложнее. 

Психопатоподобный тип ремиссий (14.0%) определялся наличием эмоционально-волевых изменений и разной степени выраженности нарушений поведения и социально-трудовой дезадаптации. Больные становились менее приспособленными к практической жизни, хотя упорно стремились к самостоятельности и независимости, отличались конфликтностью, взрывчатостью, расторможенностью влечений, неустойчи­востью интересов, особенно усиливающимися в периоды стертых гипоманиакальных фаз  и, напротив, сглаживающимися в субдепрессиях. Отношение к заболеванию у больных было различным: от стремления найти внешнюю причину стационирований до полного непонимания своего болез­ненного состояния и обвинения в нем родителей. Уровень трудовой адаптации здесь был ниже, чем при вышеописанных типах ремиссий.

При оценке сравнительного уровня социально-тру­довой адаптации больных ЮШАП на момент катамнеза, оказалось, что у большинства больных забо­левание практически не повлияло на возможность получения ими среднего и высшего образования. Почти все  больные (кроме 2 из 21), которые в период манифестного психоза  являлись студентами, сумели окончить высшее учебное заведение, а 9 больных, которые являлись учащимися средних учебных заведений, поступили в ВУЗ и успешно его окончили. Однако многим из них во время обучения в институте в связи с манифестным психозом или повторными приступами приходи­лось оформлять академические отпуска или продлевать сроки сессии. В целом больше чем в половине наблюдений (60.0%) отмечался в дальнейшем устойчивый профессиональный рост, повышение профессиональной квалифика­ции. В трети наблюдений (30.9%) трудоспособность сохранялась на прежнем уровне, большинство этих больных являлись специалистами со средним образованием, или зани­мались неквалифицированным трудом. Лишь в 7.1% случаев отме­чалось снижение трудоспособности, а в 1.4% - ее утрата  и получение II группы инвалидности. 

При  оценке исходов при ЮШАП в соответствии с предложенными G.Huber c соавт. (1979) и принятыми во многих современных катамнестических исследованиях эндогенных психозов интегративными  уровнями оценки состояния больных на период катамнеза: «благоприятным», «относительно благоприятным», «отно­сительно неблагоприятным», «неблагоприятным», оказалось, что в трети наблюдений (32.4%) можно было говорить о "благоприятном исходе". Здесь имело место состояние  практического выздоровления после однократного приступа или серийных прис­тупов (интермиссия), либо стойкая ремиссию высокого качества (длитель­ностью более 5 лет) с незначительной выраженностью негативных расс­тройств и высоким уровнем социально-трудовой адаптации. "Относительно благоприятный" исход (47.9%) характеризовался сохранением фаз/приступов типа "клише" или с постепенным упрощением их психопато­логической структуры, с ремиссией высокого качества, при незначительной выраженностью негативных расстройств и достаточным уровнем социаль­но-трудовой адаптации. Для "относительно неблагоприятного" исхода (19.7%) было характерно сохранение фаз/приступов без услож­нения их психопатологической структуры, но с более выраженными нега­тивными расстройствами и снижением уровня социально-трудовой адапта­ции. "Неблагоприятный" исход, характеризующийся учащением приступов и усложнением  их картины с утратой   трудоспособности, среди  больных ЮШАП встречался только в единичных случаях (1.4% наблюдений).

Используемая нами интегративная оценка исхода на катамнез,  позво­лила сравнить полученные результаты с результатами катамнести­ческого изучения ШАП, манифестирующего в зрелом возрасте, по материалам  других исследователей. Для сопоставления были привлечены  только данные исследований последних 10 лет, так как они, с одной стороны, также проводились на основании современных диаг­ностических концепций, и с другой стороны, это позволяло исключить различия в исходах, связанные с влиянием лекарственного и клинического патоморфоза психических забо­леваний, о котором упоминают многие авторы (Г.И.Каплан, Б.Д.Сэдок, 1994; С.Н.Мосолов, 1996; А.С.Тиганов 1998).  Были взяты суммарные клинические показатели когорт больных шизоаффективным психозом, манифестирующим в зрелом возрасте, из пяти катамнестических исследований (А.В.Семке, 1989; А.Н.Коренев, 1995; S.Opjordsmoen, 1989: L.Grossman, M.Harrow, J.Goldberg, C.Fichtner,1991; D.Tsung, W.Coryell,1993), в которых имело место или подробное клинико-психопатологическое описание состояния больных на момент катамнеза, или их оценка по шкале GAF, что позволяло соотнести эти  данные с уровнями исхода на катамнез по H.Guber(1979).

Всего была проанализирована и оценена по интегративным уровням исхода на катамнез общая когорта из 325 больных, у которых ШАП манифестировал в зрелом возрасте. При сопоставлении этих данных с соответствующими показателями исходов при ЮШАП установлены статистически достоверные разли­чия между ними  P<0.05 (c2=53.221; Р=0.0001), которые свидетельствуют о более благоприят­ном исходе при манифестации заболевания в юношеском возрасте. Об этом же соответствуют данные, М.Ш.Вроно (1975),  J.Masterston  (1956),  J.Birley, T.Brown (1970), J.Clan, C.Mental (1971), H.Sulestrowska (1972), K.Schenck (1979), Ch.Eggers (1989), которые также отмечали более благопри­ятный прогноз ШАП при манифестации заболевания в подростково-юношеском возрасте.

В основе установленных различий в степени благоприятности исходов ШАП двух различных возрастных групп, видимо, лежат закономерности общебиологического харак­тера, которые проявляются в том, что подростково-юношеский возраст, в период которого происходять мощные соматоэндокринные пертурбации в ор­ганизме, провоцирующие манифестацию эндогенных заболеваний, обладает так­же высокими компенсаторными возможностями, позволяющими данному кон­тингенту больных достичь более  высокого уровня клинической компенсации и социально-трудовой адапта­ции при благоприятно текущих формах эндогенных психозов.

Таким образом, на основании полученных данных было установлено, что для течения и исхода шизоаффективного психоза, манифестирующего в юношеском возрасте, характерны  следующие основные особенности: 1) Тенденция к ограничению периода наиболее активного приступообразования юношеским возрастом; 2) Преобладание регредиентного типа течения (45.1%) и наличие  относительно частого (15.5%) т.н. одноприступного течения, редко описываемого при ШАП зрелого возраста; 3) Более высокие показатели интегративных уровней “благоприятных “исходов на катамнез – 32.4%.

Одновременно анализ полученных при изучении особенностей течения и исходов ЮШАП данных наглядно продемонстрировал, что здесь наблюдаются и определенные различия в степени прогредиентности процесса, на что указывал большой разброс в оценках изученных случаев по типам течения (от одноприступного и регредиентного, до типа “клише” и прогредиентного), уровню социально-трудовой оценки на катамнез, а, главное, по интегративному уровню исходов. Это свидетельствовало об определенной гетерогенности изученной группы больных ЮШАП и ставило вопрос о необходимости выделения его типологических разновидностей, коррелирующих с прогредиентностью процесса и имеющих, таким образом, прогностическую значимость.

Клинико-психопатологический анализ манифестных шизо­аффективных приступов у изученных больных, проведенный в сопоставлении с данными их катамнестического обследования, показал что для прогностически значимой типологической дифферен­циации ЮШАП определяю­щими являются особенности  бредовых расстройств в картине манифестного приступа. В соответс­твии с этим, было выделено три основных типологических разновидности манифестных шизоаффективных приступов в юношеском возрасте: с преобла­данием наглядно-образного бреда воображения (32 чел.); с преобладанием бреда восприятия (64 чел.); с бредом восприятия, сочетающимся с проявлениями острого интерпретативного бреда (48 чел.).

 Психопатологические особенности манифестного шизоаффек-тивного приступа I типологической разновидности характеризовались доминированием на высоте психоза наглядно-образного бреда воображения, феноменологическая картина которого определялась яркими и образными представлениями фантастического характера, острым развитием, динамичностью и изменчивостью расстройств. Циркулярный аффект здесь оставался составной частью в струтуре  психоза. Собственно бредовые нарушения при этом  типологическом варианте развивались по типу “патологического осознания собственной значимости” (А.К.Ануфриев, 1992). В большинстве наблюдений  отмечался маниакальнй  полюс аффекта.

Манифестный шизоаффективный приступ при II типологической разновидности характеризовался доминированием на этапе  бредовых расстройств острого бреда восприятия, отличающегося крайней изменчивостью, пластичностью переживаний, выраженностью аффекта недоумения, симптома инсценировки, нередко рудиментарными онейрическими и кататоническими включениями.

Манифестный приступ при III типологической разновидности характеризовался доминированием на высоте приступа бреда восприятия, сочетающегося с проявлениями острого интерпретативного бреда. На этапе собственно бредовых расстройств феноменологическая  картина данной разновидности приступов отличалась относительной стабильностью переживаний, преобладанием аффекта страха и острых бредовых интерпретаций,  которые обнаруживали идеаторный характер и как бы «пропитывали», «пронизывали» всю клиническую картину приступа.

Сопоставление групп больных, отнесенных  к каждой из выделенных разновидностей ЮШАП, с типом течения заболевания, ремиссией, и  исходом на катамнез  также подтвердило их различия. Так,  для I типологической разновидности ЮШАП, оказался наиболее  характерным регредиентный тип течения (73.4%). При этом в течении заболевания чаще отмечалось преобладание аффективных фаз над шизоаффективными приступами (86.0%) и тимопатического типа ремиссий на катамнез (40.2%). По сравнительному уровню трудоспособности здесь доминировало повышение уровня (73.4%). По интегративному уровню исхода на катамнез здесь преобладал «относительно благоприятный»        уровень исхода (53.3%) и весьма высоким был «благоприятный» уровень (33.3%).

При  II типологической разновидностиЮШАП регредиентный тип  течения  также встречался часто (50.0%), но при этом более частым,  в сравнении с другими разновидностями, оказался одноприступный тип течения (20.6%). Наиболее характерным здесь было равное соотношение аффективных фаз и приступов шизоаффективной структуры на протяжении заболевания (52.9%). При этом на катамнестический период здесь отмечена самая высокая частота  т.н. интермиссий (29.4%) и  ремиссий высокого качества типа «стенической» и «астенической шизоидизации» (соответственно 20.6% и 26.5%), и  высокий показатель повышения социально-трудового уровня (79.6%). Также  высокими здесь были показатели интегративных уровней исходов на катамнез: «благоприятный» – 52.9% и «относительно благоприятный» – 47.1%.

 При III типологической разновидности ЮШАП,  в отличии от двух других, наиболее характерным  было течение с сохранением приступов (59.2%)  и прогредиентного типа (13.6%), почти у трети больных трудоспособность оставалась на исходном уровне, а в 13.5% отмечалось снижение  трудовой адаптации и в 4.5% - утрата трудоспособности. На период катамнеза ремиссии типа «стенической» и «сензитивной» шизоидизации здесь отмечались меньше, чем в половине наблюдений (47.4%), и, в отличии от первых двух разновидностей ЮШАП, была высокой частота психопатоподобного типа ремиссий (36.4%). По интегративной оценке уровня исхода (по Huber, 1979) на катамнез здесь оказались преобладающими наиболее низкие показатели: «относительно неблагоприятный» и «неблагоприятный» исходы составили соответственно 51.9% и 4.8%.

Экспериментально-психологический метод использованный в работе позволил также установить различия разновидностей ЮШАП по характеристикам психической деятельности больных образующим так называемый патопсихологический синдромокомплекс. Устанолена наиболее высокая представленность шизоидных признаков  у больных с III типологической разновидностью ЮШАП, имеющих наиболее  неблагоприятный прогноз. При этой разновидности в большей степени выражены признаки  снижения уровня формально-логического мышления и психической активности. Больные Iи IIразновидностей ЮШАП не имеют между собой статистически значимых различий по данным параметрам психической деятельности, но обладают статистически значимыми различиями от больных IIIразновидности ЮШАП.  Больные II разновидности,  имеющие наиболее благоприятный исход на катамнез, обладают наиболее высокими показателями психической деятельности.

Таким образом, на основании проведенного клинико-катамнестическо­го исследования установлено, что ЮШАП представляет собой психопатоло­гически и клинически неоднородное эндогенное заболевание, представлен­ное континуумом разновидностей от более близких к аффективному психозу до более близких к приступообразной шизофрении. Классическая нозологическая оценка заболевания в рамках ШАП, согласно МКБ-10, подразумевающая под собой шизоаффективную структуру приступа и высокое качество ремиссии, близкое к практическому выздоровлению, в юношеском возрасте наиболее правомерна при преобладании в клинической картине манифестного присту­па острого бреда восприятия и наглядно-образного бреда воображения, которые могут рассматриваться как «ядерная» форма ЮШАП (по Г.П.Пантелеевой, 1998). При манифестных шизоаф-фективных приступах в юношеском возрасте с бредом восприятия, сочетающимся с проявлениями острого интерпретативного бреда, течение заболевания в целом стоит ближе к приступообразной шизофрении, к ее шизоаффективному варианту, и представляет собой «краевую» разновидность юношеского шизоаффективного психоза (Г.П.Пантелеева, 1998).

Сравнение типологических разновидностей ЮШАП по ряду клинико-патогенетических параметров, также  позволило установить ряд статистически достоверных различий. Так, установлены отличия разновидностей бредообразования на этапе собственно бредовых расстройств при различных преморбидных складах  личности, что позволяет сделать вывод  об определенной обусловленности  характера бредообразования особенностями личности.

При рассмотрении вопросов прогноза на основании анализа имеющихся данных, установлено статистически достоверное прогностическое значение  психопатологических особенностей манифестного шизоаффективного приступа, таких как разновидности бредообразования на этапе собственно бредовых расстройств, и полюса аффекта в психозе. Кроме этого  выявлена прогностически значимая роль структуры личности больного, определяемой как ретроспективно по преморбидному складу, так и на основании данных экспериментально психологического исследования. В целом для установления достоверного прогноза заболевания  в момент манифестного приступа оказалась необходимой интегративная оценка всех трех прогностических факторов.

Высказанную нами гипотезу о, с одной стороны нозологическом обособлении ЮШАП от шизофрении, и, с другой стороны, о его большей близости к аффективному психозу,  подтверждают как данные экспериментально-психологического исследования, так и молекулярно-генетических и иммуно-биологических исследований ЮШАП. Так было установлено, что при сравнении  параметров психической деятельности  больных ЮШАП  с аналогичными параметрами у больных юношеским аффективным психозом и шизофренией имеют место статистически значимые различия ЮШАП от шизофрении  при большей близости этих  показателей к юношескому афективному психозу. Сравнительное  исследование больных молекулярно-генетических методом(В.А.Голимбет,   Л.И.Абрамова, В.А.Орлова, В.Г.Каледа и др. 1998), позволило выявить ассоциацию аллельных вариантов Taq1 полиморфизма в локусе  А гена дофаминового рецептора D2, который рассматривается в качестве гена вызывающего заболевания шизофренического спектра (K.L.Davis, R.S.Kahn, G.Ko, 1991;  M.S.Lee, H.S.Lee, S.Kwang-Yoon, 1995). Причем, установлено, что встречаемость мутантного генотипа А2А2 у больных шизоаффективным психозом не отличается от встречаемости данного генотипа в контрольной группе здоровых и у больных аффективным психозом. Таким образом, был сделан предварительный вывод о том, что в патогенезе шизофрении и шизоаффективного психоза вовлечены разные локусы дофаминовых рецепторов, что свидетельствует о большей близости шизоаффективного психоза к аффективному психозу, чем к шизофрении. Другим клинико-биологическим методом, также уточняющим корреляции  между биологическими показателями и  нозологическими  формами эндогенного психоза, является иммуно-биологический, который основывается на положении о тесной взаимосвязи центральной нервной системы и иммунной системы (R.Ader, 1981). При  изучении количества и цитотоксической активности лимфоцитов натуральных киллеров в крови больных юношеским шизоаффективном психозом в сравнении с больными юношеской шизофренией, было установлено (Е.Ф.Васильева,  Т.П.Секирина, Г.И.Коляскини, М.Я.Цуцульковская, В.Г.Каледа, 1996), что у больных шизоаффективным психозом уровень цитотоксической активности натуральных киллеров не имел  статистически  значимых отличий от контрольной группы здоровых.   Во второй серии исследования из этой же лаборатории, при изучении особенностей функционирования натуральных киллеров при эндогенных психозах (С.Г.Кушнир, Г.И.Коляскина, В.Г.Каледа, М.Я.Цуцульковская,1998) установлен различие показателей  фагоцитарной активности нейтрофилов у больных шизофренией и шизоаффективным психозом. По предварительным данным  по этому показателю, больные шизоаффективным психозом  не отличаются  от контрольной группы: в  группе больных шизоаффек-тивным психозом, независимо от длительности заболевания к моменту обследования, уровень фагоцитарной активности нейтрофилов не отличался от показателей контрольной группы здоровых.

Таким образом, предварительные результаты клинико-биологических исследований (молекулярно-генетическом и клинико-иммунологическом) свидетельствуют, что шизоаффективный психоз имеет иные этиопатегенетические механизмы,   отличные  от шизо-френии,  и о большей его близости  в континууме эндогенных заболева-ний к аффективному психозу, чем к шизофрении. Однако это заключение носит во многом предварительный характер и лишь указывает на необходимость дальнейших клинико-биологических исследований, с применением  современных методов в области изучения патогенеза эндогенных психических заболеваний, и, в частности шизоаффективного психоза.

При проведении терапии юношеского шизоаффективного психоза установлено  наличие определенных её особенностей в сравнении с терапией подобных состояний у больных зрелого возраста, которые  проявляются как в повышеной резистентности к психофармакотерапии, высокой частоте  возникновения побочных явлений и осложнений у больных ЮШАП,  так и в особых трудностях проведения здесь лечения, ввиду частоты формирования у больных негативного отношения к проводимому курсу стационарной, и, особенно амбулаторной терапии. Выявленные отличия обусловлены определенными нейроэндокринными и психологическими  особенностями пубертатного возраста, в связи с чем, требуется  повышенная осторожность и высоко-дифференцированный подход к ее назначению, при тщательном клинико-лабораторном контроле за соматическим состоянием больного и использование методов психокоррекции при её проведении.

При подборе антипсихотической и профилактической терапии учитывалась возможность возникновения ряда специфических осложнений  свойственных именно данному возрастному периоду. Так, гиперпролактинемия, возникающая при приеме бутерофенонов,  фенотиазидов, солей лития, вызывающая  половую дисфункцию с утратой либидо (M.E.Molitch, 1992), юношеском возрасте при длительном применении этих препаратов ведет к сохранению данных осложнений, даже после восстановления нормального уровня пролактина (A.C.Dalkin, J.C.Marshall, 1989;  В.В.Вакс, 1998).  В связи с указанным, при проведения многолетней превентивной терапии, препаратами выбора  являлись карбомазепин и вольпроат натрия, которые не вызывают устойчивого повышения уровня пролактина (R.W.Kerwin, P.V.Taberner, 1981). В случае необходимости назначения нейролептиков в  качестве  многолетней профилактической терапии, препаратами  выбора являлись атипичные нейролептики (клозапин, оланзепин, респиредон), а также флюонксол, которые не вызывают гиперпролактинемию (S. Lal, N.P.Nair, 1980; J.Kane, T.Cooper, E.Sachar, F.Halpern, S.Bailine, 1981; R.I.Borison, A.P.Pathiraja, B.I.Diamond, R.C.Meibach, 1992). При необходимости назначения антидепрессантов, акцент делался на применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в связи с более частым появлением при приеме трициклических антидепрессантов, тяжелых осложнений, которые не описаны у больных зрелого возраста (P.J.Ambrossini, M.D.Bianchi, H.Rabinovich, J.Ella,1993), а также из-за высокого удельного веса в картине депрессий юношеского возраста когнитивных расстройств, при которых антидепрессанты нового поколения более эффективны.

Психологические особенности юношеского возраста с частым формированием  негативной установки по отношению к лечению с нерегулярным приемом препаратов и даже отказом от поддерживающей терапии, создавали трудности в организации лечебного процесса, что обуславливало необходимость более строгого контроля  за больными, широкого использования парантеральных препаратов и особенно их пролонгированных форм, а также с особой остротой ставило вопрос о привлечении медицинских психологов к выроботке у больного позитивной установки на лечение.

Таким образом, выявленная возрастная атипия клиники и течения ЮШАП ставят клиницистов перед не­обходимостью их учета при диагностике психических заболеваний в юношеском возрасте и практическом ре­шении вопросов прогноза и выбора адекватных лечебных и социально-реа­билитацианных задач в каждом конкретном случае. 

 

 

 

В Ы В О Д Ы:

1.Шизоаффективный психоз, манифестирующий в юношеском возрасте (ЮШАП), характеризуется определенными особенностями психопатологи-ческих проявлений, клинической картины приступов, условий манифестации, а также  течения и исхода, что свидетельствует не только о патопластическом, но и патогенетическом влиянии пубертатной  фазы созревания.

1.1. Для манифестного шизоаффективного приступа у юношей характерна синдромальная  незавершенность  психопатологических обра-зований; отсутствие устойчивой  бредовой  фабулы; низкая  степень  выражен-ности  систематизации идеаторных разработок; высокая представленность бре-доподобного фантазирования, бреда воображения и галлюцинаций воображе-ния; частота кататонических  включений; преобладание   маниакального  аф-фекта   над депрессивным;  высокая  скорость  развития  приступа, а также частота формирования депрессивных расстройств на заключительном – аффективном этапе психоза с высоким суицидальным риском этих состояний

1.2. Отмечается преобладание аутохтонных механизмов развития психоза над экзогенными  (психогенными и соматогенными).  В качестве психогений  выступают  ситуации, специфичные для  данного возраста  и связанные с  изменениями жизненного и семейного стереотипа; в качестве соматогений – инсоляция, респираторные вирусные инфекции, незначительные оперативные вмешательства и др..

1.3.Циркулярные аффективные расстройства в картине  инициального этапа заболевания отличаются заметной атипией клинических проявлений.  Среди маний преобладают гебоидные и метафизические их разновидности, среди депрессий - дисморфофобические, метафизические, гебоидные, а также астенические с явлениями деперсонализации, и депрессии имеющие психогенное содержание.

2. При типологической дифференциации ЮШАП наиболее прогностически значимой характеристикой являются особенности собственно бредовых расстройств в картине манифестных шизоаффективных приступов,  на основании которыхправомерно выделять три типологических разновид-ности: с преобладанием наглядно-образного бреда воображения (Iразновидность);  с преобладанием острого бреда восприятия (IIразновидность); с преобладанием бреда восприятия сочетающегося с проявлениями острого интерпретативного бреда  (IIIразновидность).

3. Течение ЮШАП характеризуется следующими особенностями: тенденцией к ограничению периода наиболее активного приступообразования юношеским возрастом; преобладанием регредиентного типа течения с переходом на аффективный уровень; наличием  относительно частого т.н. одноприступного течения (15.5% наблюдений), редко описываемого при шизоаффективном психозе зрелого возраста. По интегративным характеристикам исходов ЮШАП на катамнез, установлено преобладание более благоприятных вариантов («благоприятный»-32.4%, «относительно благоприятный»-47.9%), в сравнении с этими показателями при шизоаффективном психозе зрелого возраста («благоприятный»-5.8%, «относительно благоприятный»-65.2%)

3.1. Для I типологической разновидности ЮШАП оказалось наиболее характерным: регредиентный тип течения;  преобладание аффективных фаз над шизоаффективными приступами на протяжении заболевания;  тимопатический тип ремиссий на момент  катамнеза; достаточный уровень социально-трудовой адаптации с тенденцией к профессиональному росту; относительно благоприятный исход. Личностный склад больных в большинстве наблюдений по мере течения заболевания претерпевал лишь незначительную динамику в виде заострения  астенического радикала  или незначительной шизоидизации.

3.2. Для II типологической разновидности ЮШАП  наиболее характерен регредиентный  и одноприступный тип течения;  равное соотношение аффективных фаз и приступов шизоаффективной структуры на протяжении заболевания; преобладание интермиссий и ремиссий высокого качества на момент катамнеза; высокий уровень социально-трудовой адаптации, с тенденцией к  профессиональному росту; наиболее благоприятный исход. Личностные изменения в большинстве наблюдений ограничивались лишь возрастной модификацией и незначительными признаками сужения контактов и рационализма. 

3.3. Для III типологической разновидности ЮШАП,  в отличии от двух других, наиболее характерным  было течение типа «клише»  и прогредиентного типа; высокая частота психопатоподобного типа ремиссий; более низкий уровень социально-трудовой адаптации больных с отсутствием их профессионального роста; наименее благоприятный исход на катамнез. Личностные изменения носили наиболее выраженный характер в виде заметной аутизации, нарастания  признаков эмоциональной дефецитарности, снижения продуктивности.

3.4. Установлена статистически достоверная взаимосвязь между разновидностями бредообразования  в картине манифестного шизоаффек-тивного приступа  и  личностным складом больного, определяемым как при ретроспективной оценке преморбидного состояния, так и на основе экспериментально-психологических исследований.

4. При построении прогноза  при ЮШАП, помимо значения клинической разновидности манифестного приступа, статистически достоверное прогностическое значение имеют полюс аффекта в картине манифестного психоза  (для ЮШАП более благоприятен маниакальный полюс аффекта), а также типологическая характеристика преморбидной личности, и в частности выраженность и особенность шизоидных черт в её структуре.

5. Характеристики, отражающие клинико-психопатологические и конституционально-генетические особенности ЮШАП, так же как некоторые данные,  полученные при экспериментально-психологическом и клинико-биологических (молекулярно-генетическом и клинико-иммунологическом) исследованиях ЮШАП, свидетельствуют, что  шизоаффективный психоз, в качестве нозологически самостоятельной формы, занимая  промежуточное положение в континууме форм юношеского эндогенного психоза,  по своим этиопатогенетическим механизмам стоит  ближе  к аффективному психозу, чем к шизофрении. Шизоаффективный психоз, манифестирующий в  юношеском возрасте, характеризуется определенными особенностями психопатологических проявлений, клинической картины приступов, и условий манифестации, а также  течения и исхода, что свидетельствует не только о патопластическом, но  и патогенетическом влиянии пубертатной  фазы созревания.

6. При проведении терапии юношеского шизоаффективного психоза установлено  наличие определенных особенностей  в сравнении с терапией подобных состояний у больных зрелого возраста, которые проявляются в повышеной резистентности к психофармакотерапии, высокой частоте возникновения побочных явлений, особенно при лечении традиционными нейролептиками и трициклическими антидепрессантами, с наличием специфических для данного возрастного этапа осложнений, что обусловлено определенными соматоэндокринными особенностями пубертатного периода. Предложенная типологическая дифференциация юношеского шизоаф-фективного психоза  позволяет определить адекватную терапевтическую тактику ведения больных и осуществлять динамический подход к выбору терапии на каждом из этапов заболевания. Психологические особенности  пубертатного возраста, в том числе частота формирования у них негативной установки  к лечению создавали трудности в организации лечебного процесса, что  обуславливает более широкое использование парентеральных и прологонгированных форм нейролептиков, а также привлечение медицинских психологов, особенно на этапе поддерживающей терапии, к выработке у больного позитивной установки на лечение и адекватных путей социальной адаптации.

 

 

 

 

С П И С О К    Л И Т Е Р А Т У Р Ы

1.                 Алимов Х.А., Монасыпова И.Х. К вопросу клиники и течения ре­куррентной шизофрении с ранним началом.  //В кн.: Актуальные вопросы неврологии и психиатрии детского возраста. Ташкент,1984. - С.240-242.

2.                 Ануфриев А. К  психопатологии начальных проявлений бредо­образования. //Независимая психиатрия.-1992- в.1-2- с.14-24.

3.                 Башина В.М. Об особенностях клиники отдаленного периода шизофрении по катамнезам лиц заболевших в подростковои и детском возрасте. //Автореф. дисс.  …докт.мед. наук.-М.,1964, 24 с.

4.                    Бологов П.В. Клинические особенности проявлений и течения шизоаффективного психоза с преобладанием бредовых расс-тройств. //Дисс.к.анд. мед.наук, М, 1998

5.                    Беляев Б. С. Аффективный эндогенный психоз (клиника, систе­матика, лечение). //Дисс.докт. мед. наук., М., 1990, 323 с.

6.                    Борисова 0. А. Клинические особенности доманифестных состоя­ний у больных  эндогенным  аффективным  психозом. //Журн. невропат. и психиатр.-1989, № 4, с. 58-74

7.                 Будасси С.А. Цит. по: Пуни А.Ц. «Практические занятия по психологии», М.,1977

8.                 Варавикова М. В. Приступообразная шизофрения с преобладанием бреда воображения  (психопатология, клиника, лечение). //Дисс. канд. мед наук, М, 1994-213 с.

9.                 Васильева Е.Ф., Секирина Т.П., Владимирова Т.В., Каледа В.Г., Коляскина Г.И., Цуцульковская М.Я.  Функциональная активность субпопуляций лимфоцитов у больных шизофренией и шизоаффективным психозом. //Журнал невропат. и психиатр. 1996, N2, с.76-78

10.             Вертоградова 0.П. Психопатологические аспекты острого бре­да.      //Вопросы общей психопатологии-М.,1976- в. 2- с. 63-67.

11.             Ветлугина Т.П., Иванова С.А., Никифорова О.А., Системы иммунитета при разных уровнях психических расстройств. //Сибирский вестник психиатрии и наркологии. №2, 1996, с.77-78;

12.             Владимирова Т.В. Юношеские депрессии. //Дисс. канд. мед. наук, М., 1987, 284.

13.             Воробьева Т.Ю. Шубообразная шизофрения с доманифестными расстройствами. //Автореф. дисс.  …канд.мед.наук., М.,1995

14.             Вроно М.Ш. Шизофрения у детей и подростков: Особенности кли­ники и течения. //М.: Медицина, 1971. - 128 с.

15.             Вроно  М.Ш. Особенности шизофрении у детей и подростков и их диагностическое значение. //Тр. Моск.НИИ психиатрии МЗ РСФСР, 1975, т.70, с.30-34

16.             Вроно М.Ш. Сравнительно-возрастной аспект изучения шизофрении у детей и подростков. //Журн. невропат. и психиатрии, 1980, №10, с.1510-1514

17.             Выготский  Л.С. Проблема  возрастной периодизации детского возраста. //Вопросы психологии. 1972, № 2, с.114-123

18.             Гайгалене Р. Личностные особенности и инициальный период шизофрении у подростков. //В кн: Вопросы ранней диагностики и лечения нервных и психических заболеваний. Тезисы. Каунас, 1979, с.191-192

19.             Гамкрелидзе Ш.А. Атипичный аффективный психоз. //Тбилиси, 1980- 143 с.

20.             Ганушкин П.Б. Избранные труды. //М. Медицина, 1964, 292 с.

21.             Гибайдуллин Е. Ш. Эндогенные мании юношеского возраста. //Дисс. канд. мед. наук. М, 1993, 255 с.

22.             Голант Р.Я. Диэнцефалопатические психозы с периодическим течением. //Журн. невропат. и психиатрии, 1941, №3, с.8

23.             Голимбет В.Е., Абрамова Л.И., Орлова В.А.,  Муратова А.А., Чубабрия К.В., Каледа В.Г., Кессельман Л.Г., Маренков В, Бороздин С.А., Брага Э.А., Носиковым В.В. Анализ ассоциации аллельного ТАQ1 –  полиморфизма локуса гена  дофаминового D2 рецептора с заболеваниями шизофренического спектра и аффективными расстройствами. //Материалы научно-практической  конференции Аффективные и шизоаффективные психоза», М 1998, с.314-   315

24.             Голимбет В.А., Аксенова М.Г., Абрамова Л.И., Каледа В.Г., Орлова В.А.,   Брага Э.А., Носиковым В.В. Ассоциация аллельного полиморфизма дофаминового рецептора DRD2 cпсихическими заболеваниями шизофренического спектра и аффективными расстройствами. //Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова  1998, №  6

25.             Гурьева В.А., В.Я.Семке, Гиндикин В.Я. Психопатология подросткового возраста. //Томск, 1994,310 с.

26.             Гутин В.С. Клинико-катамнестические особенности шизоаф­фективных психозов у подростков мужского пола. //Дис. канд.мед.наук. СПб., 1992

27.             Дементьева К Ф. Острый чувственный бредю. //Дисс. докт. мед. наук. М, 1974  с. 360

28.             Дикая В. И. Особенности течения шизофрении, манифестирующей острым синдромом Кандинского-Клерамбо. //Журн. невропат. и психиатр. им.С.С.Корсакова,- 1986- № 9- с.1383-1399

29.             Дикая В.И., Коренев А.Н., Бологов П.В. О клинической дифферен-циации шизоаффективного психоза. //Материалы научно-практической конференции  с международным участием  «Аффективные и шизоаффективные  психозы», М 1998, с.22-33

30.             Дружинина Т.А. О клинических особенностях кататонической формы шизофрении. //Дисс. канд. мед. наук. М., 1955,

31.             Дружинина Т.А. О клинике и критериях отграничения шизофрении с приступообразно-прогредиентным (в виде шубов) течением. //Журн. невропат. и психиатр.им.С.С.Корсакова,- 1969, т.69, № 2, с.253-261

32.             Дубницкий Л.Б. Клиническая типология состояний «метафизической интоксикации» в юношеском возрасте. //Журн. невропат. и психиатр.им.С.С.Корсакова,- 1977, №4, с.596-602

33.             Евстигнеев Р.А. Эндогенные аффективные и шизоаффективные психозы. //Автореф. дисс.  …докт.мед.наук., М.,  1990, 47 с.

34.             Извольский С.А. Психотические состояния возникающие в течении юношеской психопатоподобной гебоидной шизофрении. //Дис. канд.мед.наук. М., 1981, 281 с.

35.             Иваницкая Т.Ю. Клинические особенности группы больных шизофренией, текущей     с преобладанием  негативных проявлений. //Журн. невропат. и психиатр.им.С.С.Корсакова,- 1970,  №9, с.1368-1374

36.             Иовчук Н.М. Клинические особенности шизофрении, протекающей с преобладанием  фазных аффективных расстройств у подростков.  // Журн. невропат. и психиатр. им.С.С.Корсакова,-1975, №10, с.1074-1079

37.             Иовчук Н.М. Эндогенные аффективные расстройства в детском возрасте. //Автореф. дисс.  …докт.мед.наук. М., 1989

38.             Казьмина О.Ю. Социальные сети и развитие социального поведения. //Руководство по оценке уровня развития социального поведения старшеклассников. М., 1993, с.32-44

39.             Казьмина О.Ю., Каледа В.Г. Выявление особенностей социальной поддержки у больных эндоген­ными психическими расстройствами юношеского возраста с целью их социальной адаптации. //Хабаровск 1995, том 1 с.43-44

40.             Каледа В.Г., Казьмина О.Ю.  Значение групповой психокоррекционной терапии для профилактики социальной дезадаптации  при  аффективных и шизоаффективных расс­тройствах юношеского возраста. //Хабаровск 1995, том 1 с.44-45

41.             Каледа В.Г. Клинико-психопатологические особенности шизоаффек-тивного психоза манифестирующего в юношеском возрасте. Клинико-катамнестическое исследование. // Журнал невропатологии и психиатрии им.  С.С.Корсакова  1998, № 9.

42.             Кашкаров З.И. Проблема шизоаффективных психозов //Обозрение психиатрии и медицинской психологии им.В.М.Бехтерева. 1991, N 3. с.12-24.

43.             Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста.  //Руководство для врачей.  М.: Медицина, 1995. -540 с.

44.             Кондратенко Р.П. К вопросу о течении периодической (реккурентной) шизофрении. //В кн.: Вопросы социальной и клинической психонев-рологии. М.,1970, с.64-69

45.             Концевой В.А. Шизофрения, протекающая в форме шубов. //Автореф. дисс. …докт.мед.наук. М., 1975, 32 с.

46.             Коренев А.Н. Клинические особенности проявлений и течения ши­зоаффективного психоза с преобладанием аффективных расстройств. //Дисс. канд. мед.наук. М., 1995, Маш. 199 с.

47.             Кредитор  Д.Х. Отдаленный катамнез руккурентный шизофрении, протекающей с длительными ремиссиями. //Журнал невропат. и психиатр.им.С.С.Корсакова,1977, т.77, №1, с.110-113

48.             Кузьмичева О.Н., Головина А.Г. особенности социальной адаптации больных подростково-юношеского возраста с шизоаффективными приступами. //Материалы научно-практической конференции  «Аффек-тивные и шизоаффективные    психоза», М 1998, с.210-213

49.             Курашов А.С. Клинические особенности приступов при приступо-образно-прогредиентной шизофрении юношеского возраста. //Дисс. канд.мед.наук. М.,1973

50.             Кушнер С.Г.,Коляскина Г.И., Цуцульковская М.Я., Каледа В.Г. Фагоцитарная активность нейтрофилов у больных шизофренией и шизоаффективными психозами. //Материалы международной конферен-ции психиатров. М., 16-18 февраля 1998 г. с.268

51.             Лесохина Л.М. 0 периодических психозах //Вопросы психиат­рии и неврологии. - Л., 1957. - Вып.2. - С.51-78.

52.             Леонгард К. Атипические психозы и учение Клейста об эндоген­ных психозах.  //Клиническая психиатрия. Под ред. Г.Груле, Р.Юнга, В.Майер-Гросса, М.Мюллера. - М., 1967. - с.119-143.

53.             Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Руководство для врачей. //Л.: Медицина, 1985. - 416 с.

54.             Личко А.Е., Озерецковский С.Д. Особенности клиники и тече­ния шизоаффективных психозов у подростков. //Журн.невропатол. и психиатр. им.С.С.Корсакова - 1980. - № 10. - с.1524-1528.

55.             Личко А.Е. Особенности эндогенных психозов в подростковом возрасте. //Руководства по психиатрии в двух томах. Под ред. Г.В.Морозова. - М.Медицина, 1988. - Т.II. - с.450-462.

56.             Личко А, Е. Шизофрения у подростков. //Л., Мед., 1989- 214 с.

57.             Лупандин В.М. Клиника периодической формы шизофрении у детей и подростков. //Дисс. докт.мед.наук., М.,  1972

58.             Мазаева Н.А. Изменения личности при периодической шизофрении. //Дисс….канд. мед.наук., М., 1969, 232 с.

59.             Мазаева Н.А., Ушаков Ю. В. Клинико-диагностические аспекты длительных ремиссий при шизофрении. //Журн. невропат. и психиатр.-1987- № 1- с. 71-77.

60.             Мазаева Н.А., Абрамова Л.И.  Шизоаффективные состояния при приступообразной шизофрении. //Материалы научно-практической конфе-ренции  «Аффективные и шизоаффективные   психоза», М 1998, с.140-146

61.             Мамцева В.Н. Синдром бредоподобных фантазий (самооговоры) у подростков, страдающих шизофренией. //В кн: Проблемы психонев-рологии детского возраста. М., 1964.

62.             Мамцева В.Н.,Сосюкало О.Д. Шизофрения. //Психиатрия детского возраста. Руководство для врачей. М.,  «Медицина», 1995, с.425-467

63.             Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. Санкт-Петербург "Оверлайд", 1994

64.             Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. исследо-вательские диагностические критерии. //ВОЗ, Женева, Санкт-Петербург.

65.             Мелехов Д.Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении. М., 1963, 198 с.

66.             Морозова Н.В. Психологические особенности школьной дезадаптации учащихся старших классов. //Автореф. дис. …канд.психол.наук.,М.,1996

67.             Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание. //М.,1991.

68.             Местиашвили М.Г., Рухадзе Н.В. и др. Влияние экзогенных фак­торов на клиничаские особенности инициальных расстройств при шизофрении подросткового возраста. //Журн.невропатол. и психиатр. -1984. - Вып.10. - с.1531-.533.

69.             Михайлова В.А. Разновидности течения и прогноз приступообразной шизофрении, начавшейся в подростковом и юношеском возрасте (клинико-катамнестическое исследование). //Дисс.…канд. мед.наук.-М., 1978, 226 с.

70.             Михайлова Н.М. Клинические особенности аффективных психо­зов, промежуточных между МДП и приступообразной шизофренией. //Журн, невропат. и психиатр.-1974-№ 1-с.105-112.

71.             Михайлова Н.М.  Клиника аффективных психозов, промежуточных между маниакально-депрессивным психозом и приступообразной шиэофренией. //Дисс. канд.-М, 1976 -216 с.

72.             Мнухин С.С. К клинике маниакально-депрессивных психозов у детей //Советская невропсихиатрия. //Л., 1940. - Т.III.-С.34-48.

73.             Морозова В.Е., Сейку Ю.В. 0 некоторых аспектах прогноза одноприступного течения шизофрении на основе популяционных закономерностей. //Восьмой Всесоюзный Съезд Невропатологов, психиатров и наркологов-М,1988-т. 2-с. 350-352.

74.             Морозова М.А. Клиника, течение и прогноз эндогенного аф­фективного психоаа, протекающего с преобладанием маниакальных расстройств. //Дисс. канд.мед. наук-М.,1988-190 с.

75.             Мосолов С.Н. Клиника и терапия затяжных (стационарных и ла­бильно-континуальных) форм фазно-протекающих психозов. //Дисс. докт. мед. наук. М., 1992, 647 с.

76.             Мосолов С.Н.,  Костюкова Е.Г., Кузавкова М.В. Профилактическое применение антиконвульсантов при фазнопротекающих эндогенных психозах (сравнительное изучение карбамазепина, вальпроата натрия и солей лития). //В сб. «Антиконвульсанты в психиатрической и неврологической практике» СПб, 1994, с.72-129

77.             Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. //М.1996

78.             Мухин А. А, Синдром острого параноида при шизофрении. //Дисс.канд. М., 1985-178 с.

79.             Наджаров Р.А. Клиника неблагоприятно-текущей юношеской («ядерной») шизофрении. //Дисс. …докт. мед. наук. М.,  1964

80.             Наджаров Р. А. Актуальные проблемы клиники и течения шизоф­рении в связи с задачами ее классификации. //Восьмой Всесо­юзный  Съезд  невропатологов,  психиатров  и  наркологов. М.,1988-т. 2- с. 355-357.

81.             Нуллер И.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. //Л., Медицина, 1988.  264 с.

82.             Озерецковский С.Д.  Шизофрения и шизоаффективные психозы у подростков. //Тр. Ленинград.НИИ психоневрол., 1976, с.84-86

83.             Олейчик И.В. Юношеские депрессии с «ювенильной астенической несостоятельностью»  (психопатология, диагностика, прогноз). //Автореф. дисс.канд.мед.наук. М.,1997, с.24

84.             Паничева Е.А. Сравнительная клинико-эпидемиологическая характеристика   аффективных психозов и периодической шизоф­рении. //Журн.навропатол. и психиатр. - 1975. - Вып.4, -С.550 - 558.

85.             Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я., Беляев Б.С. Гебоидная шизо-френия. //М., "Медицина" , 1986,  192 с.

86.             Пантелеева Г.П. Место аффективных и шизоаффективных психозов в современной систематике эндогенных заболеваний.   //Материалы научно-

практической конференции  с международным   участием  «Аффективные и шизоаффективные  психозы», М 1998, с.68-77

87.             Пападопулос Т.Ф. Психопатология и клиника приступов перио­дической шизофрении. //Автореф. дисс. канд.мед.наук.-М., 1967.

88.             Паподопулос Т. Ф. Острые эндогенные психозы. //М, Медицина.,1975., 184 с.

89.             Пекунова Л.П. Особенности доманифестных состояний больных юношеской шизофренией (сравнительное клиническое изучение)  //Журн. невропат, и психиатр, 1974, т. 74,  в. 8 с. 1216-1229.

90.             Полякова М.Е. Некоторые клинические особенности приступобразно-прогредиентной шизофрении у подростков. //Дисс. …канд. мед наук. М.,1975

91.             Руководство по психиатрии в двух томах. //Под ред. А.В.Снеж­невского. - М.Медицина, 1983. - Т.1-2.

92.             Руководство по психиатрии в двух томах //Под ред. Г.В.Морозо­ва. - М., Медицина, 1988. - Т.1-2.

93.             Северный А.А. Об одной разновидности промежуточных или смешанных психозов. //Журн. невропат. и психиатр.- 1980 -т.80 в. 9-с. 1348-1359.

94.             Северный А.А. Клинико-катамнестическое исследование шизоаф­фективного спихоза с благоприятным исходом. //Дисс.канд.мед. наук., М., 1980, 256 с.

95.             Семке А. В. Сравнительная клиническая и социально-трудовая характеристика  больных с шизоаффективным вариантом шизоф­рении. //Журн. невропат. и психиатр.-1988- т. 88- в.1-с. 73-77.

96.             Сидоров Н.Р. Психологические особенности развития мотивационно-потребностной сферы личности в раннем юношеском возрасте. //Автореф. дисс. …канд.психол.наук. М.,1996

97.             Симашкова Н.В. Об особенностях ремиссий у подростков, боль­ных рекуррентной и приступообразной шизофренией (сравни­тельно  клинико-катамнестическое исследование) //Пробле­мы шизофренил детского и подросткового возраста. - М., ВНЦПЗ, 1986. - С.51-56.

98.             Симашкова Н.В. Клинические особенности подростковой шизофрении с острыми полиморфными приступами //М., 1984, Дисс. канд. мед. наук. 205 с.

99.             Случевский Ф.И. Об атипичных формах маниакально-депрессивно­го психоза.  //Автореф.дисс. канд.мед.наук. - Л., 1958.

100.        Снежневский А.В. Симптоматология и нозология //Шизофрения .  Клиника и патогенез. – М., «Медицина», 1969, - 461 с.

101.        Снежневский А.В. Место клиники в исследовании природы шизофрении. //Журн. невропатол. и психиатр. – 1975, т.75, №9, с. 1340-1384

102.        Снежневский А.В., Вартанян М.Е. (Sneznevsky A.V., Vartanian M.E.) The Forms of schizophrenia and their biological correlates.  //Jn. Biochemistry, Schizophrenias and affective Jllness. - Baltimore: Willioms and Wilkins, 1970. P.1-28.

103.        Сосюкало О.Д., Кашникова А,А., Татарова И.Н. Психопатоподоб­ные  эквиваленты депрессий у детей и подростков //Журн. невропатол. и психиатр. - 1983. - Вып.10. - С.1522-1526.

104.        Сухарева Г.Е. Клиника шизофрении у детей и подростков: Тече­ние, прогноз, систематика. //Госмедиздат, УССР. - Ч.1. - 1937.- 108 с.

105.        Сухарева Г.Е. Периодические психозы. В кн: Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Т.1, М.,1955, с.428

106.        Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста: Избран­ные главы. //М.: Медицина, 1974. -320 с.

107.        Тиганов А.С. Клинические особенности циркулярной шизофрении возникающей в юношеском возрасте. //Журн. невропат. и психиатр,- 1963, т.63, № 11, с.1695-1702

108.        Тиганов А.С. Психопатология и клиника маниакальных состояний при шизофрении. //Дисс. докт. мед. наук. М., 1969

109.        Тиганов А.С. 0 некоторых особенностях маниакальных состоя­ний при шизофрении, протекающих в виде шубов. //Журн,  нев­ропат. и психиатр,-1969-в. 2-с, 249-252.

110.        Тиганов А.С.Фебрильная шизофрения. //М., Медицина,1982.-128 с.

111.              Тиганов А.С. Аффективные расстройства и синдромообразование.//Материалы научно-практической конференции  с международным учас-тием  «Аффективные и шизоаффективные  психозы», М 1998, с.78-817

112.              Точилов В.А. О симптоматике приступов атипичного аффективного психоза (обзор литературы). //Журнал «Обозрение психиатрии и медицинской психологии им.В.М.Бехтерева», 1994, 4:55-69.

113.              Успенская Л.Я. О значении преморбида для раннего клинического прогноза приступообразной шизофрении. //В кн.: Тезисы Научной конференции посвящ. 100-летию со дня рождения П.Б.Ганнушкина. М., 1975, с.385-388

114.         Уэссман А., Рикс Д. Цит по: Марщук В.П., Блудов Ю.М., Плахтиенко В.А., Серова Л.К. «Методики психодиагностики в спорте». М.,1984, с.161

115.        Фаворина В. Е. 0 периодической шизофрении с парафренным синдро-мом. //Журн. невропат. и психиатр.-1959- т. 59- в.1-с. 83-88

116.        Хвиливицкий Т.Я. Учение о маниакально-депрессивном психозе: Клиника и леченив его атипических форм. //Сб.тр. Ленинградского общества невропатологов и психиатров, 1957.  Т.2. - С.41-57.

117.        Хвилицкий Т. К Учение о МДП и клиника его атипичных форм, //Автореф. дисс. докт.-Л,1958- 24 с.

118.        Циркин С. Ю.  Дифференциальная диагностика состояний с бре­дом воображения. //Актуальные вопросы психиатрии и  нарко­логии:  Тезисы  докладов IV съезда психиатров и наркологов Пермской обл.-Пермъ,1991-с. 15-16

119.        Цуцульковская М.Я.  Особенности клиники непрерывно-текущей шизофрении, начавшейся в подростковом и юношеском возрасте. //Дис. … докт. мед. наук – М.,1967

120.        Цуцульковская М.Я., Минскер Э.И., Пекунова Л.Г. Исследование психического инфантилизма при юношеской шизофрении //Журнал. невропат. и психиатр.1975,  №1, с.102-110.

121.        Цуцульковская М.Я., Пекунова Л.Г., Михайлова В.А. Преморбидная личность больных юношеской приступообразной шизофренией //Журнал невропат. и психиатр. – 1977, т.77, №4, с. 547-557

122.        Цуцульковская М.Я. Некоторые особенности развития юношеской шизофрении в свете отдаленного катамнеза //Журн.невро­патол. и психиатр. - 1979. - Вып.5. - С.604-611.

123.        Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П. Клиника и дифференциаль­ная оценка н которых психопатологических синдромов пубертатного возраста // Проблемы шизофрении детского и подросткового воз­раста. - М., 1986. - С.13-28.

124.        Цуцульковская М.Я., Каледа В.Г. Клинические особенности течения и исхода шизоаффективного психоза, манифестирующего в юношеском возрасте. //Материалы научно- практической конференции «Аффективные и шизоаффективные психозы», М 1998, с.156-168

125.        Шаманина В. М.  Об основных закономерностях развития и течения циркулярной шизофрении. //Автореф. дисс. докт.-М., 1966-31 с.

126.        Шаманина В.М.  К вопросу о патогенезе при периодической шизофрении. //В кн: Вопросы  клиники, психопатологии, лечения психи-ческих заболеваний и организации психиатрической помощи. – М., 1977, с.63-67.

127.        Шахматова И.В. Конституционально-наследственные факторы и формы течения шизофрении. //Автореф.дисс. …докт.мед.наук., М.,  1970, 28 с.

128.        Штернберг Э.Я., Гаврилова С.И., Дружинина Т.А., Концевой В.А., Медведев А.В. Течение и исходы  шизофрении в позднем возрасте. М.,1981, 192 с.

129.        Штернберг Э.Я., Молчанова  Е.К. Приступообразная шизофрения, протекавшая с ремиссиями большой длительностию. // Журнал невропат. и психиатр. – 1972, № 1, с.97-103

130.        Элиава В.Н. Гебоидные дебюты прогредиентных форм юношеской шизофрении. //Дис. ...канд.мед.наук., М., 1983,  250 с.

131.        Юдин Т.И.  К постановке вопроса о схизофрении у детей. //Клиническая медицина, 1926, № 4, с.29-33.

132.        Юрьева  О.Н. О типах дизонтогенеза у детей, больных шизофренией. //Журн. невропат. и психиатр. – 1970, т.70, №8. С. 1229-1235

133.        Aarkrog T. et al. Adolescence in psychiatric residetial treatment and 5 years later. – Acta psychiat. Scand.  Suppl. 278s.  Copengagen, 1979, P.28-214

134.        Аbrams R., Taylor M.A.  Mania and schizoaffective disor­ders:  a three-year  follow-up  study. //Amer.J.Psychiatr.,1976. - V.133. - P. 1445-1447.

135.       Аbrams R., Taylor M.A. Importance of Schizophrenic Symptoms in the Diagnosis of Mania. //Amer.J.Psychiatr., 1981; 138,5:658-661

136.       Ader R.,1981, Psychoneuroimmunology. Academic Press, N.Y.  

137.        Alfimova M.V., Golimbet V.E, Kaleda V.G. Introversion, neuroticism and dopamine D2 receptor gene in schizophre­nia. //Abstracts of 1997 World Congress on Psychiatric Genetics. Oct.19-23 1997, Santa Fe, New Mexico, p.622

138.        Ambrossini P.J., Biancchi M.D., Rabinivich H., Ella J. Antidepressant treatments in Children and Adolescent. //I: Affective Disorders – J.Am.Acad. Child Adolescent Psychiatry, 1993, 32:1, p.1-6 

139.        AndreasenN.C., Grove W.M., Coryell W.H., Endicott S., Clauton P.J. Bipolar versus unipolar and primary versus secondary affective disorder: which diagnosis takes precedence? //J. Of Affect. Disord. – 1988 – No 15, p. 69-80

140.        Angst J. Verlauf und Ausgang affektiver und schizo-affek­tiver Erkrankungen. In: Huber G.,ed. Zyklothymie - offene Fragen. Artl. Gessprach - 1986 - Bd. 41 - s. 75-82

141.        Angst J. Der Verlauf schizoaffectiver Psychozen. Tro­pon-symposium, Bd. IV Hrsg. Marneros A.-- Spr.-Verl., Berlin- Heidelberg -1989- s. 47-55

142.        Annesley P.T. Psychiatric illness in adolescence: presentation and prognosis. – J. Ment. Sci., 1961, 107, 447,   p.272-274, 278

143.        Arinami  T., Itokawa M., Enguchi H. Et al. Lancet 1994; 343: 703-704

144.        Baruk H.  Les syndromes d`aspectt schizophrenique relevant de la psychose periodique.  //Ann.Med. Psychol. – 1964, vol.1, N 4, p.610-615

145.        Birley J.L., Brown G.W. Crises life changes preceeding the onset or relapse of acute schizophrenia. //Brit.J.Psychiat., 1970, 116, 327

146.        Bleuler E.  1922   Pyководство по психиатрии. - M. - НПA. 1993 - 542 c.

147.              Bleuler M. Die schirophrenen Geistesstorungen im Lichte langjahriger Вranken und Familiengeschihten. Thieme, Stutt­gart – 1972

148.        BorisonR.I., Pathiraja A.P., Diamond B.I., Meibach R.C. Risperidone: Clinical safety and efficacy in schizophrenia. //Psychopharmacol. Bull.28,213-218 (1992)

149.        Bostrem A.  Die verschiedenen Lebensabschmitte in threr Auswirkung auf das Psychiatrische Krankheitsbild. //Arch. Psychiat. Nervtnkr. - 1937,107,1,155-171

150.        Bradley C. Schizophrenia in childhood.-New York, MacMillan a.Co., 1941, 152 p.

151.        Brockingthon T. F., Kendell R, E. and Wainwright S. Manic patients with schizoprenic or paranoid symptoms//-Psychol. Med. -1980- vol.1O- p 73-83.

152.        Brockingthon I. F., Kendell R. E. and Wainwright S. Dep­ressed patients with schizophrenic or paranoid symptoms// Psychol. Med. - 1980 - v.1O - p. 665-675

153.        Burger-Prinz H. Endogene Psychosen bei Kinder und Jugendlichen. In: Das depressive Syndrome. Hrsg. H.Hippius, H.Selbach. Munchen-Berlin_wien, Urban u.Schwarzenberg,  1969

154.        Carrol J.B., Laurence L.C., Mac-Lay H.C., Ervin S.M. Studies in comparative efficiency. Field Manual of the South-West Project in Comparative Psycholinguistics. Cambriage, 1956.

155.        Carter A.B.  The prognostic factors of adolescent psychoses. J.Ment.Sci, 1942, N 370, v.88,  p.31-81

156.        Cervera-Enguis S., Rodrigues-Rozado A. //Eur. Psych. 1994, v.9, N6, p.293-298

157.        Conrad K. Die beginnende Schizophrenie. Versuch einer Gestaltanalyse des Wahns. Thieme, Stuttgart – 1958

158.        Conrad K. Das Problem der nosologischen Einheit in der Psychiatrie //Nervenarzt. – 1959.- Bd.30, N11.-s.488-493

159.        Cruz N.  Manisch-depressives Kranksein bei Jugendliehen zwischen 16 und 19 Jahren. //Med.Diss.Zurich, 1972

160.        Dalkin A.C., Marshall,J.C.  Medical Therapy of Hyperprolactinemia. //Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 1989, 18, 2:259-274

161.        Davis K.L., Kahn R.S., Ko G. Et al. //Am. J. Psychiat 1991; 148: 1474-1486

162.        De Lisi L.E., Wyatt R.J. 1982. Psychopharmacology Bull., 18:158-163

163.        Dell`Osso L., Akistal H.S., Freer P., Barberi M., et al.  Psychotic and nonpsychotic bipolar mixid states: comparison with manic and schizoaffective disorders. //Eur-Arch-Psychiatry-Clin-Neurosci. 1993, 243 (2): 75-81

164.        Del Rio  Vega  J.M., Ayuso-Gutierrez J.L. Couse of schizoaffective psychosis: a retrospective study. //Acta  Psychiatr  Scand 1990:81:534-537

165.        DSM -III: Diagnostical and Statistical of Mental Disor­ders., D. C., American Psychiatric Association, 3-rd ed. (Waschington 1980)

166.        DSM -III-R: Diagnostical and Statistical of Mental Disor­ders., D. C., American Psychiatric Association, 3-rd ed.(Waschington i987)

167.        DSM -IV: Diagnostical and Statistical of Mental Disor­ders., D. C., Arrerican Psychiatric Association, 4-th ed.(Waschington 1990)

168.        Dupre E., Logre B. Les psychoses imgintives aigues. //Pathologic de leomotive.-Paris: Payet, 1925, - p.167-188

169.        Eggers C.  Verlaufsweisen kindlicher und prapubiraler Schizophrenien. – Berlin-Heidelberg-New York,Springer Verlad, 1973, 250 s.

170.        Eggers C. Schizoaffective psychoses in children and ju­veniles. //"Schizoaffective psychoses" Ed by A.Marneros and M.Tsuang. Berlin-Heidelberg 1986 p.203-224

171.        Eggers C. Die  schizoaffectiven Psychozen in Kindesalter. //Troton-Verlag IV  “Schizoaffectiven Psychozen”, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 1989, s.119-136

172.        Escourolle R. Syndrome melancholique L`Encephale, 1957,46,1,31

173.        Frances A., First M.B., Pincus H.A.    DSM-IV Guidebook.  Washington: American Psychiatri Press 1995

174.        Friedrich M.H., Leixnering. Differentialdiagnose der Schizophrenien im Kinder und Jugendalter. – Acta paedopsychiat., 1980, 46, 1-2, 21-30

175.        Ganguli R. Et al.1987. In: Viruses, Immunity and Meental Disorders (E.Kurstak, Z.Lipowski, P.Morozov, eds). Plenum Med. Book Company, N.Y., London, p.321-326

176.        Gillberg C.,Hellgren L., Gillberg Ch. Psychotic Disorders Diagnosed in Adolescence. Outcome at Age 30 Years.//J.Child Psychol. Psychial. Vol. 34, N 7, p.1173-1185, 1993

177.        Goldsein J. The new generation of  antipsychotic drugs: how atypical are they? // «Novel Therapeutic Strategies in the Schizophrenic Spectrum and Mood Disorders», Venice-Lido, Itali, March 13-14, 1998, s 27

178.        GriesingerW. Душевные болезни. Пер. со 2-го изд.(нем).//СПб, 1866, 610 с.               

179.        Grossman L., Harrow M., Goldberg J., Fichtner C., Outcome of Schizoaffective Disorder at Two Long-Term Follow-Ups: Comparisons With Outcome of Schizophrenia and Affective Disorders. Am J Psychiatry 1991; 148: 1359-1365

180.        Hartman E. Longitudinal studies of sleep and dreem pattern in manic-depressiveatients.  //Arch. Gen.Psychiat. -1968  , v.19, p.312-329

181.        Hatotani-N. The concept of 'atypical psychoses': special referen­ce to its development in Japan. Psychiatry-Clin-Neurosci. 1996 Feb; 50(1): 1-10 4.

182.        Homburger A. Volesunger uber die Psychopathologie des Kindesalters. – Berlin: Springer,1926, - 852 s.

183.        Huber G., Gross G., Schuttler R. Schizophrenie. Berlin - Springer – 1979

184.       Janardhan  Reddy Y.C., Girimaji S.R., Srinath S.  Comparative study of classification of psychosis of childhood and adolescent onset. //Acta Psychiatr. Scand. 1993:87:188-191

185.        Janzarik W. Dynamische Grundkonstellationnen in endogenen Psychosen. – Springer, Berlin.- 1959

186.        Judd  L.L., Rapaport M.H. Mood disorders in schizohrenia, one disorder or comorbid disorders: prevalence and clinical consequences. // «Novel Therapeutic Strategies in the Schizophrenic Spectrum and Mood Disorders», Venice-Lido, Itali, March 13-14, 1998, 38-41

187.       Kaleda V.G.  Some aspects of treatment of adolescent schizoaffective disorders. //Abstacts of 11th European College of Neuropsychopharmacology. 31 October – 4 November 1998, Paris, France.  In print.

188.        Kane J., Cooper T., Sachar E., Halpern F., Bailine S. Clozapine: plasma and prolactin response. //Psychopharmacology 1981, 73, 2:184-187

189.        Kaplan H.I.,  Sadock B.J.  Clinical psychiatry. // Клиническаяпсихиатрия. Пер. с анг. М., «Медицина», 1994

190.        Kasanin J.  The Acute Schizoaffective Psychoses// Am. J. Psychiatr. - 1933 - v.13 - p. 97-126

191.        Kayton L. Good outcome in young adult schizophrenia. //Arch.Gen.Psychiat.,  1973, v.29, N 1, p. 103-110

192.        Kendler K. S., Spitzer R. L., Williams J. B. W. Psychotic Disorders in DSM -III-R. // Am. J. Psychiatr y - 1989 - v.146 - No-8 - p. 953-962

193.        Kerwin R.W., Taberner P.V. The mechanism of action of sodium valproate. //Gen.Pharmacol., 1981,12, 2:71-75

194.        Kirow K. Untersuchungen uber der Verlauf zykloiden  Psychosen. // Psychiat.Neurol. Med.Psychol. (Lpz.).- 1972- Bd.24,-s.726-732

195.        Kolyeskina G. Et al. 1991. In: Psychiatry and Biological Factors (E.Kurstak, ed.) Plenun Med Book Company, N.Y., London, p.169-180

196.        Kraepelin E.  Psychiatrie. Klinische Psychiatrie. //Leip­zig 1913-Bd. 2.- s.416

197.        Kraepelin E.  Z. Neurol. Psychiat.,1920.Bd. 62, 1-29        

198.        Kraus A. Schizo-Affective Psychoses from a Phenomenologi­cal-Antropological Point of Yiew. // Psychiatr. clin. – 1983- v.16 - p. 265-274

199.        Kretchmer E. Heredity and Constitution in Aetiology of Psychic Disorders // Britich, Med. J.-1937- N-2 -p. 403-406

200.        Kretchmer  E.  Cтроение тела и характер. Пер.с нем.М.-Л.1930

201.        Krevelen D. La clinique des troubles pubertaires et des troubles pendant la puberte.- Acta Paedopsychiat. 1966, 33, N 6-7.

202.        Krevelen D. Рsychoses in adolescence. In: Modern perspectives in adolescent psychiatry. Ed. J.G.Howells, Edinburgh, 1971, p.381-403

203.              Kuhn R. Uber kindlische Depressionen und inre Behandlung. //Schweiz. Med. Pschr. -1963 ,-Ed.93, E.1,-s.86-90

204.         Lal.S, Nair,N.P. Effect of neuroleptics on prolactin and growth hormone secretion in man. //«Neuroact. Drags. Endocrinol». Amsterdam,1980,  223-241 

205.        Landolt A.D. Follow-up studies on circular manic deoressive illness occurring in the yong. //Bull.N.Y.Acad.Med., 1957 , v.33, N12, p.65-73

206.        Lange J. Die endogenen und reaktiven Gemutserkrankungen und die manisch-depressive Konsititution.//In: Handbuch der Geisteskrankheiten. Heraus von O.Bumke. Bd.6.Speziellerteil 2.Berlin, 1928, s.1-231

207.        Lange J.  Zirculares Irresein Handbuci dar Rrbkrankheiten, 1942

208.        Langfeldt G. Definition of "schizophreniform psychoses". // Am. J. of Psychiatr. -1982- v.139 - p. 703

209.        Lapierre Y.D. Schizophrenia and manic-depression:separate illnes­ses or a continuum?// Can-Y-Psychiatry 1994 Nov; 39 (9 Suppl 2): p.59-64 17.

210.        Lay B., Schmidt M.H., Blanz B. Couse of adolescent psychotic disorder with schizoaffective episodes. //Eur-Child-Adolesc-Psychiatry. 1997 Mar; 6 (1): 32-41

211.        Lebrun T., Wilmotte J. Le trouble schizo-affectif: sa significa­tion nosographique.//Acta-Psychiatr-Belg. 1993 Jul-Aug; 93(4): 220-35.

212.        Lee  M.S., Lee H.S., Kwang-Yoon S. Psychiat Genet 1995; 5, s.59

213.        Lempp R. Psychosen in Kindes – und Jugendalter eine-Realitatsterugsstorung. Hans Huber, Bern,1973

214.        Lenz G.,  Wolf R., Langzeitprognose und Ruckfallprophylaxe der schizoaffektiven Psychosen. Tropon-Symposium IV  “Schizoaffectiven Psychozen”, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 1989, s.67-72        

215.        Leonhazd K. The classification of endogenous psychoses. 5th ed.-Halsted Press., New York, 1980, 305 s.

216.        Leonhazd K. Is the Concept of "Schizo-Affective Psycho­ses" Prognostically of Yalue?. // Psychiatr. clin. - 1983- v.16 - p.178-185

217.        Maj M., Starace F., Pirozzi R. A Family Study of DSM-III-R Schi­zoaffective Disorder, Depressive Type, Compared With Schizophrenia and Psychotic and Nonpsychotic Major Depression. Am J Psychiatry 1991; 148:612-616

218.        Maj M., Schizoaffective disorder overview of the concept and empirial findings.//Workshop on: «Novel Therapeutic Strategies in the Schizophrenic Spectrum and Mood Disorders», Venice-Lido, Itali, March 13-14, 1998, 70-72

219.        Marneros A., Deister A., Rohde A. Syndrome Shift in the Long-Term Course of Schizoaffective Disorders. // Eur. Arch. Psychiatry Neurol. Sci- 1988 - v. 238 -p. 97-104

220.        Marneros A,, Deister A., Rohde A., Junemann H. and Fim­mers R. Long-Term Course of Shizoaffective Disorders. Pazt I: Definitions, Methods, Frequency of Episodes and Cycles. // Eur, Arch. Psychiatry Neurol. Sci- 1988 -v. 237- p. 264-275

221.        Marneros A., Deister A., Rohde A., Junemann H. and Fim­mers R. Long-Term Course of Shizoaffective Disorders. Part II: Length of Cycles, Episodes and Intervals. //Eur. Arch. Psychiatry Neurol. Sci- 1988 -v. 237- p. 276-282

222.        Marneros A.,Rohde A., Deister A., Fimmers R. and Junemann H.. Long-Term Course of Schizoaffective Disorders. Part III: Onset, Type of Episodes and Syndrome Shift, Precipitating Factors, Suicidality, Seasonality, Inactivity of Ilness and Outcome. //Eur. Arch. Psychiatry Neurol. Sci - 1988 - v. 237 -p. 283-486

223.        Marneros A.,  Deister A.,  Rohde A., Steinmeyer H. M. And Junemann H.  Long-Term Outcome of Schizoaffective and  Schizophrenic  Disorders:  a  Comparative Study.  I Definitions, Methods,Psychopathological and Social Outcome. // Eur. Arch.Psychiatry Neurol. Sci - 1989 v. 238 -- p. 118-125

224.        Marneros A., Deister A., Rohde A., Steinmeyer H.hL and Junemann H. Long-Term Outcome of Schizoaffective and Schi­zophrenic Oisorders: a Comparative Study. III Social Conse­quances. // Eur. Arch. Psychiatry Neurol. Sci- 1989 - v. 238 -p. 135-139

225.        Marneros A., Deister A. and Rohde A, The Concept of Dis­tinct but Voluminous Groups of Bipolar and Unipolar Disea­ses. I. Bipolar Diseases // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neu­rosci -1990- v. P.40- p. 77-84

226.        Marneros A., Deister A. and Rohde A. The Concept of Dis­tinct but Yoluminous Groups of Bipolar and Unipolar Disea­ses, II. Unipolar Diseases // Eur. Arch. Psychiatry Clin, Neurosci -1990- v. 240- p. 85-89

227.        Marneros A., Deister A. and Rohde A. The Concept of Dis­tinct but Voluminous Groups of Bipolar and Unipolar Disea­ses. III. Bipolar and Unipolar Comparison // Eur. Arch. Psychiatry Clin, Neurosci -1990- v. 240- p, 90-95

228.        Marneros A., Deister A. and Rohde A. Factors influencing the long-term outcome of schizoaffective disorders.//Psychopathology 1993; 26 (3-4):215-24

229.        Masterston J.F.  Prognosis in adolescent disorders. –Schizophrenia.-J.Nerv.Ment.Dis., 1956,  v.124

230.        Masterston J.F. Psychiatric  significance of adolescent turmoil.-Amer.J.Psychiat., 1968, 124, p.1549-1554.

231.        Mayer-Gross W., Slater E. A., Roth hL. Clinical psychiat­ry. 2-nd ed. - London - 1960 - 704 p.

232.        Mentzos S. Mischzustande und mischbildhafte phasische Psychosen. – Enke, Stuttgart.-1967 ,-119 s.

233.        Merali Z., Lapierre Y.D. Prolactin and neuroleptic drugs: a biochemical index of clinical response? //Int.J.Ment. Health.,1980-1981, 9, N 3-4, 140-161

234.        Minkowski Е. Le temps vecu.- D`Artey, Paris. -1933

235.        Modestin J., Bachmann K.M.   Zur Frage einer dritten Psychose.Eine Literaturanalyse. //Schweizer Archiv fur neurologie und Psychiatrie.Band 143 (1992), Heft 4,Seiten 307-323

236.        Molitch M.E. Pathologic hyperprolactinemia. //Endocrinology and Metabolism Clinics of North America.  1992, 21; 4:877-901

237.        NimatoudisI., Iacovides A., Diakogiannis I., Ierodiakonou Ch. First episode of acute schizophrenia-like psychotic disorder and  resperidone treatment.// «Novel Therapeutic Strategies in the Schizophrenic Spectrum and Mood Disorders», Venice-Lido, Itali, March 13-14, 1998, 152-153

238.        Nimgaonkar V., Zhang X., Caldwell G., Chakravarti G. Assiciation study of schizophrenia with dopamine D3 receptor gene polymorphisms: Probable effects of family history of schizophrenia. //Am.J.Med.Genet.1993, 48:214-217

239.        Olsen T. Follow-up study of manic depressive patients whose first attack occured before the age of 19. //Acta Psych. Scand., 1961, Suppl. 162, p.45-51

240.        Opjordsmoen St.  Long-term course and outcome in unipolar affective and schizoaffective psychoses// Acta Psychiatr. Scand. - 1989 - v. 79 - p. 317-326

241.        Opjordsmoen St. Paranoid (delusional) Disorders in the Light of a Long-Term Follow-Up study. //Psychopathology, 1991, v.24, No 5, p.287-292

242.        Perric C.  A study of cycloid psychoses // Ibid.-1974/-v.252 (Suppl.).-p.1-77

243.        Peris D., Szerman N. Schizoaffective disorder: a difficult diagnoses.// Workshop on: «Novel Therapeutic Strategies in the Schizophrenic Spectrum and Mood Disorders», Venice-Lido, Itali, March 13-14, 1998, 174

244.        Petrilowitsch N. Die schizophrenien in strukturpsychiatrischer Sicht. I.Mitteilung //Psychiatr. Clin. –1969,-v.2,-h.289-306

245.        Petrilowitsch N.  Die Typology der Schizophrenien unter prognostisch-therapeutischen Aspecten. Nosologie der Psychosen. Leipzig. 1972, s.70

246.        Pichot P. Sources and traditions of classifications in psychiatry. //Toronto, 1989, p. 7-57

247.        Pope H. G., Lipinski J. F. Diagnosis in schizophrenia and manic-depressive ilness: A Reassesment of the specifity of "Schizophrenic's symptom's in the light of current research. //Arch. Gen. Psychiatry -1978 -v.35: 811-828

248.        Pope H. G., Lipinski J. P., Cohen B. M., Axelrod D. T. "Schizo-affective disorder". An invalid diagnosis? A compa­rison of schizo-affective disorder, schizophrenia and affec­tive disorder. //Am. J. Psychiatr. -1980- v.137 - p. 921-927

249.        Pull C.B., Pull M.C.,  Pichot P. Nosological Position of Scizo-Affective Psychoses in France. //Psychiatr. Clin. 1983, v.16, p.141-148

250.        Popella E. Depressive Syndrome in der Pubertat.-Wissze. D.Univ.Rostock, 1968 ,17,  p.615-617

251.        Ricca V; Galassi F; La Malfa G; Mannucci E; Barciulli E; Cab­ras PL Assessment of basic symptoms in schizophrenia, schizoaffective and bipolar disorders. Psychopathology. 1997; 30(1): 53-8

252.        Rohde P., Lewinsohn P.M., Seeley J.R.  J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 33:1289-1298,1994

253.        Rzevuska M., Angst J. Aspects of the couse of  Bipollar Manic-depressive, Schizo-Affective and Paranoid Schizophrenic Psychoses. //Arch. Psychiat. Nervenkr. –1982, v.231, p.487-501

254.        Rumke H.C. Uber Psychosen bei Kindern in Zusammenhang mit einigen Problemen in der Klinischen Psychiatrie betrachtet. //Z. Neurol. – 1928.- Bd.113/114

255.        Schenck  K. Kindliche und prapuberale Schizophrenie. //Fortshr. Med., 1979, 97,1,s.10-14

256.        Schmidt M.H., Schultz E., Blanz B., Lay B. Veerlauf schizoaffektiver Psychosen in der Adoleszenz. //Z. Kinder Jugenpsychiatr, 1994, Dec; 22 (4): 253-61

257.        Schneider K.  Klinische Psychopathologie. //Stuttgart. – 1959, 176 s.

258.        Spiel W. Die endogenen Psychosen der kindes und Jugendalters. //Basel-New York, Karger, 1961, s. 17-57

259.        Spiel W. Die Diagnose einer Schizophrenie im Kindes – und Jugendalter. –//Dtsch. Med. Wschr., 1963, 88,3

260.        Spitzer R. L., Endicott J,, Robins E. Research Diagnostic Criteria  for  a  Selected  Group  of'  Functional Disorders (RDC).- ed.  2, //New York - Biometrics Research Division, New York Psychiatric Institute – 1978

261.        Strauss J.S. Schisoaffective disorders: "Just another illness" //Psychiatr.Olin. - 1983. - V.16. - P. 286-296.

262.        Steinmeyer E. M., Marneros A., Deister A., Rohde A, and Junemann H. Long-Term Outcome of Schizoaffective and Schi­zophrenic Disorders: a Comparative Study . II Causal-Analy­tical Investigations. //Eur. Arch. Psychiatr. Neurol. Sci.- 1989 - v. 238 - p.126-134

263.        Strunk P. Formenkreis der endogenen psychosen. In: Harbauer. Lehbuch der speziellen Kinder – und Jugenpsychatrie. Springer-Berlin-Heidelberg-New York, 1980, 4, s. 461-480

264.        Stutte H. Psychosen in Kindesalter und der Pubertat.-Med.Klin., 1963, 47, 13, s.526-529

265.        StutteH. Психиатрия детского и юношеского возрастаю В кн: Клиническая психиатрия под ред. Г.Груле. Пер. с нем. М, 1967, с. 678-679

266.        SulestrowskaH. Zagadnienie  dlugotrwalichremisjipoweresnjchrzutach  schizophrenii. //Psychiat. Polska, 1972,6,3, p.259-268

267.        Sutter J.M., Kerbol D.N.  Les psychoses  paranoides a evolution periodiques //Evol.Psychiat. –1970, v.35, N 4,-p.723-736

268.        Taylor M. A., Abrams R. Schizo-Affective disor der, Manic Type. A Clinical, Laboratory and Genetic Study. // Psychiat­ria clin. - 1983 - v.16 - p. 234-244

269.        Taylor M.A., Amir N. Are schizophrenia and affictive disorder re­lated?: the problem of schozoaffective disorder and discrimination of the psychoses by signs and symptoms. //Compr-Psychiatry. 1994 Nov-Dec; 35(6):420-9

270.        Thorneloe  W.F., Crews E.L. Manic depressive illness concomitant with antisocial personality disorder: Siz case reports and review of the literature. //J.Clin.Psychiatry, 1981, v.42, N 1, p.5-9

271.        Tramer M.  Lehrbuch der allgemeinen Kinderpsychiatrie.  Basel-Stuttgart: Thieme, 1949,- 495 s.

272.        Tsuang M.T. "Schizoaffective disorder", Dead or Ali­ve?//Arch, gen. Psychiatry, - 1979 - v. 36 - N6 - p. 633-634

273.        Tsung D., Coryell W., An 8-Year Follow-Up of Patients With DSM-III-R Psychotic Depression, Schizoaffective Disorder, and Schi­zophrenia. Am.J. Psychiatry 1993; 150:1182-1188

274.        Vaillant G, E. The prediction of recovery in schizophre­nia. // J. of Nervous and Mental Disease - 1962 - v. 135 - p. 534-543

275.        Vartanian M., Kolyaskina G. 1987. Ann.N.Y. Acad.Sci., 469:660-668

276.        Vasyliieva E.F., Kaleda V.G., et al. The cytotoxicity activity of natural killers in schizophrenia and psychosis.//Abstracts of the 6th World Congress of Biological Psychiatry.June 22-27,1997, Nice, France. Biological Psychiatry V 42, N 1S,1997, p 113S-114S.

277.        Weitbrecht H.  J.   Auslosung endogener Psychosen.  //Das depressive Syndrom. Hrsg. H.Hippius u. H.Solbach. Munchen etc.: Urban u. Schwarzenberg, 1969, s.427-432

278.        Welner A., Crougham J.L., Robins E.  The group of schizoaffective and related psychoses – critique,record, follow-up and family studies. I. A persistent enigma  //Arch.Gen.Psychiat.-1974, - v.31, - p.377-399

279.        William M., Easson M. The early manifestations of adolescent thought disorder.-J.Clin.psychiat., 1979, 40, 11, p.469-475

280.        Williams P.V., Glaschan T., Schizoaffective psychoses. I.Comparative Long Term Outcome. //Arch.Gen.Psychiatry, 1987, v.44, p.130-137

281.        Wing J.K., Nixon J. Discriminating symptoms in schizophrenia. A report from the international pilot study of schizophrenia  //Arch.Gen.Psychiat. -  1975. –v.32, - p.853-859

282.        Winocur G., Scharfetter C., Angst J. A family study of psychotic symptomatology in schizophrenia, schizoaffective disorder, unipolar depression and bipolar disorder. //Eur. Arch. Of Psychiatr. And Neurolog. Sci. – 1985 a, v.234, p.295-298

283.        Winocur G., Scharfetter C., Angst J. Stability psychotic symptomatology  (delusions, hallucinations), affective syndromes and schizophnic symptoms (thought disorder, incongruent affect)  over episodes in remitting psychoses. //Eur. Arch. Of Psych. And Neurological Sci. 1985 b, v.234, p.303-307

284.        Winocur G. Classification of chronic psychoses including delusional disorders and schizophrenia. // Psychopathology 1986 - v.19 p. 30-34.

285.        Winokur G; Monahan P;  Coryell W; Zimmerman M.  Schizophrenia and affective disorder--distinct entities or continuum?: an analysis based on a prospective 6-year follow-up.// Compr-Psychiatry. 1996  Mar-Apr;37(2): 77-87

286.        Wyrsch  J., Wien Z., Nervenkr., 1957, 14, 121-135

287.        Zeh W. Endogene Psychosen und abnorme seelische Zustande im Jugendalter //Fortschr. Neurol.Psychiat,  1959, 27,2.-s.54-72

288.        ZiehenTh. Душевная и половая жизнь юношества. //Пер. с нем. М., 1924 

 

 

 

 

 

 

Приложение I.  ТАБЛИЦЫ*

 

 Распределение больных юношеским шизоаффективным психозом

                                             по типу манифестного приступа                  Таблица № 1

Тип манифестного

приступа

Клиническая

Катамнестическая

Всего

когорта

когорта

 

С преобладанием бреда воображения

Абс.

18

15

32

%

53.1

46.9

100

С преобладанием бреда 

восприятия

Абс.

27

34

61

%

44.3

55.7

100

С бредом восприятия и с проявлениями острого интерпретативного   бреда

Абс.

26

22

48

%

54.1

45.9

100

И т о г о

Абс.

70

71

141

%

49.6

50.6

100

*Приведенные  под некоторыми таблицами  результаты статистической обработки полученных  в  диссертации данных по критерию c2   Пирсона                                                    

          (различие считалось значимым если Р<0.05)   имеют  следующие  условные обозначения:

А1  -  различия между когортами больных с манифестными приступами с преобладанием бреда воображения и с преобладанием бреда восприятия;

А2  -  различия между когортами больных с манифестными приступами с преобладанием бреда восприятия и с  бредом восприятия сочетающимся  с                                    

          проявлениями острого интерпретативного бреда;

А3  -  различия между когортами больных с манифестными приступами с преобладанием бреда воображения и с бредом восприятия сочетающимся                                                               

          с проявлениями острого интерпретативного бреда;

А4  -  различия между когортами больных с  депрессивным и маниакальным полюсами аффекта в манифестном приступе;

А5  -  различия  между общей когортой больных  ЮШАП и когортой больных юношеским аффективным психозом;                                                                                                            А6  -  различия между общей когортой  больных  ЮШАП и когортой больных приступообразной шизофренией.


 

 

 

 Распределение больных юношеским шизоаффективным психозом

по возрасту к  началу заболевания

                                                                                                                          Таблица №2

Тип манифестного

приступа

        Возраст        больных      к началу заболевания

Всего

11-13

14-16

17-19

20-22

23-25

С преобладанием бреда воображения

Абс.

7

18

5

1

1

32

%

21.8

56.3

15.7

3.1

3.1

100

С преобладанием бреда 

восприятия

Абс.

10

32

15

3

1

61

%

16.4

48.8

24.0

4.8

1.6

100

С бредом восприятия и с проявлениями острого интерпретативного   бреда

Абс.

5

17

18

8

-

48

%

10.5

35.4

37.5

16.6

-

100

И т о г о

Абс.

22

67

39

11

2

141

%

15.6

47.5

28.4

7.8

0.7

100

 


    

 

  Распределение больных ЮШАП по возрасту к моменту манифестного приступа    

                                                                                                                                                                                Таблица № 3

Тип манифестного

приступа

        Возраст        больных      в          годах

Всего

  16-17

 18-19

  20-21

   22-23

   24-25

С преобладанием бреда воображения

Абс.

      6

     8

     8

     7

     3

  32

%

   18.7

   25.0

   25.0

   21.8

    9.5

100

С преобладанием бреда 

восприятия

Абс.

     9

     16

     13

     17

      6

  61

%

   14.7

    26.2

   21.4

    27.9

    9.8

100

С бредом восприятия и с проявлениями острого интерпретативного бреда

Абс.

      5

    11

     14

     13

      5

 48

%

    10.4

    22.9

     29.2

    27.1

   10.4

100

И т о г о

Абс.

     20

     35

      35

     37

     14

141

%

    14.2

   24.8

     24.8

     26.3

     9.9

100

 


 

Распределение больных юношеским шизоаффективным психозом

по возрасту к моменту катамнестического обследования

                                                                                                               Таблица № 4

Тип манифестного

приступа

        Возраст        больных      в          годах

Всего

26-28

29-31

32-34

35-37

38-40

С преобладанием бреда воображения

Абс.

-

2

3

8

2

15

%

-

13.3

20.2

53.2

13.3

100

С преобладанием бреда 

Восприятия

Абс.

1

8

5

8

11

34

%

2.9

23.2

14.5

23.2

36.2

100

С бредом восприятия и с проявлениями острого интерпретативного бреда

Абс.

1

3

3

12

3

22

%

4.6

13.9

13.6

54.6

13.6

100

И т о г о

Абс.

2

13

12

27

16

71

%

2.8

18.3

16.9

38.0

22.6

100

 

 


 

Распределение больных юношеским шизоаффективным психозом

по длительности катамнеза после манифестного приступа

                                                                                                               Таблица № 5

Тип манифестного

приступа

        Возраст        больных      в          годах

Всего

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

С преобладанием бреда воображения

Абс

2

1

-

-

4

2

2

5

-

-

-

15

%

 

13.3

 

11.1

 

-

-

26.6

13.3

13.3

33.5

-

-

-

100

С преобладанием бреда 

восприятия

Абс

1

1

5

4

6

3

6

5

1

2

1

34

%

2.9

2.9

13.0

8.7

17.4

8.7

17.4

13.0

2.9

5.8

2.9

100

С бредом восприятия ис проявлениями острого интерпретативного бреда

Абс

2

3

1

4

2

1

2

1

3

3

-

22

%

9.1

13.7

4.5

18.1

9.1

4.5

9.1

4.5

13.7

13.7

-

100

И т о г о

Абс

4

5

6

8

10

5

9

13

4

6

1

71

%

5.6

7.0

8.4

11.2

14.0

7.0

12.6

18.3

5.6

8.4

1.4

100

 

 

 


 

Распределение больных ЮШАП по длительности

болезни от начала заболевания (катамнестическая когорта)

                                                                                                               Таблица № 6

Тип манифестного

приступа

        Длительность болезни в годах

Всего

10-12

13-15

16-18

19-21

22-24

С преобладанием бреда воображения

Абс.

1

3

5

6

-

15

%

6.6

19.8

33.0

40.5

-

100

С преобладанием бреда 

восприятия

Абс.

2

8

9

12

3

34

%

5.9

23.5

26.5

35.3

8.8

100

С бредом восприятия и с проявлениями острого интерпретативного бреда

Абс.

2

4

9

4

3

22

%

9.1

18.2

40.9

18.2

13.6

100

И т о г о

Абс.

3

14

24

23

7

71

%

4.3

19.7

33.9

32.4

9.8

100

 

 

 


 

 

 

Распределение больных ЮШАП по характеристике социально-трудового статуса

на момент манифестации психоза

                                                                                                         Таблица № 7

 

 

Тип манифестного приступа

Учащийся среднего учебного заведения

 

Студент

ВУЗа

 

Рабочий

 

Военнослу-жащий

Специа-лист с средним

образ-ем

Специа-

лист с высшым

образ-ем

 

Коммерсант

 

 

не работает

 

Всего

 

абс.

%

абс.

%

абс

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

С преобладанием бреда воображения

5

15.6

16

50.1

2

6.1

1

3.1

-

-

4

12.5

-

-

4

12.5       

32

100

С преобладание бреда восприятия

14       

22.9

17

28.2            

5

8.1

2

3.3

9

14.7

5

9.8

4

6.5       

4

6.5

61

100

С бредом восприятия с проявлениями острого интерпретативного бреда

5

10.4

15

31.2

4

8.3

3

6.3

6

12.5

2

4.2

3

6.3

10

20.8

48

100

 

И т  о г о:

 

30

21.3

43

30.5

13

9.2

6

4.3

15

10.6

9

6.4

7

4.9

18

12.8

141

100

 


 

 

Распределение больных ЮШАП по

уровеню  образования   на   момент  манифестации  психоза.

                                                                                               Таблица № 8

 

Тип манифестного

приступа

Неполное

среднее

Среднее специаль-ное

 

Среднее
общее

Неполное высшее

Высшее

Всего

 

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

С преобладанием бреда воображения

8

25.0

-

-

11

34.4

11

34.4

2

6.2

32

100

С преобладанием бреда восприятия

8

13.1

11

18.0

17

27.9

15

24.5

10

16.5

61

100

С бредом восприятия и с проявлениями острого интерпретативного бреда

4

8.4

4

8.4

22

45.8

16

33.3

2

4.1

48

100

И т о г о

26

18.4

16

11.3

47

33.5

39

27.6

13

9.2

141

100

 


 

 

Соотношение экзогенного провоцирования и типа манифестного приступа

 у больных ЮШАП

                                                                                                         Таблица №  9

Тип манифестного приступа

Экзогенные вредности

 

 

Отсутству-ют

Психоге-нии

Острые инфек-ции

Черепно-мозговые травмы

Инсоля-   ция

Оператив-ные вмеша-тельства

Употребление

алкоголя  или наркотиков

Прочии

экзогенные

вредности

Всего

 

абс

%

абс

%

Абс.

%

абс.

%

абс.

%

Абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

С преобладанием бреда воображения

 

  28

 

87.6

 

   -

 

-

 

 1

 

3.1

 

   -

 

 -

 

 1

 

3.1

 

   1

 

  3.1

 

    1

 

  3.1

 

  -

 

  -

 

32

 

100

С острым бредом  

восприятия

 

  36

 

59.6

 

 

  12

 

19.8

 

  4

 

6.2

 

  1

 

1.6

 

 2

 

32

 

   1

 

  1.6

 

    3

 

  4.8

 

  2

 

3.2

 

61

 

100

С бредом восприятия и с проявлениями острого интерпретативного бреда

 

 

 41

 

 

85.4

 

 

   7

 

 

14.6

 

 

   -

 

 

 -

 

 

   -

 

 

 -

 

 

 -

 

 

  -

 

 

    -

 

 

    -

 

 

    -

 

 

    -

 

 

  -

 

 

 -

 

48

 

100

И  т о г о

105

74.8

19

13.3

 5

3.5

1

0.7

3

2.1

 2

1.4

   4

2.8

2

1.4

141

100

 


 

 

 

 

Соотношение типа манифестного приступа юношеским шизоаффективным психозом  полюса аффекта                                   

                                                                                                      Таблица № 10

Тип манифестного

Маниакальный

Депрессивный

Всего

 

приступа

        Абс.

          %

          Абс.

         %

  Абс.

   %

 

С преобладанием бреда воображения

 

32

100

-

-

32

100

 

 

С преобладанием  бреда восприятия

48

78.6

13

21.4

61

100

 

С бредом восприятия и с проявлениями острого интерпретативного бреда

 

6

12.5

42

87.5

48

100

 

Итого

 

86

60.9

55

39.1

141

100

 

 


 

 

 

 

Соотношение типа манифестного приступа юношеским шизоаффективным психозом  полюса аффекта                                   

                                                                                                      Таблица № 10

Тип манифестного

Маниакальный

Депрессивный

Всего

 

приступа

        Абс.

          %

          Абс.

         %

  Абс.

   %

 

С преобладанием бреда воображения

 

32

100

-

-

32

100

 

 

С преобладанием  бреда восприятия

48

78.6

13

21.4

61

100

 

С бредом восприятия и с проявлениями острого интерпретативного бреда

 

6

12.5

42

87.5

48

100

 

Итого

 

86

60.9

55

39.1

141

100

 

 


 

 

 

 

Распределение больных ЮШАП по характеристике аффективных фаз

 на  инициальном этапе заболевания

                                                                                                       Таблица № 12

Тип манифестного приступа

Стертые аффективные

Отчетливые аффективные фазы

Всего

 

расстройства

преимущественно депрессивные

Преимущественно маниакальные

 

 

абс.

%

абс.

%.

Абс.

%

абс.

%

С преобладанием бреда воображения

6

18.7

11

34.4

15

46.9

32

100

С преобладанием бреда восприятия

16

26.2

30

49.2

15

24.6

61

100

С бредом восприятия и с проявлениями острого интерпретативного бреда

14

29.2

25

52.0

9

18.8

48

100

И т о г о

36

25.5

66

46.9

39

27.6

141

100

                                                                             


 

 

 

 

 

Распределение больных ЮШАП по типам

депрессивных  фаз  на  инициальном  этапе  заболевания

                                                                                                                      Таблица № 13

Тип манифестного приступа

С психоген-ным содер-жанием

Дисморфофобические

Метафи-зические

Деперсона-лизационные

Соматизированные

 

Гебоидные

 

Психасте-ноподобные

Всего  фаз

 

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

С преобладанием бреда воображения

8

44.4

2

11.1

4

22.3

3

16.7

1

5.5

-

-

-

-

18

100

С преобладанием  бреда

восприятия

24

41.4

12

20.7

12

20.7

5

8.6

3

5.2

2

3.4

-

-

58

100

С бредом восприятия и  с проявлениями острого интерпретативного бреда

10

26.3

10

26.3

6

15.8

8

21.0

2

5.3

2

5.3

2

5.3

39

100

И т о г о

42

36.4

24

20.8

22

19.1

16

14.3

5

4.3

4

3.4

2

1.7

115

100

                                   

 


 

 

 

 

 

Распределение больных ЮШАП по типам

маниакальных  фаз  на  инициальном  этапе  заболевания

                                                                                                               Таблица № 14

Тип манифестного приступа

Классические       

Метафизические       

Гебоидные

Непродуктивные

Всего фаз

 

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%.

С преобладанием бреда воображения

3

27.4

4

36.3

4

36.3

-

-

11

100

С преобладанием  бреда восприятия

11

33.3

6

18.2

13

39.5

3

9.0

33

100

С бредом восприятия и с проявлениями острого интерпретативного бреда

4

28.6

6

42.8

4

28.6

-

-

14

100

И т о г о

18

30.6

17

28.8

21

35.6

3

5.0

59

100

 


 

Распределение больных ЮШАП по количеству перенесенных фаз/приступов

 за 10  лет катамнестического периода                                         

                                                                                                       Таблица  № 15

Тип     манифестного приступа

                          Число фаз/приступов

 

 

     1

 

    2

   3 

    4

    5

   6

    7

   8

    9

10 и

  >

Всего

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

а

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

Аб

%

абс

%

С преобладанием бреда воображения

 

  2

13.2

2

13.2

2

13.2

 2

13.2

4

27.4

1

6.6

   -

  -

 1

6.6

 -

-

  1

6.6

15

100

С преобладанием бреда восприятия

7

22

6

11.7

4

11.7

 6

17.6

3

8.2

3

8.2

5

14.7

  -

  -

 -

 -

 -

 -

34

100

С бредом восприятия и с проявлениями  интерпретативного бреда

2

9.0

2

9.0

6

28

 5

22.5

3

13.5

2

9.0

1

4.5

1

4.5

-

-

-

-

22

100

Итого

 

 

11

15.4

8

11.8

12

16.8

13

18.2

9

12.6

6

8.4

9

12.6

2

2.8

  -

  -

 1    

1.4

71

100

 


                              

 

 

 

 

Соотношение разновидности  ЮШАП  и типа течения заболевания

за катамнестический период

                                                                                                                    Таблица № 16

Тип манифестного

                         Т и п                       т е ч е н и я

Всего

 

Одноприступное

Регредиентное

Типа «клише»

Прогредиентное

приступа

Абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

 

С преобладанием бреда воображения

2

13.3

11

73.4

2

13.3

-

-

15

100

С бредом восприятия

 

9

26.5

15

44.1

10

29.4

-

-

34

100

С бредом восприятия сочетающимся с проявлениями острого интерпретативного бреда

-

-

6

27.2

13

59.2

3

13.6

22

100

И т о г о:

 

11

15.5

32

45.1

25

35.2

3

4.4

71

100

  Различия по типу течения заболевания  на момент катамнеза  для больных с различными типами манифестного приступа статистически значимы

   (c2=20.176; df=6;  Р=0.003)


 

 

 

 

Характеристика юношеского шизоаффективного психоза

 по соотношения аффективных фаз и шизоаффективных приступов

в течении заболевания

                                                                                                       Таблица № 17

Тип манифестного приступа

Преобладание аффективных фаз

Равное соотношение фаз и шизоаффективных приступов

Преобладание шизоаффективных приступов

Всего

    Абс.

     %

   Абс.

     %

   Абс.

     %

Абс

 %

С преобладанием бреда воображения

   11

 78.6

    3

 21.4

    -      

    -

14

100

С преобладание  бреда восприятия

    9

 26.5

   18

  52.9

    7

 20.6

34

100

С бредом восприятия и с проявлениями острого интерпретативного бреда

     -

    -

    4      

  18.8

   18

 81.2

22

100

И т о г о

   20

  28.2

    23

  32.4

   27

 39.4

71

100

 


                

 

                     Распределение больных ЮШАП по характеру полярности аффекта

                                                       в течении заболевания

                                                                                                        Таблица № 18

 

Тип манифестного

приступа

 

                      Характер    полярности     аффекта

   

Всего

Монополярное

Биполярное

 Маниа-кальное

Депрес-сивное

С преобла-данием маний

Отчетливо биполярное

С преоблада-нием депрессий

 

 

аб.

%

аб

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

С преобладанием

бреда    воображения

2

13.3

-

-

6

39.9

7

46.8

-

-

15

100

С преобладанием

бреда     восприятия

2

5.9

2

5.9

12

32.3

11

32.4

8

23.5

34

100

С бредом восприятия 

и с  острым интерпретативным

 бредом

-

-

4

18.2

1

4.5

6

27.3

11

50.0

22

100

И  т о г  о

4

5.6

6

8.4

19

26.7

23

32.4

19

26.7

71

100

                           

 

 

 


 

 

 

Распределение больных ЮШАП

по уровню негативных изменений личности на  момент  катамнеза

(по шкале А.В.Снежневского)*

                                                                                                                         Таблица № 19

Тип манифестного приступа

Уровень негативных изменений личности

Всего  фаз

    I

II

   III

   IV

  V

VI

 

VII

VIII

 

Абс

  %

Абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Абс.

%

абс.

%

С преобладанием бреда воображения

  4

 26.6

1

6.7

6

40.0

3

20.0

1

6.7

-

-

-

-

-

-

15

100

С бредом восприятия

 

10

29.4

7

20.5

9

26.4

7

20.5

1

2.9

-

-

-

-

-

-

34

100

С бредом восприятия и с проявлениями острого интерпретативного бреда

 -

   -

4

18.1

6

27.3

6

27.3

6

27.3

-

-

-

-

-

-

22

100

И т о г о

 

 

14

19.7   

12

16.9

21

29.7

16

22.5

8

11.2

-

-

-

-

-

-

71

100

* Текст шкалы см. в приложении 1.1                                                                                                                                                                              

 


 

 

 

Распределение больных ЮШАП по характеристике

 социально-трудового     статуса     на    момент    катамнеза    

                                                                                                                      Таблица № 20

 

 

Тип манифестного приступа

Социально-трудовой статус

 

Всего

Учащийся среднего учебного заведения

 

Студент

ВУЗа

 

Рабочий и служащий

 

Военнослу-жащий

Специа-лист с средним

образ-ем

Специа-лист с высшим

образ-ем

 

Коммерсант

 

 

не работает

 

абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

С преобладанием бреда воображения

-

-

-

-

2

13.3

-

-

1

6.6

10

66.8

2

13.3

 -

-       

15

100

С преобладанием бреда восприятия

-

-

-

-            

9

26.4

-

-

9

26.4

17

47.2

-

-

-

-

34

100

С бредом восприятия и с проявлениями острого интерпретативного бреда

-

-

-

-

4

18.2

-

-

3

13.6

12

54.7

1

4.5

-

-

22

100

 

И т  о г о:

 

-

-

-

-

15

21.1

-

-

13

18.3

39

53.6

3

4.2

2

2.8

71

100

                                         

               

 


 

 

 

Распределение больных ЮШАП по уровеню образования на момент катамнеза.

                                                                                                       Таблица № 21

 

 

     Тип манифестного        

            приступа

Уровень образования

 

Всего

Неполное

среднее

Среднее специаль-ное

 

Среднее
общее

Неполное высшее

Высшее

 

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

С преобладанием бреда воображения

-

-

2

13.4

2

13.4

1

6.7

10

66.7

15

100

С преобладанием бреда восприятия

2

5.9

8

23.5

6

17.6

-

-

18

53.0

34

100

С бредом восприятия и с проявлениями острого интерпретативного  бреда

-

-

2

9.0

6

27.0

1

4.5

13

49.5

22

100

И т о г о

2

2.8

12

16.9

14

19.7

2

2.8

4.1

60.6

71

100

 


 

 

 

 

 

Распределение больных сравнительному  уровеню трудовой адаптации

 на момент катамнеза.

                                                                                                    Таблица № 22

 

Тип манифестного

 приступа

Сравнительный уровень трудовой адаптации

Всего

Профессио-нальный рост

Трудоспособностьна исходном уровне

Трудоспособность на сниженном уровне

Утрата трудоспособно-сти

 

абс.

%

абс.

%

абс.

%.

абс.

%

Абс

%

С преобладанием бреда воображения

11

73.4

2

13.3

2

13.3

-

-

15

100

С острым бредом

восприятия

24

70.6

10

29.4

-

-

-

-

34

100

С бредом восприятия с проявлениями острого интерпретативного бреда

 

8

 

36.6

 

10

 

45.4

 

3

 

13.5

 

1

 

4.5

 

22

 

100

И  т о г о

 

43

60.6

22

30.9

5

7.1

1

1.4

71

100

 


 

 

 

 

       Распределение больных ЮШАП по характеристике семейного статуса

 больных на момент  катамнеза

                                                                                                                           Таблица № 2                   

 

Тип манифестного приступа

Семейный   статус

Всего

Х о л о с т

Ж е  н а т

Р а з в е д е н

 

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

С преобладанием бреда воображения

     6

  39.9

      7

  46.8

      2

   13.3

15

100

С острым  бредом

 восприятия

    10

  29.4

     21

 61.8

      3

    8.8

34

100

С бредом восприятия и с проявлениями острого интерпретативного бреда

     8

  36.4

     12

 54.6

      2

    9.0

22

100

И  т о г о

 

     24

  33.9

     40

 56.3

     7

    9.8

71

100

 


Соотношение разновидностей ЮШАП и типа ремиссий на момент катамнеза

P<0.05  (c2=21.804,  Р=0.005)

                                                                                                                              Таблица № 29

 

Тип манифестного приступа

Т и п       р е м и с с и й

 

 

Всего

Интермиссия

Ремиссия высокого качества типа стенической шизоидизации

 

Ремиссия

высокого качества типа сензитивной шизоидизации

 

Ремиссия с преобладанием

тимопатических

расстройств

 

Ремиссия с преобладанием  психопатоподобных расстройств

 

 

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс

%

С преобладанием бреда воображения

2

13.3

1

6.6

5

33.3

6

40.2

1

6.6

15

100

С преобладанием бреда восприятия

10

29.4

7

20.6

9

26.5

7

20.6

1

2.9

34

100

С бредом восприятия и с  проявлениями острого интерпретативного бреда

-

-

4

18.1

6

27.3

4

18.2

8

36.4

22

100

И т о г о

 

 

12

16.9

12

16.9

20

28.3

17

23.9

10

14.0

71

100

 

                                                                                                                                                                                                            

 


 

 

 

Соотношение типологической разновидности ЮШАП

и уровня исхода  на   катамнез   (по H.Huberetal., 1979)

 (c2=32.409,  Р=0.0001)                                                                                                                                                 

                                                                                                       Таблица № 30

Тип манифестного приступа

У р о в е н ь     и с х о д а

Всего

 

Благоприятный

Относительно благоприятный

Относительно

неблагоприятный

Неблагоприятный

 

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

 

С преобладанием бреда воображения

5

33.3

8

53.3

2

13.4

-

-

15

100

С преобладанием бреда восприятия

18

52.9

16

47.1

-

-

-

-

34

100

С бредом восприятия и с проявлениями острого интерпретативного бреда

-

-

10

45.4

11

50.1

1

4.5

22

100

И т о г о

23

32.4

34

47.9

13

18.2

1

1.5

71

100

 


 

 

 

 

 

        

 

          Распределение  больных ШАП зрелого возраста по уровню исхода на катамнез

                             (по данным ряда клинико-катамнестических исследований)

                                                                                                             Таблица № 26

 Наименование

и с с л е д о в а н и я

Благоприятный

Относительно благоприятный

Относительно

неблагоприятный

Неблагоприятный

Всего

 

 

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

 

А.И.Семке (1989)

-

-

132

71.7

10

5.5

42

22.8

184

100

Аффектдоминантная форма ШАП   (А.Н.Коренев 1995)

10

17.7

36

63.1

9

15.7

2

3.5

57

100

S.Opjordsmoen 1989

9

27.3

18

57.6

5

15.1

-

-

33

100

L.Grossman, M.Harrow, J.Goldberg,C.Fichtner,   1991

-

-

24

58.5

17

41.5

-

-

41

100

D.Tsung, W.Coryell,   1993

-

-

2

18.2

5

45.5

4

36.3

11

100

И Т О Г О:

(ШАП зрелого возраста)

19

5,8

212

65.2

46

14.1

48

14.7

325

100

 


 

 

 

 

 

Соотношение полюса аффекта в манифестном приступе  и типа течения заболевания  за катамнестический период

                                                                                                   Таблица № 27

 Разновидности

маниакальный

депрессивный

Всего

 

  течения

        Абс.

          %

          Абс.

         %

  Абс.

   %

 

Одноприступное

2

18.2

9

81.8

11

100

 

 

Регредиентное

27

84.4

5

15.6

32

100

 

Типа «клише»

13

52.0

12

48.0

25

100

 

Прогредиентное

1

33.4

2

66.6

3

100

 

И т о г о

 

43

60.6

28

39.4

71

100

 

       А4 - c2=17.568, df=3,Р=0.001

 


 

 

 

 

Соотношение полюса аффекта в манифестном приступе  у больных ЮШАП

и уровня исхода  на   катамнез   (по H.Huberetal., 1979)

                                                                                                                Таблица № 28

Полюс аффекта в манифестном приступе

У р о в е н ь     и с х о д а

Всего

 

Благоприятный

Относительно благоприятный

Относительно

неблагоприятный

Неблагоприятный

 

абс.

%

Абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

 

Депрессивный

7

25.0

12

42.8

9

32.2

-

-

28

100

Маниакальный

 

16

37.2

22

51.2

4

9.3

1

2.3

43

100

И т о г о

23

32.4

34

47.9

13

18.2

1

1.5

71

100

А4 -  c2=4.508,  df=3,  Р=0.034

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

Распределение  больных  ЮШАП  по  наследственной  отягощенности

эндогенными психозами среди родственников 1-й степени родства.

                                                                                                          Таблица № 29

Тип манифестного приступа

аффектив-ный психоз

шизоаффек-тивный психоз

шизофрения шубообраз-ная

шизофрения параноидная

не отягощена

Всего

 

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Абс.

%

С преобладанием бреда воображения

4

12.5

1

3.1

-

-

-

-

27

84.4

32

100

С преобладанием бреда восприятия

7

11.5

5

8.0

4

6.5

2

3.3

43

70.7

61

100

С бредом восприятия и с проявлениями острого интерпретативного бреда

3

6.3

4

8.3

6

12.6

2

4.2

33

68.6

48

100

И т о г о

14

7

10

4.2

10

7.0

4

4.2

103

77.4

141

100

 


 

 

 

 

       Распределение больных ЮШАП по  складу личности родителей, не больных

эндогенным психозом

                                                                                               Таблица № 30

Тип манифестного приступа

Склады личностей родителей больных

 

 

Норма или акцентуированная личность

Психопатическая личность

Шизотипическое расстройство личности

Всего
 родителей

 

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

С преобладанием бреда воображения

31

48.4

14

21.9

19

29.7

64

100

С преобладанием бреда восприятия

60

49.2

45

36.9

17

13.9

122

100

С бредом восприятия  с проявлениями острого интерпретативного бреда

38

39.6

48

50.0

10

10.4

96

100

И т о г о

128

45.4

112

39.7

42

14.9

282

100

 


 

 

 

 

       Распределение больных ЮШАП по  складу личности родителей, не больных

эндогенным психозом

                                                                                               Таблица № 30

Тип манифестного приступа

Склады личностей родителей больных

 

 

Норма или акцентуированная личность

Психопатическая личность

Шизотипическое расстройство личности

Всего
 родителей

 

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

С преобладанием бреда воображения

31

48.4

14

21.9

19

29.7

64

100

С преобладанием бреда восприятия

60

49.2

45

36.9

17

13.9

122

100

С бредом восприятия  с проявлениями острого интерпретативного бреда

38

39.6

48

50.0

10

10.4

96

100

И т о г о

128

45.4

112

39.7

42

14.9

282

100

 


 

 

 

 

Распределение больных ЮШАП по типу  раннего дизонтогенеза.

                                                                                                 Таблица № 32

 

Тип манифестного приступа

Тип ранего дизонтогенеза.

 

норма

ускоренный

 

искаженный

задерженный

Всего

 

Абс

%

абс.

%

абс.

%.

Абс.

%

Абс

%

С преобладанием бреда воображения

22

68.7

6

18.8

4

12.5

-

-

32

100

С преобладанием бреда восприятия

34

55.8

11

18.0

13

21.3

3

4.9

61

100

С бредом восприятия и с проявлениями острого интерпретативного бреда

24

50.0

2

4.2

10

20.8

12

25.0

48

100

Итого

80

56.9

19

13.4

27

19.1

15

10.6

141

100

 


 

 

 

 

Соотношение преморбидной структуры личности больных   ЮШАП

с исходом  на   катамнез 

(по уровням исхода на катамнез по H.Huberetal., 1979)

 (c2=7.090,  Р=0.029)                                    

                                                                                                                      Таблица № 33

Характер преморбида  больных

У р о в е н ь     и с х о д а

Всего

 

Благоприятный

Относительно благоприятный

Относительно

неблагоприятный

Неблагоприятный

 

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

 

Гипертимные личности

16

72.2

6

27.8

-

-

-

-

22

100

Стеничные шизоиды

3

33.3

4

44.5

2

22.2

-

-

9

100

Сензитивные шизоиды

4

14.3

20

71.4

4

14.3

-

-

28

100

Мозаичные шизоиды

-

-

2

50.0

1

25.0

1

25.0

4

100

Возбудимые личности

-

-

1

2.0

4

80.0

-

-

5

100

Психастенические л-ти

 

-

-

1

33.3

2

66.7

-

-

3

100

 И т о г о:

23

32.4

34

47.9

13

18.2

1

1.5

71

100

 


Сравнительная характеристика показателей патопсихологического  синдромокомплекса  у  больных  ЮШАП     (первый комплекс методик)    Таблица № 34

Параметры  психической

       деятельности

Тип  манифестного приступа

С бредом воображения)

N=17

С бредом восприятия

N=19

С бредом восприятия и с  интепретативным бредом

N=20

I.Избирательность познавательной деятельности

1.Отсутствие снижения

2.Нерезкое снижение

3.Выраженное снижение

Абс

%

Абс

%

Абс

%

 

-

6

11

 

-

35.3

64.7

 

2

2

15

 

 

10.5

10.5

79.0

 

-

4

16

 

-

20.0

80.0

II.Совместная деятельность

1.Адекватное взаимодействие

2.Требующее коррекции

3.Отсутствие взаимодействи

 

3

12

2

 

17.6

70.7

11.7

 

11

7

1

 

57.9

36.8

5.3

 

1

11

8

 

5.0

55.0

40.0

III.Мотивация                                     1.Высокий уровень                   2.Необходимость стимуляции    3.Отсутствие

 

4

12

1

 

23.5

70.7

5.8

 

11

6

2

 

57.9

31.6

10.5

 

-

13

7

 

-

65.0

35.0

IV.Эмоциональное   реагирование

1.Адекватное на успех/неуспех

2.Адекватное на успех или      

    неуспех

3.Отсутствие реагирования

 

 

 

3

10

4

 

 

 

17.6

58.9

23.5

 

 

 

4

12

3

 

 

 

21.0

63.2

15.7

 

 

 

-

8

12

 

 

 

-

40.0

60.0

V.Самооценка  деятельности

1.Адекватная

2.Заниженная

3.Завышенная

 

 

6

3

8

 

 

35.4

17.6

47.0

 

 

9

2

8

 

 

47.4

10.5

42.1

 

 

5

2

13

 

 

25.0

10.0

65.0

VI. Личностная самооценка

1.Адекватная

2.Заниженная

3.Завышенная

 

 

2

1

14

 

 

11.7

5.8

82.5

 

 

3

2

14

 

 

15.7

10.5

73.8

 

 

1

1

18

 

 

5.0

5.0

90.0

            I.     A 1   c2=3.719, df=2,  Р=0.156;.   A 2   c2=6.385; df=6;  Р=0.068;       A 3      c2=0.021, df=2,  Р=0.021

              II.    A 1   c2=4.808, df=2,  Р=0.090;    A 2   c2=8.209, df=2,  Р=0.017;        A3       c2=2.763, df=2,  Р=0.251

              III.   A 1  c2=3.575, df=2,  Р=0.167;     A 2   c2=8.855, df=2,  Р=0.012;        A3       c2=6.742, df=2,  Р=0.033

              IV.   A 1   c2=0.343, df=2,  Р=0.842;    A 2  c2=7.636,  df=2,  Р=0.022;        A3       c2=6.172, df=2,  Р=0.046

              V.    A 1   c2=0.087, df=2,  Р=0.958;    A 2  c2=0.571,  df=2,  Р=0.752;        A3       c2=0.330, df=2,  Р=0.848

              VI.   A 1   c2=1.054, df=2  Р=0.590;     A2   c2=1.257,  df=2,  Р=0.533;        A3       c2=0.205, df=2,  Р=0.903


               Сравнительная характеристика показателей  патопсихологического  синдромокомплекса  у  больных  ЮШАП  (второй комплекс методик)

                                                                                              Таблица № 35

Параметры  психической

       деятельности

    Разновидности  эндогенного психоза

С бредом воображения

N=17

С бредом восприятия

N=19

С бредом восприятия и с  интепретативным бредом

N=20

абс

%

абс

%

Абс

%

I.Формально-логическое

  мышление

(уровень обобщения)

1.Высокий

2.Нерезко сниженный

3.Сниженный

 

 

 

10

7

-

 

 

 

58.8

41.2

-

 

 

 

15

4

-

 

 

 

78.9

21.1

-

 

 

 

5

12

3

 

 

 

25.0

60.0

15.0

II.Психическая активность  

а) Инициативность

1.Спонтанная активность

2.Необходимость регуляции

3.Отсутствие инициативности

 

 

5

9

3

 

 

29.4

52.9

17.6

 

 

5

10

4

 

 

26.4

52.6

21.0

 

 

1

3

15

 

 

5

15

80

 

б) Регуляция и контроль

1.Высокий уровень

2.Нерезко сниженный

3. Сильно сниженный

 

7

7

3

 

41.2

41.2

17.6

 

4

12

3

 

21.0

63.1

15.9

 

1

7

12

 

5

35

60

в) Темп деятельности                                     1.Высокий                                       2.Замедленный                                          3.Резко замедленный

 

10

5

2

 

58.9

29.4

11.7

 

10

7

2

 

52.6

36.8

10.6

 

7

8

5

 

35.0

40.0

25.0

                 

              I.          A 1   c2=0.864, df=2,  Р=0.452;   A 2    c2=7.467; df=2;  Р=0.024;       A 3     c2=0.021,  df=2,  Р=0.021

              II. а)    A 1   c2=3.699, df=2,  Р=0.157;    A 2   c2=8.994, df=2,  Р=0.011;       A3      c2=4.991,  df=2,  Р=0.082

                   б)    A 1  c2=7.557, df=2,  Р=0.023;     A 2   c2=4.212, df=2,  Р=0.122;       A3     c2=15.400, df=2, Р=0.0001

                   в)    A 1   c2=1.908, df=2,  Р=0.385;    A 2  c2=1.448,  df=2,  Р=0.485;       A3      c2=0.080,  df=2,  Р=0.961

 

      


Сравнительная характеристика показателей патопсихологического  синдромокомплекса у больных юношеским эндогенным психозом

                  (первый комплекс методик)

                                                                        Таблица № 36

Параметры  психической

       деятельности

Разновидности эндогенного психоза

Аффективный

психоз

N=30

Ш А П

 

N=56

Шизофрения

 

N=30

абс

%

абс

%

абс

%

I.Избирательность познавательной деятельности

1.Отсутствие снижения

2.Нерезкое снижение

3.Выраженное снижение

 

 

-

9

21

 

 

-

30.0

70.0

 

 

2

10

44

 

 

3.6

17.8

78.6

 

 

-

3

27

 

 

-

10.0

90.0

II.Совместная деятельность

1.Адекватное взаимодействие

2.Требующее коррекции

3.Отсутствие взаимодействи

 

7

17

6

 

23.3

56.6

20.6

 

18

31

7

 

32.1

55.3

12.6

 

3

10

17

 

10.0

33.4

56.6

III.Мотивация                                     1.Высокий уровень                   2.Необходимость стимуляции    3.Отсутствие

 

13

10

7

 

43.3

33.3

23.4

 

15

31

10

 

26.8

55.3

17.9

 

2

13

15

 

6

43.3

50.0

IV. Эмоциональное реагирование

1.Адекватное на успех/неуспех

2.Адекватное на успех   или     неуспех

3.Отсутствие реагирования

 

9

14

 

7

 

30.0

46.6

 

23.4

 

9

28

 

19

 

16.0

50.0

 

34.0

 

 

8

 

22

 

 

26.6

 

73.4

V.Самооценка  деятельности

1.Адекватная

2.Заниженная

3.Завышенная

 

 

16

7

7

 

 

53.3

23.4

23.4

 

 

22

7

27

 

 

39.3

12.6

48.1

 

 

3

8

19

 

 

10.0

26.6

63.4

VI.Личностная самооценка

1.Адекватная

2.Заниженная

.Завышенная

 

 

6

8

16

 

 

20.0

26.6

53.4

 

 

7

6

43

 

 

12.5

10.7

76.8

 

 

2

-

28

 

 

6.0

-

94.0

 

                      I.     A5  c2=1.119, df=2,  Р=0.507;      A6   c2=1.075; df=6;  Р=0.495;

                     II.    A5  c2=0.240, df=2,  Р=0.900;     A6  c2=8.409, df=2,  Р=0.008;

                     III.   A5  c2=1.005, df=2,  Р=0.680;     A6   c2=7.835, df=2,  Р=0.018;

                     IV.  A5   c2=0.978, df=2,  Р=0.448;     A6  c2=5.536,  df=2,  Р=0.050;

                     V.   A5     c2=2.487, df=2,  Р=0.221;    A6  c2=3.471,  df=2,  Р=0.074;

                    VI.  A5     c2=2.654, df=2  Р=0.245;     A6   c2=3.007,  df=2,  Р=0.162;       


Сравнительная характеристика показателей патопсихологического  синдромокомплекса у больных юношеским эндогенным психозом                              (второй комплекс методик)

                                                                       Таблица № 37                                                                                                  

Параметры  психической

       деятельности

 

Разновидности  эндогенного психоза

Аффективный психоз

N=30

Ш А П

 

N=56

Шизофрения

 

N=30

Абс

%

Абс

%

абс

%

I.Формально-логическое мышление (уровень обобщения)   1.Высокий

2.Нерезко сниженный

3.Сниженный

 

 

9

21

-

 

 

70.0

30.0

-

 

 

34

20

2

 

 

60.7

35.7

3.6

 

 

7

17

6

 

 

23.3

56.6

20.6

II.Психическая активность

а)  Инициативность

1.Спонтанная активность

2.Необходимость регуляции

3.Отсутствие инициативности

 

 

9

15

6

 

 

30.0

50.0

20.0

 

 

13

30

13

 

 

23.2

53.6

23.2

 

 

2

5

23

 

 

6.6

16.6

76.6

б) Регуляция и контроль

1.Высокий уровень

2.Нерезко сниженный

3. Сильно сниженный

 

12

12

6

 

40.0

40.0

20.0

 

9

36

11

 

16.0

64.3

19.7

 

1

10

19

 

3.3

33.3

63.4

в)Темп деятельности                                     1.Высокий                                       2.Замедленный                                          3.Резко замедленный

 

18

9

3

 

60.0

30.0

10.0

 

28

22

6

 

50.0

39.3

10.7

 

10

12

8

 

33.3

40.0

26.6

           

             I.        A5   c2=0.875,   df=2,    Р=0.608;       A6   c2=7.467;    df=2;    Р=0.014;   

               II. а)   A5   c2=0.479,   df=2,    Р=0.874;       A6  c2=8.994,     df=2,    Р=0.001;

                   б)   A5  c2=4..357,    df=2,   Р=0.124;        A6   c2=45.512,   df=2,    Р=0.014;

                   в)   A5   c2=0.408,   df=2,    Р=0.813;        A6    c2=1.432,    df=2,    Р=0.296;

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение II.  ДИАГРАММЫ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение III.   ШКАЛЫ                   

Шкала тяжести негативных изменений личности .

(по А.В.Снежневскому 1969,1975).

          I. Практическое отсутствие или незначительная выраженность  изменений личности,     которые трудно определить  по  качеству. Сюда отнесены случаи, где преморбидная структура личности больных не претерпела существенных перемен с  началом  болезни  или удавалось  уловить  лишь  некоторую акцентуация ранее имевшихся шизоидных или шизотимных черт,  их пубертатную модификацию, на­личие и степень выраженности которой могли быть связаны с влия­нием периода созревания. Здесь психическая активность и критика сохраняли  свой  преморбидный  уровень.  Трудовая  и социальная адаптация больных по своему уровню носили прежний характер.

               II. Изменения  личности  типа стенической аутизации.   В этих случаях,  наряду с заострением или видоизменением  премор­бидных особенностей,  выявлялись черты аутизации. Преобладающим становился рационализм в области контактов, аффективные реакции значительно обедневали.  Однако психическая активность сохраня­лась на довольно высоком уровне, а социальная адаптация с годами могла даже повышаться.

                III. Изменения личности типа астенической аутизации.   В этих  случаях  заострялись  или видоизменялись преморбидные ка­чества в сторону чувствительности, неуверенности, истощаемости, снижения  витального тонуса,  в сочетании с нарастающей замкну­тостью,  стремлением к самоанализу. Социальная адаптация не на­рушалась, но возникало стремление ограничить круг обязанностей.

 IV. Изменения личности по типу легкого эмоционально-волевого  снижения с аутизацией.   В этих случаях больные станови­лись молчаливы,  менее инициативны,  ослабевали их  интересы  к учебе,  творчеству,  снижалась потребность в контактах. Эмоцио­нальные реакции становились более одноодразными. При этом в со­циальном  плане  происходили некоторые,  хотя и незначительные, перемены в их жизни.

                V. Психопатоподобные  изменения личности  отнесены к бо­лее глубоким расстройствам.  В этих случаях  на  передний  план выступали  холодность,  эгоцентризм,  потеря  привязанностей  к близким,  жестокость,  равнодушие.  Больные  становились  менее приспособленными к практической жизни, хотя упорно стремились к самостоятельности и независимости.  В этих случаях нередко было трудно  разграничить негативные изменения личности от гебоидных проявлений, как симптомов позитивного ранга.

                VI. Негативные  изменения  личности по типу "фершробен" определялись выраженной аутизацией,  необычностью и вычурностью интересов,  манерностью мимики и моторики. Пациенты производили впечатление странных, оторванных от реальной жизни людей. Наря­ду  с достаточными знаниями и возможностями усвоить новое,  они отличались практической неприспособленностью и наивностью  суж­дений.

               VII. Изменения личности  по  типу  "симплекс"-синдрома,   РЭП  (редукция  энергетического  потенциала по K.Conrad /1958/) отнесены к еще более глубоким негативным  расстройствам.  Здесь преобладала утрата психической активности, резкое снижение про­дуктивности. Больные были равнодушны, безинициативны, могли вы­полнять лишь несложную, механическую работу. Сознание болезни и своей измененности отсутствовали.

               VIII. Апатическое  слабоумие ("регресс личности").   Это самая тяжелая степень негативных изменений,  которая характери­зовалась  практически полным отсутствием спонтанной психической активности, стремлений и побуждений, крайней степенью аутизации

с  уходом  от  внешних  контактов,  эмоциональным  опустошением вплоть до полной аффективной тупости.  В  социальном  отношении больные были полностью несостоятельными

Шкала тяжести психосоциальных стрессов

по оси IV DSM-IV для детей и подростков.

           Код 1:  Отсутствие стресса: никакие события не могут расс­матриваться как острый стресс, способный вызвать заболевания;

           Код 2:  Слабый стресс: острый - разрыв с возлюбленным (воз­любленной), переход в другую школу; хронический - жизнь в усло­виях перенаселения, конфликты в семье.

           Код 3:   Умеренный стресс:  острый - исключение  из  школы,

рождение братьев и сестер;  хронический - хроническое заболева­ние с утратой трудоспособности у родителей; постоянный конфликт с родителями.

           Код 4:  Тяжелый стресс: острый - развод родителей, нежелае­мая беременность, арест; хронический - жестокие родители или их отказ от ребенка;  помещение ребенка на воспитание в разные уч­реждения.

           Код 5:   Чрезмерно тяжелый стресс: острый - сексуальная или физическая неполноценность;  смерть родителя; хронический - ус­тойчивые сексуальные или физические нарушения.

           Код 6:   Катастрофический стресс: острый - смерть обоих ро­дителей;  хронический - хроническое угрожающее жизни  заболева­ние.

           Код 0:   Отсутствие необходимой информации  или  каких-либо перемен в состоянии.

 

 

 "Глобальная оценка по шкале успешности"

(Global  Assessement of Functioning Scale - GAF Scale).

Ось V DSM-IV.

Шкала оценивает психологическую, социальную и профессиональную деятелность по гипотетическому континууму "психическое здоровье - болезнь".

               Коды 90-81  характеризуют отсутствие каких-либо симпто­мов, имеющих минимальную выраженность (например, легкая тревога перед экзаменом), успехи во всех областях, заинтересованность и вовлеченность в широкий круг деятельности,  социально полноценная жизнь, чувство удовлетворения жизнью, отсутствие каких-либо огорчений,  кроме обычных эитейских (например,  редкие ссоры  с членами семьи).

                   Коды 80-71 характеризуют такое  состояние,  когда  если какие-то симптомы имеют место, то они кратковременны и являются реакцией на какой-либо психосоциальный  стресс  (заключающийся, например,  в том, что после семейной ссоры трудно сосредоточить на чем-то свое внимание), незначительное ухудшение в социальной и профессиональной деятельности или в школе (например, кратковремен-ное снижение успеваемости).

               Коды 70-61  относятся  к  легким  нарушениям (например, депрессивное настроение или легкая бессонница), которые вызыва­ют  некоторые трудности в социальной,  професиональной деятель­ности или в школе (например,  случайные прогулы или кража в до­ме),  но в целом деятельность успешна,  межличностные отношения сохранены.

               Коды 60-51  обозначают  умеренные  нарушения (например, уплощение аффекта,  обстоятельная речь или  случайные  приступы паники) или умеренные трудности в социальной,  профессиональной деятельности или  школьном  обучении  (например,  мало  друзей, конфликты с сотрудниками).

               Коды 50-41 обозначают  выраженные  симптомы  (например, суицидальные  мысли,  выраженные ритуалы,  связанные с навязчи­востью, частые кражи в магазине или любые серьезные нарушения в социальной  и профессиональной деятельности или в школьной жиз­ни,  например, отсутствие друзей, неспособность удерживаться на работе).

               Коды 40-31 относятся к нарушениям  оценки  действитель­ности и межличностных отношений (например, речь временами быва­ет нелогичной,  непонятной или не по существу) или же к наруше­ниям в нескольких областях,  таких как работа в школе, семейные отношения, суждения, мышление или настроение (например, депрес­сивный больной избегает друзей, не заботится о семье и не может работать;  ребенок часто бьет младших детей, не слушается роди­телей, не успевает в школе).

               Коды 30-21 обозначают неправильное поведение,  обуслов­ленное  бредом или галлюцинациями,  зрительные нарушения в меж­личностном общении или в суждениях (например, бессмысленные не­адекватные поступки,  суицидальные намерения) или неспособность к какой бы то ни было деятельности (например, больной весь день проводит в постели, не работает ни на работе, ни дома, не имеет друзей).

                   Коды 20-11  обозначают состояние,  представляющее опас­ность для самого себя или  окружающих  (например,  суицидальные попытки без отчетливого желания умереть), частые попытки устро­ить драку, маниакалное возбуждение или случаи несоблюдения личной гигиены (например, мажется своими испражнениями) или грубые нарушения общения (например,  совершенно  непонятная  речь  или полное молчание больного).

            Коды 10-1 относятся к больным, состояние которых харак­теризуется угрожающей опасностью для себя или других (например, постоянные драки, избиение близких или абсолютная неспособность соблюдать элементарные правила личной гигиены или серьезные су­ицидальные действия с отчетливым

Приложение IV.ИСТОРИИ  БОЛЕЗНИ

      Наблюдение № 1  (Iразновидность ЮШАП – с преобладанием наглядно-образного бреда воображения)

 Больной  Ф -в А.П., 1966 г.р.,     

Стационирование в клинику ВНЦПЗ АМН СССР: 22.09.87-12.01.88

                   Анамнез: (со слов больного, матери больного и данных медицинс­кой документации). Наследственность манифестными психозами не отягощена.

               Линия отца.  Cведений  о родителях отца нет в связи с их ранней кончиной. Отец - 1925 г.р.  После школы служил в   армии, воевал, имеет боевые награды, работал начальником отдела в Госснаба СССР. По характеру был очень активный, деловой:, общительный, пользовался успехом у  женщин,  был  склонен  к  частому  употреблению спиртных напитков.   Семье уделял мало внимания, отличался строгостью и  нетерпимстью,  решительно пресекал попытки жены повлиять на него. Всегда отдавал приоритет работе,  был очень работоспособным, служебные обязанности выполнял тщательно,  скрупулезно. Сослуживцы от­мечали у него "аналитический склад  ума",  дальновидность.  Был  эрудирован, изучил  несколько  иностранных языков.  За решение сложных технических проблем получил несколько авторских свидетельств.  В  пос­ледние годы своей работы занимал должность начальника отдела в Госсна­бе СССР. На этом посту отличался высокой принципиальностью, боролся со злоупотреблениями. В 1980  г.  в возрасте 55 лет при невыявленных обстоятельствах получил тяжелую трав­му, в результате которой были ампутированы нижнии конечности  (согласно официальным данным  -  попал под поезд).  Несколько дней не приходил в сознание, много месяцев провел в больнице, однако все попытки протезирования ока­зались безуспешными.  Стойко  перенес  случившееся,  хотя первое время после травмы были суицидальные мысли,  остановило чувство  ответствен­ности за семью. Много читал, оставался в курсе всех  событий. Умер в 1997 году от онкологического заболевания. В течении последних четырех лет находится в доме инвалидов.

               Линия матери.  Бабка- 1903 г.р., из крестьянской семьи, с неполным начальным образованием. Умерла в возрасте 83 года. Всю жизнь трудилась на малоквалифицированных работах. По характеру общительная, жизнерадостная, доброжелательная. Отличается упря­мостью, единственно  правильной  всегда считала только свою точку зре­ния. Навязывала дочери свои взгляды, была крайне недовольна ее замужест­вом, постоянно вступала в конфликты с зятем.   Дед  -  1900 г.р. - умер в возрасте 41 года от малярии. Участник Гражданской войны.  Закончил рабфак, работал зав.складом. По характеру  был оптимистичным, общительным, любил юмор.

               Мать - 1929 г.р.  - с юности очень живая,  подвижная, отличалась повышенной эмоцио­нальностью, оптимизмом,  восторженным восприятием жизни. Работала  ст.инженером в Минлегпроме СССР.  Отличалась хорошими деловыми качествами,  большой работо-способностью, принципиальностью. Активно занималась  общественной  работой,  была секретарем парткома, председателем профкома. Часто конфликтовала с му­жем из-за его склонности к выпивке,  но после случившегося с ним  нес­частья, окружила заботой и вниманием. В 55 лет вышла на пенсию, посвятив се­бя семье. В течении нескольких последних лет  стала  интересо­ваться религией,  начала посещать вмести с сыном собрания храстианской общины, много читает религиозной литературы.  Отношения с сыном и  не­весткой очень хорошие, много времени уделяет внуку.

               Сестра больного 1953 г.р. Закончила МЭИ, по образованию инженер-технолог. За­мужем, имеет ребенка.  По характеру очень общительная,  доброжелатель­ная, оптимистичная.  Всегда окружена друзьями, очень тепло относится к родным, особенно  к  брату. 

          Больной родился от 2-й нормально протекавшей беременнос­ти,  роды срочные,  без патологии. Вес при рождении 4,5 кг, рост 58 см, закричал сразу. В младенчестве был очень спокойным, в психомоторном развитии от сверстников не отставал. С годо­валого возраста страдал хр. тонзиллитом с частыми обострениями, аденоидами носоглотки, в связи с чем плохо на­бирал вес, выглядел истощенным. До трех лет трижды перенес пневмонию в тяжелой форме. Детские учреждения не посещал,  находился на попечении бабушки.  Любил слушать сказки, рисовать. Был фантазером, в  своих  фантазиях развивал сюжеты услышанных сказок.  Охотно играл с моделью железной дороги, с различными конструкторами: всегда стремился разнообразить игру,  внести элементы фантазии. Разбирал игрушки, чтобы понять их устройство.  Примерно с 5-летнего возраста  после  звонка  в дверь незнакомого бородатого мужчины появился страх,  что в отсутствие взрослых в квартиру проникнут  "бандиты";  ночами  долго  не  засыпал, прислушивался  к любым шорохам. Подобные страхи продолжа­лись до школы.  В 6 лет выявилось искривление нижней челюсти с  непра­вильным прикусом. Читать нау­чился незадолго перед школой.  В школу пошел с 7.5 лет, физически зна­чительно  отставал  от  сверстников.  Отношения со сверстниками сложились хорошие,  приглашал их домой, любил общие игры. В то же время был очень ранимым, тяжело переживал обиды от более креп­ких ребят,  плакал, одно время боялся выходить во двор: "побьют". Пер­вый класс закончил очень успешно, однако в дальнейшем, успеваемость значительно снизи­лась:  жаловался,  что к нему плохо настроена  учительница,  постоянно придирается к нему. Утратил интерес к учебе, почти не готовился к уро­кам. Любил гулять, уходил далеко от дома в незнакомые районы. Был лас­ковым, "домашним" ребенком, помогал матери по хозяйству, охотно ходил в магазин. С 5 кл. стал лучше учиться, научился играть на гитаре и фортепиано, охотно принимал участие в художественной самодеятельнос­ти.  Подтянулся  в  физическом  развитии:  по настоянию матери посещал спортивные секции (лыжи,  плавание). Был веселым, общительным, в компаниях стремился всех чем-то развлечь.  В то же время в быту был моторно нело­вок,  неуклюж,  ходил  ссутулившись. Остро пережил несчастье с отцом (больному 13 лет):  узнав о  слу­чившемся,  страшно закричал - мать с большим трудом успокоила его. На­вещал отца в больнице,  помогал за ним  ухаживать, постоянно думал о травме отца; в метро стал бояться подходящего поезда. Часто снился один и тот же сон:  будто он едет в вагоне метро и происходит  катастрофа.  Длительное время  отмечалось подавленное настроение,  чувс­твовал какую-то ущербность перед сверстниками, очень стеснялся, что отец-инвалид.  Стал держаться обособленно,  перестал приглашать друзей домой.  Вскоре семья переехала в другой район,  что еще  более  сузило круг  общения  больного.  Отношения со одноклассниками в новой школе были сложные,  во время драки была сломана нижняя челюсть,  в связи с  этим пришлось носить специальные зубные шины.  Стал очень переживать по по­воду своей внешности,  казалось, что все, особенно девушки,  обращают  внимание на  дефекты  его  лица.  В отношениях с противоположным полом держался очень скованно. При этом с дру­зьями был контактен,  пользовался их уважением за доброту, деликатность.  К учебе относился без интереса, «с ленцой». Школу закончил в 1983 г.  со средним баллом 3,7.  Летом усиленно гото­вился к вступительным экзаменам, поступал в МЭИ, но не прошел по конкурсу. Настроение снизилось, считал что к нему отнеслись несправедливо, специально зани­зили оценки,  неудачу воспринимал как  "жизненный  крах".  Подавленное настроение  держалось  в течении двух-трех месяцев.  В конце осени был устроен матерью на фабрику, где  появлялся один раз в неделю и выполнял необходимый объем работы.  Оставшееся время должен был готовиться в институт, однако вел праздный образ жизни: бесцельно гулял по  городу,  ходил с друзьями в пивной бар и т.п.  В начале января 1984 г. перенес грипп,  после которого отмечалась слабость. Начали  беспокоить мысли о возможных осложнениях после гриппа,  берег себя от любых нагрузок;  считал,  что еще не выздоровел.  Одновременно появилось ощущение,  что в теле что-то меняется,  что-то должно  случиться. Резко нарушился сон,  почти не спал в течение 3 суток, появились го­ловные боли:  словно "прижегало мозги сигаретой".  В одну из бессонных ночей  появилась  взбудораженность,  ощутил  в себе "революцию бытия". Вскочил с кровати,  зажег свет, разбудил всех. Заявил, что с этого мо­мента начинает новую жизнь, что сейчас будет делать зарядку. Был край­не возбужден и многоречив,  не поддавался уговорам родителей, оз­лоблялся при возражениях,  попытках его утихомирить.   Говорил громко, быстро, с напором. Заявлял, что "всего добьется", "сделает от­цу протезы,  научит ходить". Тематика высказываний постоянно менялась, но  непременно  звучала  переоценка  собственной личности.  Метался по квартире,  зажигал и гасил свет, включал воду в ванной, курил. Родители вызвали "скорую помощь",  больному была сделана инъекция, после которой он ус­нул.  Проснувшись,  вновь был возбужден,  не удерживался на месте.  На всем, что попадало под руку (даже на туалетной бумаге) чертил какие-то схемы, графики. Изобразил свою семью в виде "сосны", пояснив, что он ­"ствол",  а родители и сестра - "ветви".  Кроме этого, делал множество рисунков со сценами сражений, взрывов, насилия. Оставался крайне разд­ражительным,  нетерпимым к окружающим,  требовал к себе  внимания.  По просьбе  родителей  был  осмотрен знакомым психиатром,  лечился у него частным образом (галоперидол, этаперазин, лепонекс). Состояние острого психомоторного возбуждения длилось около 10 дней,  затем на фоне лече­ния поведение несколько упорядочилось,  начал выходить на  улицу.  При этом  во  время  поездок  в метро возникало непродолжительное ощущение "полета в космос" (словно его подхватывает неведомая сила и  уносит  в космическое пространство). Постепенно, в течение 3 недель, состояние стабилизировалось, в дальнейшем в течении еще около 4 мес. принимал  поддерживающие  дозировки  нейролептиков.

          Весной 1984 г.  при прохождении мед.комиссии в РВК скрыл  пережи­тое,  был  признан  годным к службе в армии без ограничений.  В это же время начал готовиться к вступительным экзаменам.  В августе  1984  г. поступил  в  Московский  технологический ин-т легкой промышленности на фак-т механики и автоматики. Учился с интересом, много занимался. Вре­менами возникали непродолжительные (1-2 дня) эпизоды взбудораженности, тревоги - обычно спровоцированные  внешними  причинами, которые обходились самостоятельно.  Успешно закончил 2 курса института.  В 1986 г., был призван в ряды Вооруженных Сил, службу проходил в Подмосковье,  в части ПВО. С первых дней противопоставил себя коллективу,  игнорировал старослужащих - за что  был  подвергнут преследованию:  лишали еды,  сна,  старались "сломать". Возобновились головные боли, стал тревожен.  В это же перенес респираторную  вирусную инфекцию, сопровождавшуюся высокой температурой, на фоне которой появилось психомоторное  возбуждение,  отказывался выполнять распоряжения  офицеров, был то дурашлив,  то злобен и циничен.

          18.7.86 г.  был помещен в психиатрическое отделение окружного военного госпиталя. Из выписки следует,  что при поступлении был "крайне неусидчив, временами напряженным, подозрительным,  крайне отвлекаем:  постоянно вскакивал, просил поесть, заку­рить.  Отмечалось многословие, "пустое рассуждательство". Фон настрое­ния   менялся от дурашливо-веселого до дисфоричного.  Проводилось лечение  галопе-ридолом, стелазином,  лепонексом. В отделении писал "диссертацию" о лечении психически больных коллективом,  чертил графики здоровья.  Находился в госпитале 2 мес.,  был комиссован по ст.4. Дома первое время отмечалась  вялость, заторможенность, сниженное настроение. В общении с окружающими был  вспыльчив, раздражителен.  Постепенно состояние стабилизировалось,  поведение упорядочилось.  Стал внимателен по отношению к матери, помо­гал ей по хозяйству, начал встречаться с друзьями, читать учебники. До сентября 1987 г. принимал поддерживающую терапию (небольшие дозировки лепонекса). С приближени­ем учебного года появились опасения, что все узнают о его заболевании, о статье в во­енном билете, что,  в связи, с этим его не восстановят в институте. Наст­роение снизилось, часто плакал, считал себя наказанным Богом, несколь­ко раз говорил матери что не хочет жить. В конце августа был восстановлен в институте, однако ночь на 1 сентября почти не спал, волновался как сложатся от­ношения с новой группой.  На следующий день пришел домой веселым, ска­зал, что его приняли хорошо. В первой половине сентября фон настроения был приподнят. С восторгом отзывался о сокурсниках, преподавателях, заявлял, что у него все идет прекрасно. Спал очень мало, не  мог заснуть до 3-4 часов ночи,  утром шел в институт "как на крыльях", без малейших признаков усталости.  9.9.87 г.,  встретив на  лестничной площадке незнакомых мужчин,  в резкой форме высказал одному из них за­мечание,  толкнул.  В возникшей ссоре был избит, в возбужденном  состоянии бегал в травмпункт, в милицию, требовал найти обидчиков. До­ма стал раздражительным, грубил матери, цинично бранил отца. На следу­ющей день во время лекции прервал профессора, заявил, что "нашел ошиб­ку у Маркса". Во время лабораторной работы делал бестактные замечания преподавателю.  Был удален с занятий, домой вернулся возбужденным, при попытках матери настоять на лечении заявил, что "зарежется, если будут донимать разговорами о его заболевании".  Ночью не спал.  На следующий день, несмотря на попытки матери удержать его дома, отправился в институт, где  потребовал  от декана "принять меры" к преподавателю,  удалившему его с занятий. Оставался возбужден, многоречив, высокомерен, крайне раздра­жителен.  В тот же день,  11.9.87 г.  после  осмотра  врачом  ПНД  на  дому,  был  госпитализирован     в ПБ N 1.

          При поступлении:  выраженное психомоторное возбуждение, постоянно в движении,  навязчив к больным и медперсоналу с различными вопросами, просьбами. Многоречив, глаза блестят. Речь монологом, громкая, сопровождается активной жестикуляцией.  Заявлял,  что "психические заболевания имеют инфекционную природу и передаются через антиматерию - вакуум", что он обладает уникальным биополем,  наделяющим его особыми качествами. Утверждал, что будет "бессмертным  в  памяти людей",  "личным примером поднимет коллектив". Рисовал формулы открытых им законов природы. Требовал от врача записы­вать  все  его  изречения.  Не обращал внимания на вопросы врача, пространно и сбивчиво рассуждал о законах природы,  "шестом  измерении мозга",  реальности и нереальности,  показывал свою ладонь,  где видел раздвоенную линию судьбы и заключал,  что  поэтому  он  живет  двойной жизнью:  дома - подонок,  на улице - человек.  Рифмовал слова, начинал читать стихи.  Временами обрывал монолог,  хватался за голову:  "что я несу,  я сошел с ума, меня нужно лечить". В отделении, несмотря на ку­пирующую парантеральную терапию (аминазин, тизерцин) сохранялось психмоторное возбуждение. Оставался подвижным, постоянно чертил графики - "математические модели стресса и шизофрении".  Утверждал,  что исправит уравнение Эйн­штейна.  Временами отмечался страх "сойти с ума".  Аппетит повышен, ел очень много и неряшливо. Выпрашивал у окружающих сигареты.

          Спустя 17 дней, 28.9.87 г., был переведен в клинику ВНЦПЗ АМН СССР для дальнейшего лечения.  При  поступлении был в приподнятом настроении,  взбудоражен, многоречив,  говорил с напором.  Высказывания носили крайне сумбурный, противоречивый характер. Читал врачу стихи. Заявлял, что совершил важ­ное открытие,  нашел ошибку в уравнении Эйнштейна E=mc ,  т.к.  "масса имеет отрицательный знак".  Требовал довести это до сведения специалистов. При этом был напряжен, подозрителен, говорил о воздействиях со стороны  и о том, чтто его преследуют и ему грозит гибель. Жа­ловался на неусидчивость,  "нагромождение мыслей",  внутреннее  беспо­койство. В процессе лечения (аминазин, галоперидол, финлепсин, релани­ум) психомоторное возбуждение несколько уменьшилось, но состояние в течении  месяца оставалось неустойчивым: периодически возникала взбудоражен­ность, подозрительность,  жалобы на неприятные ощущения в голове, становился напряженным. Постепенно состояние стабилизировалось,  настроение выровнялось, пове­дение упорядочилось.  С окружающими  стал  приветлив,  доброжелателен, много  и охотно помогал в различных работах в отделении.  В дальнейшем настроение несколько снизилось,  жаловался на тоскливость, слабость, трудности  сосредоточения и осмышления,  неуверенность в будущем.  После назначения небольших доз антидепрессантов и снижения  дозы  галоперидола настроение стабилизировалось,  стал активнее, бодрее, строил реальные планы на будующее. 12.1.88 г. был выписан с  рекомендацией поддерживающей терапии (амитриптилин,  сонапакс, финлепсин,  пирацетам).

                   Катамнез:    После выписки из клиники оформил академеми-ческий отпуск,  с помощью матери  был устроен на швейную фабрику, где выполнял несложную работу. Настроение ос­тавалось  несколько подавленным, бессиместически оценивал свое будующее, при этом  много помогал семье, ухаживал за больным отцом, отно­шения с родными были  теплыми. К сентябрю 1988 г. настроение полностью стабилизировалось, восстановилась работоспособность, приступил к занятиям в институте,   учился  с охотой, добросовестно, стал одним из  лучших по успеваемости студентом на курсе,  досрочно сдавал курсовые работы. Во внеучебное время помогал матери дома,  общался  с  узким кругом друзей. В компании держался спокойно, мог развлечь всех удачной шуткой,  к месту рассказанным анекдотом.  Контакты с девушками  носили сугубо формальный характер.  Летом 1990 г.  в компании познакомился с де­вушкой,  которая ему очень понравилась,  "влюбился с первого взгляда", однако  взаимности не было. Очень это переживал, в конце лета настроение несколько снизилось, выглядел грустным, подавленным, заявлял, что он "никчемный человек, обуза родственникам", что " из-за своей душевной болезни  никогда не станет отцом ".

          В сентябре  1990  г.  приступил к занятиям на 5 курсе.  Однако состояние продолжало ухудшаться, появилась раздражительность,  грубость по отношению к родителям,  кричал на мать, оскорб­лял отца,  обвинял его в своем появлении на свет,  в наличии у него психического  заболевании. Самостоятельно прекратил  прием  лекарств,  заявлял,  что  сам может справиться с бо­лезнью.  Начал интересоваться религией. Прочитав в Библии  «Пос­лание к Филимону», воспринял это послание в свой адрес (по созвучию фамилии), появились  мысли о своем особом предназначении.  К концу сентября 1990 г.  резко нарушился сон,  ночами "мысленно общался" с Богом.  Возникло ощущение, что может управлять ходом событий, поведением людей. На ули­це «проделывал» опыты:  "останавливал" машины, «заставлял солнце» выходить из-за  туч  движением рук.  В ночь со 2 на 3 октября 1990 г.  не спал, внезапно понял,  что дьявол не враг,  а спаситель человечества,  что  он станет дьяволом и спасет людей через зло.  Окружающая обстановка расп­лывалась перед глазами, потолок "таял" и возникало яркое видение церк­ви.  Испытывал состояние особого душевного подъема. Временами понимал, что "сходит с ума".  Нарастало психомоторное возбуж­дение, метался по квартире, бил посуду, разбрасывал вещи,  твердил о "нечистой силе". Скорой психиатрической помощью был  госпитализирован в ПБ N1  3.10.90 г.  При поступлении был возбужден, многоречив, агрессивен. Называл себя "сатаной", кричал на окружа­ющих,  конфликтовал с ними,  заявлял, что "излучает энергию".  При свиданиях с матерью гово­рил, что "видит ее насквозь", что она плохо влияет на него. Окружающую обстановку считал подстроенной.  Однажды в просоночном состоянии  (с закрытыми глазами) видел полуразмытые фигуры демонов, крутящих рулетку, один из них протянул ему карту с надписью "бессонница". В процессе ле­чения  (галоперидол,  трифтазин,  аминазин)  психомоторное возбуждение уменьшилось, бредовые идеи поблекли. Для дальнейшего лечения 13.12.90 г. был пере­веден в клинику НЦПЗ РАМН.

          При поступлении неусидчив,  отвлекаем, многословен, мало-доступен. Критика к бо­лезненным переживаниях недостаточная.  Настаивал на немедленном разрешении прогулок и предоставлении домашнего отпуска. Заявлял, что на него вредно действует "биополе" больных. Временами жаловался на неприятные ощущения в голове, называя их "приливами". В отделении пер­вое время крестил больных, говорил что занимается "коррекцией их биопо­ля".  Состояние постепенно стабилизировалось. Ходил в домашнии отпуска, во время которых вел себя адекватно.  Был выписан из клиники 10 февраля 1991 года.

          После выписки первое время преобладал  сниженный фон настроения с адинамией, молчаливостью.  В институте был оформлен академический отпуск, во время немного занимался английским языком, ходил в кино, театры, помогал матери в уходе за отцом. Регулярно принимал поддерживающую терапию. К лету фон настроения выровнялся, состояние стабилизировалось.   С сентября 1991 г. приступил к учебе в институте  на 5 курсе,  с нагрузкой справлялся успешно,  занимался в научном кружке.  В июне 1992 г. защитил диплом, устроился на работу на ф-ку "Мосшвея" в качестве инженера-механика.  Работой был доволен, хо­рошо  адаптировался в коллективе.  Состояние постепенно ухудшилось с начала марта 1993 года на фоне самостоятельно­го уменьшения доз поддерживающей терапии.  Появилась активность, отме­чалось идеаторное возбуждение, взбудораженность, конфликты с родителя­ми,  перестал  спать ночью.  Постоянно заводил разговоры на библейские темы.  Опасался, что родители, посчитав его заболевшим, отправят в психиатрическую больницу имени Кащенко. Согласился на консультацию в НЦПЗ РАМН и был стационирован 10.03.93  в клинику по состоянию, как тематический больной.

          При поступлении  и первое время в отделении речь в виде монолога, не давал себя перебить,  называл себя "сыном божьим",  постоянно цитировал Библию, заявлял, что он психи­чески здоров,  тем не менее соглашался  принимать лекарства.  Был склонен к рас­суждательству  на религиозно-этические темы.  Негативно высказывался в адрес родителей,  заявял,  что он должен "выбирать между родителями  и Богом". Отмечалось сокрощение продолжительности ночного сна,  оставался многоречивым, назойли­вым, часто обращался с различными вопросами. В  процессе  лечения  постепенно  стал спокойнее,   сохранялось раннее просыпание, жаловался на неусидчи­вость,  стал менее многоречивым,  однако, длительное время сохранялся  экзальтированный фон настроения.  В конце мая 1993 г.  состояние стабилизировалось, стал вести себя адек­ватно, спокойно, с критикой относился к перенесенному состоянию, стро­ил реальные планы на будущее, понимал необходимость приема поддерживающей терапии. Был выписан из клиники 15.06.93.

          После выписки   сразу же приступил к работе на преж­нем месте.  С работой справлялся.  Регулярно  принимал поддерживающую терапию. Отношения с родителями были ровные, однако, фон настроения был несколько понижен, перио­дически давал реакции раздражения, которые быстро обходились, отмесалась повышенная утомляемость. В конце декабря 1994 г.  решил бросить курить и в  течении  двух недель не ку­рил.  Состояние изменилось внезапно 14.01.94 г.  Неожиданно  в  резкой форме заявил родителям,  чтобы они "не смели верить в астрологию, т.к. это противоречит вере в Христа". После этого ушел к себе в комнату,  не спал до 3 часов ночи,  непрерывно курил. Утром проспал, на работу пошел с опозданием. После работы долго молился в церкви. На следующий день усилилась разд­ражительность,  взбудораженность, стал злобным, громко включал музыку, не спал ночью, бесцельно бродил бродил по квартире. Утром 17.01 на ра­боту не вышел.  Говорил матери,  что хотел поджечь дом, но "Господь не велел".  Согласился прийти на консультацию в амбулаторный отдел НЦПЗ РАМН и был ста­ционирован по состоянию (18.1.94 г.)

          При поступлении многословен, взбудоражен, напряжен, злобен, скло­нен к рассуждательству, поучает окружающих, проявляет агрессию к боль­ным в палате.  Быстрыми шагами передвигается по палате. Не надолго ук­ладывался в постель,  складывая руки на груди. Со смехом просил поста­вить свечу,  «как для покойника». Своих переживаний не раскрывал, уклон­чиво говорил врачу: "вам виднее". В отделении во все вмешивался, делал замечания, указания, провоцировал конфликты с другими больными. В выс­казываниях отмечалась непоследовательность,  навязчивость к мед.персоналу с различными  вопросами.  Постепенно стал более спокойным, однако сохранялась склонность к резонерству на религиозные  темы,  эк­зальтированный оттенок настроения. С февраля 1994 г. начал ходить в дом.отпус­ка на выходные дни.  Вел себя правильно,  однако сохранялось несколько повышенное настроение. Часто спрашивал правильно ли  он  себя  ведет,  не находит ли врач болезненных признаков. Постепенно состояние стабилизировалось, стал адекватен, достаточно критичен к своему состоянию. Был выписан из клиники 15.05.94 г.

После выписки   регулярно принимал поддерживающую  терапию,  вернулся на прежнее место работы в АО "Мосшвея"  на  должность инженера по оборудованию. С работой успешно справлялся, отно­шения с коллегами по работе были хорошие. Начал ухаживать за девушкой, с которой вместе работал и с которой имел общие религиозные убеждения. Активно участвовал в деятельности религиозной общины американского происхождения "Путь  Господень",  регулярно ходил на молитвенные собрания, много читал религиозной литературы. В начале марта 1995 г. перешел на должность генерального директора в фирму "Бриг", где занимался органи­зацией швейного производства,  с работой успешно справлялся.  18 марта женился, однако в связи с возникновением интимных проблем прекратил прием ле­карств (финлепсина и сонапакса), интимные отношения после этого наладились. Отношения с женой в первое время складывались непросто, часто возникали конфликты на быто­вой почве.  В конце марта был избран "пастырем" в религиозной  общине, ему были поручены семь прихожан,  которые еженедельно приезжали к нему домой и он проводил с ними религиозные беседы. В конце мая 1995 го­да  нарушился сон (сократился до 2 часов в сутки),  через нес­колько дней появилась вспыльчивость, раздражительность,  нарастало психомоторное возбуждение, стал агрессивен по отношению к матери, к жене. Был проконсультирован в ПНД и госпитализирован в ПБ N 15,  где находился с 31 мая по 29 июня 1995 года. В течение этого периода стал спокойнее, купировалось маниакальное возбуждение. 29.06.1995 г. как тематический больной был переведен в клинику НЦПЗ РАМН.

          При поступлении несколько суетлив, подвижен по отделению движения резкие, порывистые.  На вопросы отвечает в  плане  заданного, жестикулирует,  держится без чувства дистанции, пытается называть врача на "ты". Интересуется лечением, стремится давать врачу рекомендации, ка­кими препаратами его лечить. Узнав, что его советы расходятся с мнени­ем врача,  заявляет,  что в данной клинике лечить не умеют.  С большим напором рассказывает о религиозной секте, членом которой он является, предлагает врачу стать членом этой секты, рассуждает на религиозные  темы.  Жалуется  на  чувство  "внутреннего  возбуждения", вспыльчивость,  раздражительность.  Критика к  состоянию  отсутствует, считает себя психически здоровым, однако все назначения выполняет. Сон укорочен, аппетит повышен. В отделении в процессе проводимой терапии сос­тояние  постепенно стабилизировалось, фон настроения выровнялся,  стал мягче,  спокойнее, поведение упорядоченным, нормализовался сон, появилась критика к пере­несенному состоянию,  Хо­дил в лечебные отпуска, пользовался свободным выходом, строил реальные планы на будущее. Был выписан домой 7.09. 1995 г. на поддерживающую терапию (депакин 500-0-500 мг) под наблюдение клиники.

         Вскоре после выписки из клиники сменил место на работы, из-за невысокой зарплаты. В течении года рабо­тал снабженцем в фирме по изготовлению и  установки  железных  дверей, зарплата была хорошая,  но работа не по специальности.  Два года назад был приглашен на должность главного механика в частное швейное объединению по пошиву пальто.  Работа интересная, по специальности (ремонт и обслуживание промышленного оборудования),  имеет высокий заработок.  Фон настроения оставался ровным, любил всегда настаиваь на своем, в связи с чем нередко возникали конфликты с женой. Отмечалась повышенная утмляемость, в выходные дни очень  много спал, объяснял это усталостью после рабочей недели. Жене в домашних делах помагал мало,  ребенком практически не занимался, говорил, что от него очень быстро устает.

Катамнестический осмотр (апрель 1998 года):  -  Внешне  подтянут, аккуратно одет.  Охотно вступает в беседу, держится очень корректно, с чувством дистанции.  Во время  беседы  с  увлечением  рассказывает о своей работе о расширении производста,  о закупке нового оборудования,  которое он тестирует. Мимика живая, адекватная, голос хорошо модулирован. Регу­лярно принимает поддерживающую терапию (вольпроат натрия),  на которую получает бесплатные рецепты в ПНД.  С гордостью рассказывает,  что год назад родился сын.  В этот момент оживляется,  показывает его фотографию.  В семье отношения хорошие,  теплые, очень привязан к ребенку. Продолжает принимать участие в жизни религиозной общины, каждое воскресенье ходит с женой или с матерью на собрания, читает религиозную литературу, обя­занности  "пастыря"  с  него сняты. Следит за политическими событиями, читает газеты, смотрит телевизор. К перенесенным приступам заболевания относится с критикой.

 

 

 

 


Наблюдение № 2    (IIтипологическая разновидность ЮШАП –    с преобладанием бреда восприятия)

Больной    Н- в О.Ю.,  1964 г.р.

                           Анамнез ( Со слов больного, родственников и по данным мед.доку­ментации). Наследственность манифестными психозами не отягощена.

Линия отца

          Бабка - 1915 года рождения, пенсионерка. Работала рабочей на фаб­рике. По характеру очень добрая, мягкая, заботливая по отношению к де­тям и внукам. Скромная, образцовая хозяйка.

          Дед - 1910 г.р.,  умер в 1981 году. Работал рабочим, по харак­теру был спокойный, уравновешанный, очень общительный, имел много дру­зей, всегда много внимания уделял семье.        

           Отец- 1937 года рождения, бывший военнослужащий, работает снабженцем в автосервисе. По характеру открытый, общитель­ный,  имеет нескольких близких друзей,  по службе карьеры не сделал. В настоящее время состоит во втором браке, в котором имеет двух здоровых детей.  С матерью больного развелся через год после рождения сына,  по её инициативе

        Линия матери

          Дед - 1902 г.р., погиб на фронте в 1941 году. Был общительным, активным, имел среднее образование, работал механиком.

          Бабка - 1906 г.р.,  умерла в возрасте 83 года, по характеру отличалась раздражительностью, вспыльчивостью, была несколько замкнутая, работала на малоквалифицированной работе.

            Мать - 1938 года рождения,  в настоящее время на пенсии, подраба­тывает дома на телефоне.  Работала  ведущим  экономистом  министерства электронной промышленности. По характеру очень целеустремленная, напо­ристая, обладает высокими деловыми качествами,  легко сходится с людь­ми, стремится к лидерству.  В быту отличается несдерженностью, раздра­жительностью, вспыльчивостью, склонна к колебаниям настроения по незна­чительным поводам.

                    Больной родился от 1 нормально  протекавшей  беременности, роды срочные,  без патологии.  Вес при рождении 3,3 кг,  рост 53 см. В младенчестве был тихим спокойным.  В  психомоторном  развитии несколько опережал своих сверстников - в 5 мес.  начал вставать,  первые шаги сделал в 8 мес.  с 1 года 4 мес. - фразовая речь. С 3 лет посещал детский сад,  проблем с адаптацией среди сверстников не было.  Рос ак­тивным,  подвижным, жинерадостным, порой из шалости убегал из детского сада домой. Любил активные подвижные игры со сверстни­ками.  Очень любил слушать сказки.  В 5 лет научился читать,  читал  с удовольствием  и  очень  много,  иногда  предпочитал чтение общению со сверстниками.  Считать и писать научился в 6 лет. С матерью был ласков и  послушен,  хотя мог закричать, топать ногами, и даже валяться на полу в знак протеста, если что-то не нрави­лось.  Любил фантазировать, представлял себя главным героем различных приключений. В 7 лет начал посещать  школу, быстро адаптировался сре­ди одноклассников,  приобрел новых друзей,  учился хорошо и легко,  за приготовлением уроков проводил мало времени.  В младших классах больше нравилась математики, начиная со средних классов - гумманитарные пред­меты,  особенно литература. В школе учился  хорошо, отличался примерным поведением. Имел среди однокласников несколько близких друзей.  Много читал, преимущественно, книги о путе­шествиях, приклю-ченческую и фантастическую литературу. Увлекался сбор­кой различных моделей из конструктора, коллекционированием марок и си­гаретных  коробочек, лепкой  из пластилина.  Лепил солдат, строил крепости,  наделял солдатиков качествами живых людей, вел между ними диалоги,  назначал им звания, устраивал  сражения.

          В 12-13  лет  - с началом полового созревания - стал застенчивым, стеснительным в отношениях с людьми,  при этом стал груб и раздражите­лен по отношению к матери,  «давал ей сдачу» на попытки физического наказания.  В течении трех лет посещал вмести с другом секцию самбо. С 14 лет начал обращать внимание на свою внешность,  находил её недоста­точно хорошей:  юношеские угри,  оттопыренные уши и т.п. Втирал, чтобы избавиться от угрей, различные косметические мази, подолгу разглядывал себя в зеркале.  Казалось,  что окружающие, особенно девочки, обращают внимание на эти "угри".  После окончания 8 класса, по настоянию матери,  поступил в Суворовское училище. Очень тяготился дисциплиной, учился без особого интереса,  посредственно, отношения с однокурстниками были хорошие, однако близких друзей не появилось. После окончания училища был распределен в Высшее военно-финансовое училище. Однако спустя месяц, осенью 1981 года, пос­ле тяжелых учений при 40-градусной жаре,  подал рапорт об  отчислении. Был рад возвращению домой, «освобож­дению от армии»,  настроение было приподнятое. Устроился на работу чертеж­ником, одновременно занимался на подготвительных курсах МИФИ, куда и пос­тупил в 1982 году на факультет  кибернетики.  Выбор  института и факультета  сделал формально,  из соображений небольшого конкурса,  нахождения  института рядом с  домом.  С радостью  окунулся в студенческую атмосферу,  быстро сошелся с однокурс­тниками.  С удовольствием отмечал у себя возросшую  активность,  общи­тельность, новую черту - стремление к лидерству. С компаниями по­сещал бары, рестораны, часто употреблял алкоголь. В баре познакомился с девуш­кой,  по её инициативе вступил с ней в интимные отношения. Когда стало известно о беременности,  женился на ней.  Осенью 1983 г.  родилась дочь,  первое время относился к ней несколько равнодушно, однако помо­гал жене в уходе за ребенком.  Отношения с женой были неровные, часто ссорились. Жили у родителей жены. Был житейски беспомощен, "гвоздя не мог забить", ре­шение всех проблем стремился перекладывать на плечи жены и  матери.  С сентября 1984 года стал заявлять жене,  что он  "самый ум­ный в группе",  называл жену "глупенькой",  заметно похудел, стал хуже спать ночами,  резко снизилась успеваемость.  Много времени проводил в компании ничем не занятых сверстников, злоупотреблял алкоголем. Настроение оставалось приподнятым.

          В середине  декабря 1984 г.  (20 лет) ездил на выходные в Ленинг­рад, уже в поезде дороге испытывал особую бодрость, легкое возбуждение. В Ленингра­де много выпивал,  почти не спал.  Вернувшись в Москву,  на вокзале услышал в голове громкий голос "нереального характера" (не мог идентифицировать его как мужской или женский), который сообщил ему "абсолютную истину", которая заключается в том, что "надо любить всех лю­дей".  Понял,  что с  ним разговаривают инопланетяне, и что он является их избранником, чтобы нес­ти в мир "свет добра".  Вначале был острый страх "сойти с ума", быстро сменившийся восторгом,  гордостью перед "великой миссией".  Окружающее воспринималось ярким,  нереальным, люди странными, изменившимися, словно иг­рающими роли. По лицам людей видел, что они "заряжаются его биополем", "улавливают его импульсы" и становятся такими же радостными как он. На душе было очень легко, "пусто и светло". Продолжал слышать голос, ус­покаювающий  его голос  и  убеждавший,  что "все будет хорошо".  Казалось, что окружающая обстановка меняется как в калейдоскопе под действием инопланетян, терял ориентировку. Внезапно решил  вновь ехать  в  Ленинград,  требовал у посторонних  людей по две копейки на билет, стучал кулаком по стенам, казалось, что над ним ставят эксперимент, что все  вокруг  "специально подстроено".  Предлагал прохожим свою одежду, вещи, просил ударить его по лицу. Чувствовал, что инопланетяне "пере­делали его самого",  его судьбу, что он великий человек, познавший абсолютную истину,  обладающий неисчислимыми богатствами  и  невероятной силой. В связи с неправильным поведением был задержан милицией и доставлен в ПБ №14 г. Москвы, где проходил лече­ние с 19.12.84 г.  В отделении провоцировал конфликты и драки  с другими больными,  во время  одной  из  драк получил удар в подбородок,  после чего развился абсцесс  подчелюстного  лимфоузла.  31.12.84  г.  был  переведен  в  1 городскую клиническую больницу в психосоматическое отделение, где  состояние ос­тавалось неустойчивым, а 21.1.85 развилось выраженное психомоторное воз­буждение с элементами тревоги,  растерянности. Бегал по отделению, об­нажался,  пытался нападать на больных и персонал,  был недоступен кон­такту,  речь была несвязнной, называл себя "Джеймсом Боном", "сверхче­ловеком".  Заявлял,  что он "резидент  американской  разведки",  может "приговаривать к смерти и воскрешать".  Возбуждение было купировано га­лоперидолом, аминазином и лепонексом. В дальнейшем сообщил, что на не­го продолжают действовать "космические силы", заставляющие звучать его мыс­ли,  что периодически в ход его мыслей  вмешивается  "сверхсущество", называющее  его  носителем идей освобождения,  спасителем мира от зла. Казалось, что некоторые врачи и больные - переодетые инопланетяне, ко­торые  следят  за ним.  15.02.85 г.  был переведен в клинику ВНЦПЗ АМН СССР.

          При поступлении – ориентировн,  мимика бедная, голос громкий,  маломодулированный. Охотно вступает в  беседу,  откровенно рассказы­вает о своих переживаниях Сообщает, что инопланетяне открыли ему "абсолютную истину", которая заключается в том,  что "надо любить всех людей на Земле". Ста­рается придерживаться этой инструкции,  хотя признает, что в настоящее время у него хватит способностей только на то, чтобы осчастливить сво­их друзей и близких,  собирается заняться этим после выписки  из клиники. Главное для этого - любить их и всячески помогать им. Утверж­дает, что испытывает прилив сил, приподнятое настроение. «Инопланетяне», по его словам, наделили его выдающимися способностями, огромной моральной и физической силой. Считает, что выбор инопланетян пал на него потому, что он отличается от других людей - "наверное, у меня больше извилин в голове".  Испытывает ощущение,  что вокруг идет какой-то экспери­мент,  что все, в том числе и он сам, исполняет ка­кие-то роли; возможно, что врачи, медсестры и больные - не те, за кого себя выдают. Сообщает, что иногда у него появля­ется ощущение,  что он здоров, а весь мир вокруг сошел с ума, а иногда - наоборот; порой эти мысли сосуществуют одновременно.  На фоне проводимого лечения исчезли болезненные переживания, появилась критика к перенесен­ному состоянию, настроение выровня­лось. Был выписан из клиники ВНЦПЗ РАМН с рекомендацией поддерживающего лечения.

          Катамнез: после выписки поддерживающую терапию не ринимал, самостоятельно прекратил прием лекарств.  Настроение вскоре снизилось,  испытывал  вялость, апатию, трудности сосредоточения и осмышления. Описанное состояние длилось около  трех месяцев, однако к врачам не обращался. Осенью  1985 года приступил к учебе на III курсе,  интереса к учебе не проявлял, но академических задолжностей не было. Постепенно  фон настроения выровнялся. Отношения с однокурс­тниками сложились хорошие,  начал посещал студенческие вечеринки. По настоя­нию своей матери развелся с женой.  В июле 1990 г.  с компанией однокурстников отдыхал на юге, жил на турбазе. Спустя несколько дней пос­ле приезда, состояние внезапно изменилось: появилась взбудораженность, гиперактивность,  резко повысился фон настроения, нарушился сон.   Окружающее воспринимал по-особенному, каза­лось,  что вокруг него "мафиози,  шпионы", считал себя "крестным отцом мафии".  Был убежден, что на него,  как на наиболее одаренного человека в СССР, влияет "суперкомпьютер", расположен­ный в Японии. Считал, что "компьютер" забросил его в прошлое на 20 лет,  чтобы вернуть  "прежнее время" решил принести себя в жертву (как Христос).  Предпринял попытку самосожжения,  на пикнике в лесу прыгнул в костер.  Яростно сопротивлялся попыткам вытащить его из огня.  По состоянию был госпитализирован в ПБ г.Сочи,  где находился с 17.8.90 по 2.9.90 г.  Лечили азалептином до 150 мг, галоперидолом до 45 мг, литием до 900 мг, тизерцином, циклодолом. В пери­од пребывания в стационаре считал,  что окружающие его больные, и персо­нал в действительности являются  "монахами из Шао-Линя", а  одного больного считал "суперагентом КГБ". Когда психотическое расстройство несколько  купировалось, был доставлен в соп­ровождении матери домой. Лечился амбулаторно по поводу ожогов 2-3 ст. обеих голеней. Фон настроения оставался приподнятым, выска­зывал мысли о влиянии на него извне. Оставался возбужденным, плохо спал по ночам.  По рекомендации врача и настоянию матери начал принимать азалептин до 100 мг н/н. Спустя три дня 5.9.90 г. был проконсультирован в ВНЦПЗ АМН СССР, однако от стационирования отказался. Принимал  амбула­торно  галоперидол (в дозе до 15 мг) в сочетании с азалептином.  Стал  более  уравновешенным, поведение  более адекватным, однако критики к перенесенным расстройс­твам не отмечалось.  В конце сентября 1990 г. самостоятельно прекратил прием лекарств, быстро нарастала раздражительность, взбудораженность,  агрессивность. Спровоцировал уличную ссору, был  избит.  По настоянию матери согласился на госпитализацию в ВНЦПЗ и был стационирован 17.09.1990 г.

               При поступлении: ориентирован, двигательно расторможен, держит­ся без чувства дистанции.  Мимика оживлена,  широко улыбается,  жестикулирует. Многословен, голос громкий, маломодулированный,  речь постепенно переходит  монолог. Отмечает у себя  приподнятое  настроение,  повышенную  энергию.  Заявляет,  что "опознал" в соседе по палате "бойца ушу  из  Шао-Линя",  от  которого нужно ждать непритяностей.  Тут же раздражается угрозами в адрес японцев, якобы наносящих вред ему и всей  стране с помощью компьютера; предлагает уничтожить их «атомной атакой».  При этом становится злобным, напряженным,  несколько повышает го­лос. Держится с явной переоценкой своей личности, не скупится на угро­зы своим  мнимым  врагам.  Легко  отвлекается,  берет со стола журнал, смотрится в зеркало, критикует интерьер кабинета, предлагает заменить телефонный аппарат  на более современную модель.  Критика к своему состоянию отсутствует.  Больным себя не считает, но соглаша­ется с необходимостью приема лекарств.

               В первые дни пребывания в отделении фон настроения оставался приподнятым. При увеличе­нии доз галоперидола до 30 мг в/м,  азалептина до 200 мг  было купировано  психомоторное  возбуждение, поблек маниакальный аффект,  дезактуализировались и утратили аффектив­ную окраску бредовые  идеи.  Появились  незначительные  суточные  аффективные колебания  с тенденцией к понижению настроения в утренние часы. С постепенной от­меной галоперидола фон настроения выровнялся и стабилизировался. В от­делении поведение было правильным,  отличался приветливостью, исполни­тельностью. Появилась критика к перенесенному состоянию. В течение последнего месяца пребывания в стационаре фон настроения оставался устой­чивым, однако с тенденцией  к некоторому снижению. Была проведена коррекция терапии.  Неоднократно бывал в домашних от­пусках, которые  проходили без особенностей.  Оставался достаточно спокойным, общительным, планы на будущее носили реальный характер. Был выписан из клинике 19 декабря 1990 года на поддерживающей терапии (карбомазепин 200-200-400 мг; стелазин 5-0-5 мг)

          После выписки из ВНЦПЗ АМН СССР вновь оформил академичес­кий отпуск в институте.  Проживал с матерью,   устроился оператором ЭВМ на Московский  электроламповый  завод, новая работа нравилась.  Находясь в разводе с женой,  регулярно встречался с дочерью, был к ней привязан. Около трех месяцев  настроение оставалось несколько сниженным. Испытывал чувство  одиночества, семейную неустроенность, считал себя неудачником, иногда возникали су­ицидальные мысли,  которые никому не раскрывал,  конкретных попыток не предпринимал. С конца весны  1992 г.  наметился подъем настроения.  Познакомился с женщиной, которая моложе его на 6 лет. Стал с ней встречаться, приглашал к себе. В начале  июля 1992 года начал прибегать к употреблению алкоголя,  прекратил прием под­держивающей терапии. В конце июля стал ощущать себя "центром Вселенной", чувствовал в себе "необычайные силы и  возможности".  С  начала  августа  нарастала взбудораженность,  нарушился  ночной  сон.  Последние 3 ночи   накануне госпитализации не спал,   был возбужден,  выбегал  на балкон, кричал «люди, давайте жить весело». Стучал по трубам,  громко включал му­зыку.  При помощи участкового милиционера был госпитализирован в ПБ N 1, где находился на ле­чении с 13 августа по 3 сентября 1992 г. В период пребывания в ПБ N 1 состояние характери­зовалось психомоторным возбуждением с дурашливым, благодушным оттенком настроения, получал терапию азалептином и аминазином. 3.09.1992  был переведен для дальней­шего лечения в ВНЦПЗ АМН СССР.

               При поступлении - ориентирован правильно. Движения быстрые, мимика оживлена.  Охотно вступает в бе­седу с врачом. На вопросы отвечает в плане заданного. Говорит громко, речь быстрая.  Отмечает у себя приподнятое настроение. С формальной критикой относится к острому периоду приступа.  Охотно  рассказывает  о прошлых переживаниях, но перевод и долечивание в НЦПЗ не считает целе­сообразным. Объясняет это тем, что  "согласился с пожеланием матери".  Рассказал, что на­кануне госпитализации  в ПБ N 1 ощущал прилив сил, энергии,  радостное, приподнятое настроение. Формально соглашается с  необходи­мостью лечения, но с первых же дней высказывает беспокойство по поводу работы.

               В первые  дни  пребывания в отделении фон настроения оставался приподнятым. Активно общался с другими больными,  был словоохотлив, подвижен. В то же время высказывания были достаточно последовательными, отличался исполнительностью. В дальнейшем на фоне проводимого лечения настроение выровнялось, состояние стаби­лизировалось. Стал заметно сдержаннее, выглядел естественнее. Постоян­но тяготился пребыванием в клинике,  беспокоился по  поводу  возможных осложнений на работе.  Неоднократно бывал в домашних отпусках, которые про­ходили без замнчаний.  Был настроен на продолжение лечения в амбулаторных  усло­виях. 16 ноября 1992 года был выписан из клиники на поддерживающую терапию.

          После выписки из клиники приступил к работе на электроламповый завод.  С работой справлялся, однако отмечался пониженный фон настроения, вя­лость,  заторможенность,  повышенная утомляемость. После работы обычно сразу ехал домой,  круг общения сузился,  интереса ни к чему не прояв­лял.  Регулярно посещал ПНД,  принимал поддержи-вающую терапию.  Весной 1993 года фон настроения постепенно стабилизировался,  стал живее  ак­тивней,  начал  встречаться  со своей дочерью (жена вступила во второй брак).  Сам позвонил старым друзьям, на майские праздники ходил вмести с ними в поход на байдарках.  Летом 1993 отмечался подъем настроения, ночной сон сократился до 4-5 часов, появилась взбудораженность, раздражитель­ность. Однако сразу же согласился с предложением матери сходить в ПНД. После коррекции проводимой терапии состояние постепенно стабилизирова­лось.  Осенью восстановился в институт.  Учеба первое время давалась с большим трудом, в какое-то время думал что придется оставить институт. В зимнию сес­сию 1994 года имел задолженности,  однако сумел с ними справиться, отно­шения в новой группе сложились хорошие,  постепенно появились  студен­ческие друзья. В ПБ больше не стациони­ровался, посещал ПНД, получал поддерживающую терапию, однако отмечались сезонные перепады настроения, осенью отмечались депрессии, с вялостью, заторможенностью, утратой ко всему инте­реса,  трудностями усвоения учебного материала, летом появлялась повы­шенная активность, с сокращением ночного сна, конфликтностью, растормо­женностью влечений.  Состояния эти купировались амбулаторно. После окончания  института устроился работать на фирму, специализирующуюся на сборке и продаже компьюторов.  С работой справляется.  В том  же  году вступил в гражданский брак с женщиной,  которая его старше на два года и имеет 8-летнего ребенка.  Через полгода переехал к ней жить.  В 1997 году родился сын, незадолго перед этим зарегистрировали брак.

Психическое состояние на момент катамнеза  (февраль  1998  года):

Выглядит  соответственно возрасту,  одет аккуратно.  Охотно вступает в беседу,  вспоминает общение с врачом в время последнего  стационирова­ния. Мимика живая, голос хорошо модулирован, держится подчеркнуто веж­ливо,  выражает готовность ответить на все интересующие врача вопросы. На вопросы отвечает в плане заданного, по существу, без излишней дета­лизации. Рассказывает, что в последнии три года принимает тегретол 600 мг/с и иногда,  когда не может заснуть 25 мг азалептина.  Говорит, что болезнь в последнии годы "отступила",  "бреда" больше не было.  Однако отмечаются  перепады  настроения,  но преобладающий промежуток времени держится ровное настроение.  Рассказывает о своем семейном положении, тепло говорит о сыне,  рассказывает что он уже умеет делать.  От­ношения с женой хорошие,  она все знает про его стационирования в пси­хиатрические больницы,  с понимаем относится к его состояниям,  всегда ему напоминает принять во время лекарство. Понимает необходимость при­ема поддерживающей терапии,  опасается повторения серьезных приступов, говорит,  что чувствует сейчас ответственность за семью. Отмечает, что с годами изменился по характеру, стал более рациональным, сдержанным в проявлениях эмоций,  утратил чувство откровенности, т.к. повзрослел, а откровенность "свойственна лишь мальчикам и юношам".


Наблюдение № 3. (II типологическая разновидность ЮШАП –с преобладанием бреда восприятия – одноприступное течение)

 Больной П-в С.Ю., 1964 г.р.,

               Анамнез (со слов больного и  родственников).  Наследствен-ность манифестными психозами  не отягощена.

Линия отца

Дед – умер в возрасте 68 лет от заболевания сердца. Участник ВОВ, в дальнейшем кадровый военный, в звании полковника вышел в отставку. По характеру очень целеустремленный, требовательный к себе и окружающим, к домашним относился очень заботливо и внимательно, «боготворил» жену.

Бабка –  умерла в возрасте 77 лет. Работала врачом  в больнице, на должности заведующей кардиологическим отделением. По характеру была уравновешанная, очень добрая, отзывчивая, общительная, пользовалась большим уважением в коллективе. 

Отец  -  1935 г.р., врач-психиатр  одной из московских ПБ. По характеру спокойный, сдержанный, уравновешанный, заботливый муж и отец, Обеспокоен состоянием сына, относится к нему критически.

Линия матери

Дед – умер в возрасте 75 лет от рака желудка, работал мастером на заводе. По характеру был мягкий, спокойный, уравновешанный, очень общительным, всегда был готов прийти на помощь.

Бабка – умерла от инсульта в озрасте 72 года, была домохозяйкой, по характеру была общительная, жизнерадостная, имела много друзей и знакомых, любила принимать дома гостей. Всегда стрмилась создать домашний уют, много времени уделяла дочери и внуку. 

Мать -  1940 г.р., по характеру мягкая, вежливая, спокойная, внимательная по отношению к сыну и мужу. Имеет техническое образование, работает инженером в НИИ.

       Больной родился от первой, нормально протекавшей беременности,  роды срочные,  без патологии, рост 57 см, вес 4500.  Раннее развитие  пра­вильное, своевременно  начал ходить,  говорить,  в дошкольном возрасте часто болел ангинами и простудными заболеваниями. Перенес ряд детских инфекций - корь, ветряную ос­пу, эпид.паротит.  Рос живым,  активным,  общительным,  любил шумные, подвижные игры, всегда делился с родителями своими переживаниями. С 3 лет пошел в дет.сад, в новом коллективе адаптировался легко, однако стал часто болеть ОРЗ,   в возрасте 5 лет бы­ли удалены аденоиды. Читать и писать научился перед школой. В школу пошел с 7 лет,  учился средне, уроки готовил под принуждением родителей.  Каких-либо особых увлечений не было. С 4 класса участвовал в шефстве над детским садом. В школьные годы по характеру не менялся, оставался активным, подвижным, всегда имел много друзей, считался душой компании. В отношениях с ро­дителями был послушным,  советовался в трудных ситуациях. Отличался добротой и доброжелательностью к  окружающим, всегда стремился защитить младших,  жалел стариков. В старших классах  увлекался эстрадной музыкой, некоторое время посещал футбольную секцию.  С детства  мечтал стать врачом, и именно педиатром. В старших классах начал посещать кружок "Юного медика".   С 16 лет стал активно ухаживать за девушками, пользовался у них успехом. О своих увлечениях доверительно рассказывал родителям.  После окончания школы посту­пал в мед.институт,  но не прошел по конкурсу. Неудачу  пере­нес спокойно.  В течение года много занимался,  работал лаборантом. На следующий год успешно сдал вступительные экзамены и поступил на педиатрический факультет. С удовольствием приступил к занятиям,  радовался свободе и  пре­доставленной самостоятельности. Быстро сошелся с однокурсниками, учил­ся легко,  с увлечением.  Дополнительно посещал различные кружки,  был неизменным участником  всех студенческих праздников,  нередко сам их организовывал. Увлекся игрой на гитаре, купил для себя специальную 12-струнную гитару, на которой научился хорошо играть по самоучителю. В студенческие  годы в своих суждениях и выс­казываниях оставался  довольно  легкомысленным,   поверхностным, несколько наивным, полностью отсутствовали черты практицизма.    Мог эмоционально  бурно,  со слезами  реагировать на различные  неприятности.  При  простудных заболеваниях  требовал к себе повышенного внимания родственни­ков, бывал капризным.  В 19-20 лет в весеннее время стала появляться вя­лость, слабость, апатия, быстро утомлялся, бывал сонливым. Эти состояния имели длительность  до одного месяца,  при этом внешне оставался активным, посещал студенческие  праздники, успеваемость  не  снижалась,  аппетит и сон не наруша­лись. В январе 1985 г.  внезапно пожаловался на боли в  эпигастральной области, отмечалась  рвота.  При обследовании была обнаружена язвенная болезнь 12-перстной кишки. В течение года лечился от этого заболевания у терапевтов. В ноябре 1985 г. стал чрезмерно деятельным, сует­ливым, все время куда-то стремился,  занимался одновременно множеством дел дома и в институте.  Досрочно сдавал зачеты, готовил праздничную прог­рамму к Новому году,  встречался со знакомой девушкой, при этом даже сам удивлялся своей энергии. Вмести с тем появилась раздражительность, мог нагрубить товарищам. Однажды устроил «истерику», когда почувствовал боли в эпигастральной области. При этом кричал, плакал, требовал у родителей лечения, успокоился только после введенного отцом седуксена. В это же время несколько раз отмечались подъемы АД  до 150/90. 13 декабря 1985 года  поехал в Ленинград к знакомой,  не спал,  злоупотреблял алкоголем, усталости не чувствовал. На обратном пути внезапно заметил, что за ним следят  какие-то люди.  В поезде была драка,  решил,  что его хотят в неё втянуть,  появились мысли,  что его принимают за "фарцовщика"  и стремятся вовлечь  в какую-то махинацию.  Заговорив с девушкой из купе, понял, что она также входит в состав его преследователей.  Ночь провел без сна. В разговорах пассажиров слышал намеки в свой адрес, испытывал сильный страх, казалось, что окружающие говорят "загадками". По приез­де в Москву, в метро  увидел своих преследователей, но уже других, не тех, что были в поезде. Пытался от них скрыться. Чтобы запу­тать следы, поехал домой обходным путем.  Дома несколько успокоился,  рассказал отцу о случившемся. Отец сразу же начал лечение галоперидолом и  трифтазином,  однако больной оставался встревоженным,  напряженным. На следующий день в  институте вновь за­метил  преследователей из "мафии",  пытался скрыться от них в об­щежитии у знакомой девушки, забаррикадировал дверь и просил, чтобы она вызвала милицию.  Был доставлен в отделение милиции, куда были вызваны родители. От­цом был доставлен в амбулаторный отдел ВНЦПЗ АМН СССР и стационирован в клинику (25.12.1985-18.04.1986, ист. б-ни №1736)

         Психическое  состояние:  При  поступлении  -  напряжен, тревожен, подозрителен. Во время беседы  озирается по сторонам, недовер­чиво смотрит  на врача, подозрительно относился к вошедшим в кабинет посторонним лицам.  Жаловался на внутреннее беспокойство, говорил, что испытывает страх преследования группы людей, которые всюду сле­дуют за ним, принимают его за фарцовщика, хотят вовлечь в какую-то махинацию. В связи с этим  избегает общать­ся с окружающими.  В отделении больной продолжал оставаться тревожным, подозрительным, боялся выходить из палаты, считал,  что среди больных и мед.персонала есть люди, которые хотят втянуть его в "мафию",  узнавал своих преследователей по одежде, подозрительным  взглядам,  жестам,  отдельным высказываниям. В разговорах слышал намеки в свой адрес. Все эти явления усиливались в вечерние часы.  В это время просил не отходить от  него, т.к. боялся,  что с ним могут произвести расправу.  В течении двух месяцев, несмотря на проводимую терапию, психическое состояние больного оставалось неустойчивым,  отмечались кратковременные  улучшения состояния  на корот­кое время  с  последующим обострением.  В дальнейшем состояние стабилизировалось, полностью прошла психотическая симптоматика,  отмечались явления астении в сочетании с нейролептическими проявлениями.  За три недели до выписки больной окреп фи­зически, почти  полностью  прошла  нейролептическая симптоматика,  был спокоен, упорядочен в поведении, охотно общался с больными, медицинским персо­налом. Был мягок,  приветлив с окружающими,  стремился помочь по уходу за тяжелыми больными. С полной крити­кой относился  к перенесенным болезненным переживаниям.  После выписки планировал устроиться на работу,  а в последующем продолжать  учебу  в институте. Неоднократно находился в лечебных отпусках. Дома вел себя правильно, был достаточно активен,  деятелен,  много гулял,  помогал родителям по хозяйству. Был выписан из клиники на поддерживающую терапию  (стелазин 5-5-5 мг; тегретол 200-200-200 мг).

               Катамнез: После выписки состояние было стабильным, продолжал уче­бу в институте,  одновременно работал лаборантом.  Принимал поддер­живающую терапию, регулярно бывал на консультациях в клинике ВНЦПЗ АМН СССР.  В 1988 г.  женился,  с будущей женой был знаком всего  три месяца. Семейная жизнь сложилась неудачно,  часто возникали ссоры,  через полгода брак был расторгнут по инициативе больного.  В  это  время  он учился на 6 курсе института.  После развода начались неприятности на рабо­те, где работал вместе с братом бывшей жены, который винил больного в разводе. В это время снизилось настроение. Состояние купировалось при амбулаторном лечении (были добавлены антидепрессанты). В 1989 г. закончил институт, после чего проходил интернатуру в детской больнице им. Филатова.  Специализировался по ультразвуковой диагностике, однако был распределен в детскую поликлинику,  где этой аппаратуры  не  оказалось, в связи с чем пришлось работать участковым педиатром. Проработал 2 года, нагрузка была большая, т.к. из-за нехватки вра­чей администрация  обязала  работать на 1,5 ставки.  В связи с этим возникали мелкие конфликты с заместителем главного врача.  В августе 1990 г.  женился  на медсестре, проживает вмести с женой  у его родителей. Вза­имоотношения с женой хорошие, по отношению к ней всегда очень внимателен, заботлив.  В 1992 году родилась дочь.  К дочери очень привязан, всегда старался уделять ей побольше внимания. В 1993 году перешел на новое место работы в диагностический центр при детской поликлинике, в кабинет функциональной диагностики. Работает на ультразвуковой аппаратуре, по которой проходил специализацию. Работа нравится, обстановка в коллективе спокойная, отношения с администрацией хорошие, считается высоко-квалифицированным специалистом, является врачом Iкатегории. Первые годы после манифестного приступа сохранялись преимущественно, сезонные колебания настроения, весной отмечал у себя вялость, заторможенность, утрату интересов, летом и осенью испытывал подъем сил, энергии. Однако внешне эти состояния были малозаметны, и не сказывались на работотоспособности.

             Психическое состояние на момент катамнеза (март 1998 года):  Выглядит соответственно возрасту, одет аккуратно, подтянут. Охотно вступает в разговор. Мимика живая. Голос четкий, хорошо модулированный. На вопросы отвечает в плане заданного, по-существу, без излишней детализации. Рассказывает, что в настоящее время работает в поликлинике, на ультразвуковой аппаратуре. Работа интересная,  любит общаться с детьми. Отношения с сотрудниками хорошие, никто из них не знает о его стационировании в психиатрическую клинику. С критикой относится к перенесенному им психотическому состоянию, понимает, что это было проявлением болезни, а не психологической реакцией. В течении трех последних лет профилактическую терапию не принимает, однако регулярно (один раз в два-три месяца) встречается со своим лечащим врачом.   Проживает вмести с женой и дочерью в отдельной квартире.  С женой отношения хорошие, старается больше времени уделять ребенку. Много вмести с ней гуляет, ходит на детские спектакли. В свободное время много читает,  следит за последними кинофильмами, появляющимися в кинопрокате.  В последние годы отмечаются только кратковременные (1-2 дня), ситуационно спровоцированные перепады настроения. Сезонные колебания настроения не отмечаются.


Наблюдение № 4 (III типологическая разновидность ЮШАП – с бредом восприятия сочетающимся с проявлениями острого интерпретативного бреда)

Больной Р-й, Д.Л., 1965 г.р.,  история болезни № 153/1987 г.

Анамнез(со слов больного, родителей больного и данных медицинской документации). Наследственность манифестными психозами не отягощена.

Линия отца

Дед –  Умер в возрасте 58 лет от заболеваниясердца. Работал на крупной административной должности в Госплане СССР. По характеру был несколько замкнутым, не любил шумные, вселые  компании. Был очень целеустремленным, обстоятельным, дома бывал вспыльчивым.

Бабка-  умерла в возрасте 65 лет, работала в органах госбезопастности. По характеру была  общительная, строгая, властная, несколько мнитлеьная в отношении своего здоровья.

Отец – 1931 г.р. – доктор технических наук, работал начальником отдела в НИИ, по характеру очень активный,  был весь “поглощен наукой”, семье уделял мало времени, все заботу по ведению домашенего хозяйства предоставил жене. В настоящее время работает консультантом.

Линия матери

Дед- Умер в озрасте 78 лет, всю жизнь работал в колхозе в Липецкой области. По характеру был очень общительным, жизнерадостным, хозяйственным, имел “золотые руки”

Бабка- умерла в возрасте 82 года, работала в колхозе, в основном дояркой. По характеру была несколько замкнутая, “домоседкой”, любила домашнее хозяйство.

Мать – 1935 г.р., в настоящее время на пенсии,  работала научным сотрудником, по характеру очень энергичная, целеустремленная, общительная, всегда добивалась поставленной цели, иногда отмечалась вспыльчивость. Имела большой круг друзей и знакомых.

Брат – 1961 г.р., инженер-биофизик. В двадцатилетнем возрасте бросил институт, вел разгульный образ жизни, алкоголизировался, имел много случайных связей, не терпел замечаний, но через три года поведение    нормализовалось, окончил институт, женился  на женщине с ребенком, в семье отношения хорошие.

        Больной родился  в срок от третьей нормально протекавшей беременности, в родах отмечалось обвитие пуповины. В младенчестве был тихим спокойным ребенком, в психомоторном развитии от сверстников не отставал. С 3 летнего возраста начал посещать детский сад, длительное время не мог адаптироваться среди сверстников, по утрам плакал, хотел оставаться дома. В детском коллективе держался обособленно. По характеру был тихим, дисциплинированным послушным ребенком. В дошкольном возрасте  отмечался непродолжительный период тикоподобных навязчивых движений. Перенес паротит, ветрянную оспу и краснуху. В пятилетнем возрасте научился читать. В школу пошел вовремя, учился хорошо, особого интереса к учебе не проявлял. В классе держался несколько обособлено, дружил с 2-3 одноклассниками, но конфликтов со сверстниками не было. В средних классах появилось  стремление  удивить всех  хорошими отметками. С 12 лет начал посещать консерваторию, регулярно занимался в бассейне. Отличался старательностью, пунктуальностью, всегда помагал старушкам переходить через дорогу, ухаживал за больным соседом. Учился отлично, проявлял интерес к гуманитарным предметам, много читал, особенно классической литературы, литература стала главным увлечением в жизни.  Имел репутацию “примерного  школьника”. Друзей  было мало, отбирал их при критерию “уровня интелекта”. В старших классах стал более замкнутым, скрытным,  избегал различных встреч с одноклассниками, осуждал примитивный возрастной цинизм свойственный сверстникам, появилась обращенность в себя, стремление к внутреннему самоусовершентвованию. В десятом классе пытался  написать научный труд по творчеству Достоевского, тщательно конспектировал его произведения. По настоянию родителей  в течении года занимался с репетиторами и  поступил в МИНХ. Сразу же почувствовал чуждость, отсутствие интереса к будующей специальности. Законспектировал несколько лекций по истории, к семинарам по математическим дисциплинам не готовился, через месяц  твердо заявил родителям, что в институт  больше не пойдет, и  будет искать  свое призвание в другом ВУЗе. Устроился на работу пионервожатым в школу, поступил на курсы подготовки в пединститут, искал себе гумманитарное направление, при этом понял, что в МГУ он не поступит.  С детьми работал с удоволь-ствием, однако раздражал формализм воспитательной работы.  Столкнувшись с методикой школьной работы, вскоре разочаровался в мечте  стать учителем литературы. Через 7 месяцев,  произошел конфликт с директором школы, отказался пойти на демонстрацию, протестовал против “принудиловки”, подал заявление о выходе из комсомола и профсоюза. Уволился из школы,  оставив мысли о педагогическом поприще.  В  “поисках себя“ работал  в библиотеке, на почте, курьером в редакции. В надежде остановить “падение”, как расценивал свое состояние, поступил на престижный факуьтет  МАДИ, однако здесь  также ощутил страх перед  математическими предметами, запустил учебу, и после первой сессии забрал документы. В дальнейшем в течении  четырех месяцев работал библиотекарем, однако работа казалась скучной и бессмысленной. Осенью 1986 года решил поступить в цветоводческое училище. Здесь импонировала доброта  преподавателей, легкость изучения предметов, однако вновь к зиме возникло ощущение, что это всё ему не нужно.  Близких друзей  в это время не было, интереса к противоположному полу не проявлял, считал, что все нужное придет в свое время. Стало  преобладать сниженное настроение, с чувством беспереспективности, ощущением своей беспомощности. Постоянно размышлял о своем предназначении, мечтал о научной работе. Во время  учебы в цветоводческом училище познакомился с женщиной, инвалидом IIгруппы по психическому заболеванию, которая старше его на 12 лет. Писал ей письма, в которых размышлял  об сходстве их судеб, обоюдной неприспособленности в жизни, совершал вмести с ней совместные прогулки, вмести посещали концерты классической музыки. Нередко бывал грубым и раздражительным, в отношениях с родителями.  Был проконсультирован в амбулаторном отделе ВНЦПЗ АМН СССР и стационирован (28.01.87. –13.04.87).

Психическое состояние при поступлении:  Ориентирован, выглядит моложе своего возраста. Держится с подчеркнутой независимостью, несколько манерен. На вопросы отвечает в плане заданного.  Стремится рациональными причинами объяснить свою неустроенность, говорит, что не может найти своего места в жизни. О факте госпитализации говорит  односложно, объясняет это тем, что его привели родители. Настроение характеризует как сниженное, ничто не вызывает интереса, не видит переспективы в жизни. Рассказывает, что когда пытается читать, в том числе хорошо знакомые литературные произведения, не может понять смысл прочитанного, возникает ощущение, что голова “ничего не соображает”, считает себя обузой родственникам. Часто размышляет как о своей жизни, так и о смысле жизни вообще. Наличие суицидальных мыслей отрицает.

            В отделении на фоне проводимой терапии стал живей, активней, стал избирательно общаться с другими больными, пользовался свободным выходом, ходил в домашнии отпуска,  стал много читать, стал строить реальные планы на будующее, которые связывал с поступлением в институт гумманитарного профиля.

         Катамнез: После выписки  в апреле 1987 г. проживал с родителями, принимал поддерживающую терапию, Состояние оставалось неустойчивым, сохранялись колебания настроения, непродолжительное время работал на почте. Летом успешно сдал вступительные экзамены в институт культуры. Однако вскоре вновь состояние изменилось, начал пропускать занятия в институте, стал апатичным, ничем не занимался, залеживался в кровати.  В ноябре оформил академический отпуск,  амбулаторно начал принимать амитриптилин, френолон, сонапакс,  состояние несколько улучшилось. Некоторое время пытался работать на почте, но был рассеян, терял вещи. В январе 1988 г. был оперирован по поводу аппендицита.  Непродолжительное  время после выписки из больницы отмечалась взбудораженность, многоречивость, раздражительность. В конце января 1988 г.  переехал жить к бабушке. В отношениях с родителями продолжал остваться  конфликтным. С февраля  месяца находился в приподнятом настроении, особенно увлекался литературой, писал стихи, задумал написать роман.  В середине лета состояние вновь изменилось, выглядел грустным, подавленным, перестал чем-либо заниматься, большую часть времени проводил дома, за просмотром телепередач, или лежал в своей комнате. Состояние резко  изменилось в конце августа  1988 г., когда стал  раздраженным, конфликтовал с родителями, запирался в комнате,  уходил из дома, подолгу бродил по улицам. Стал напряженым, агрессивным   по отношению к родителям, ожидал по телевидению “специального  сообщения о нем”. Остро возникли идеи преследования, выбросил с балкона телевизор, испытывал страхи, убежал из дома, просил о помощи. Был задержан милицией, осмотрен психиатром ПНД и госпитализирон в клинику НЦПЗ РАМН (ист.б-ни №468, 28.03.88 –1.09.88).

        При поступлении:ориентирован правильно, охотно соглашается на беседу с врачом.  Мимика бедная, монотонен, речь быстрая без пауз.  При расспросе удается выяснить,  что считает, что в течении последнего времени находится в поле зрения спецслужб, журналистов. Объясняет это своими особыми способностями к  гумманитарным наукам. В связи с этим  в квартире установлены прослу­шивающие устройства,  видеокамеры, за ним  следят на улице, по телевизору демонстири­руют больного в голом виде «исправляющего искривленный половой член».  Телеведущие знаками и жестами показывают ему "как себя надо вести",  заметки в газетах  комментируют все его поступки. Охвачен своими переживаниями.. Говорит, что отослал “ультимативное  заявление”, по которому  родителей должны осудить, называет их больными. Критика к состоянию отсутству­ет, согласен принимать лекарства от "астении".  Пессимистически оцени­вает свое будущее, считает, что все "пути в жизни закрыты", суицидаль­ные мысли отрицает.

           В отделении в течении трех месяцев, оста­вался напряженным,  подозрительным, Начал диссимулировать свое состоя­ние, в резкой форме высказывал сожаление, что при поступлении поделился с врачом своими переживаниями,  стал малодоступным, появилось негатив­ное отношении к проводимому лечении,  во время домашних отпусков пове­дение оставалось бредовым - отказывался вести дома с родителями серьез­ные разговоры,  предлагал им для этого выйти на прогулку,  передевался только в темноте.  В отделении держался обособленно, ничем не занимал­ся. Настроение оставалось грустным, подавленным. Постепенно на фоне проводи­мой терапии стал менее напряженным, более доступным в отношении своих переживаний, появилось осознание болезненности имевших место пережива­ний, во время домашних отпусков поведение было правильное, стал мягче, внимательней по отношению к родителям, выровнялся фон настроения, начал читать художественную литературу,   строил ре­альные планы на будущее.

           После выписки из клиники в оформил академический отпуск,  через год восстановился на учебу. Учился с интересом, закончил институт культуры с красным дипломом. Отмечались колебания настроения, которые не оказывали влияния на успеваемость в институте. Регулярно принимал поддерживающую терапию. Перед экзаменами случались периоды сниженного настроения и опасений, что что-то не получится.  Дома активно помогал родителям. Выполнял много домашних обязанностей. Летом 1993 года по окончании института сам  нашел работу, в библиотеке имени Некрасова. Осенью вышел на работу,  первое время сильно уставал. Трудно было привыкнуть к ритму работы, однако со временем успешно адаптировался, освоился, работать стало легче. Оставался достаточно замкнутым, примерно  раз в месяц созванивался со старым приятелем.  С сентября 1995 года состояние  изменилось, снизилась активность. Стал замедленным,  стал больше спать, не мог рано вставать, Быстро уставал, ничего не успевал делать,  перестал делать по утрам зарядку, опаздывал на работу,  Стал крайне нерешительным, не мог принять решение по мелким бытовым вопросам,  все делал в замедленном темпе, жаловался на быструю утомляемость, вялость и заторможенность. Стал подозрительным,  постоянно к чему-то прислушивался, подозрительно озирался по сторонам.  Стали возникать ощущения, что может читать мысли других людей, слышал в голове “внутренний голос”.  Нарушился ночной сон,  исчез аппетит,  появилось ощущение, что некоторые продукты отравлены, их выбрасывал, стал целыми днями читать книги по религии и по йоге. Больным себя не считал, по  инициативе родителей был стационирован в клинику НЦПЗ РАМН (ист. б-ни №66, 13.01.96-15.04.96).

                  При поступлении – ориентирован правильно, выглядит моложе своего возраста. Несколько напряжен, движения скованные, походка шаркающая. Мимика бедная, временами на лице появляется улыбка. Голос тихий монотонный, речь в быстром темпе, временами скорговоркой, на поставленные вопросы отвечает в плане заданного, несколько настороженно. Формулировки расплывчатые, говорит намеками. Причиной госпитализации считает соматическое состояние. После распроса выясняется, что испытывает страх, который вселили “враги” телепатическим путем. Также сообщил, что слышит свой внутренний голос, который  раньше звучал неразборчиво, а теперь, в связи с тем, что, как он считает, он познал  внутреннюю логику событий, стал звучать четко, В беседе  соскальзывает, отмечается склонность к рассуждательству. Критика  к состоянию отсутствует, считает, что он  здоров и госпитализация является ошибкой и следствием происков “врагов”, но на лечение согласен.

               На фоне проводимого лечения  улучшилось и выравнялось настроение, поведение стало упорядоченным, бредовые идеи потеряли свою актуальность,  перестал ощущать телепатическое воздействие и слышать внутренний голос. Появилась устойчивая критика к перенесенному состоянию.

                   После выписки из данной клиники в вернулся на прежнее место работы  - на должность главного библиотекаря ЦГБ имени Некрасова. Регулярно принимал поддерживающую терапию, наблюдался у психиатра. Состояние оставалось ровным, однако  появилась инертность, замедленность, неторопливость, быстро уставал. Временами возникали немотивированные приступы  тревоги, купирующиеся  приемом транквилизаторов.  В конце августа  при прохождении  аттестации, был понижен в разряде, пытался выяснить причину данного решения, после чего решил  уволиться.  В течении месяца  безуспешно искал работу по специальности,  переживал  несправедливое  к нему отношение со стороны дирекции. С помощью бывшей начальницы  устроился  в Центральную научную библиотеку союза театральных деятелей, на должость библиографа. С сентября начал посещать курсу  английского языка. Первое время  испытывал трудности, в дальнейшем втянулся, однако со временем  участились эпизоды немотивированной тревоги. С конца декабря 1996 года  стал часто уединяться в своей комнате, пытался  писать стихи, стала более выраженная медлительность, появилась легкая раздражительность, меньше стал спать, временами казался рассеянным, не сразу отвечал на заданный ему вопрос. Своих внутренних переживаний  не раскрывал, жаловался на усталость, стал замечать, что к нему предирается начальница, придавала особое значение проверкам его деятельности. Как-то придя на работу, увидел на столе пакет с соком со следами уколов на фольге, заподозрил сотрудников  в желании его отравить. Испытывал страх, считал, что за ним следят его сотрудники. Опасаясь прослушивания  рабочих телефонов, звонил домой из таксофонов.  Предупредил отца о готовящемся против него заговоре с целью отравления. В этот же день был госпитализирован в НЦПЗ РАМН (ист. б-ни № 108, 27.01.97-7.03.97).

                При поступлении -напряжен, во время беседы стереотипно  меняет положение правой ноги. Гипомимичен, временами нелепо улыбается, речь в быстром темпе. Ответы в плане заданного, однако с излишней детализацией. Причиной госпитализации считает усталость, развившуюся в течении последнего месяца. Жалуется на трудности  засыпания, быстро утомляется. Считает, что с ним несправедливо обошлись на работе. Критически высказывается относительно  имевшейся ранее убежденности о попытке  отравления на работе. Свои переживания полностью не раскрывает. Фон настроения снижен, отмечается вялость, заторможенность, утрату ко всему интереса. В отделении первое время ко всему был безучастен, пассивен, замкнут.  Постепенно на фоне проводимой терапии стал активней, стал проявлять интерес  к занятиям иностранным языком, появилась критика к острому периоду заболевания. Пользовался свободным выходом, ходил в домашнии отпуска. 

                После выпики из клиники вернулся на прежнее место работы.  Отношения с сотрудниками  формальные, регулярно со старыми знакомыми, с семьей брата. Проживает вмести с родителями, помагает матери по хозяйству. В свободное время много читает художественной литературы.

                 Психическое состояние на момент катамнеза (март 1998 г): Ориентирован, одет аккуратно, выглядит моложе своего возраста.  Интереса к беседе не проявляет, на собеседника не смотрит. На ответы  отвечает в плане заданного,  иногда с излишней обстоятельностью. Рассказывает, что в последние годы стал более замкнутым, сузился круг общения, который в основном ограничивается семьей, старыми знакомыми, а также  сотрудниками по работе, близких друзей в настоящее время нет. Интереса к противоположному полу не проявляет. С критикой относится к перенесенным им болезненным состояниям, понимает необходимость приема поддерживающей терапии.



* Как оказал анализ  ЮШАП, наиболее  прогностически важными признакми оказались  особенности бредообразования в клинической картине манифестного приступа.  В соответстви с этим было  выделено три типологических разновидности ЮШАП:        Iразновидность - с преобладанием наглядно-образного бреда воображения, 

 IIразновидность – с преобладанием бреда восприятия; IIIразновидность – с бредом восприятия  сочетающимся с проявлениями острого интерпретативного бреда.

* Эта шкала оценивает психологическую, социальную, и профессиональную деятельность по гипотетическому континууму болезнь - психическое здоровье.

 Оценка состояния производится кодами от 0 до 90, причем цифра 90 является наивысшей оценкой. Текст шкалы см. в приложении.

* *В исследованиии А.И.Семке длительность катамнеза 8-25 лет, А.Н.Коренева –6-35 лет; S.Opjordsmoen, 1989 – 3-39 лет; L.Grossman, etal. – 13,78 +2,63; D.Tsung etal. – 8 лет.

 

*Механизмы гиперпролактинемии при назначении бутерофенонов, фенотиазидов и солей различны -  нейролептики увеличивают секрецию пролактина в результате блокады  ДА-рецепторов туберо-инфундибулярного тракта гипоталамуса или передней доли гипофиза, что ведет к устранению тормозного воздействия ДА на секрецию пролактина, Соли лития непосрелственно блокируют выроботку гормонов щитовидной железы что приводит к  повышению выроботки  пролактина по механизму обратной связи (Z.Merali, Y.Lapierre, 1981)

*Эта работа осуществлялась совместно с психологами  лаборатории  клинической психологии НЦПЗ РАМН – О.Ю.Казьминой и Е.Б.Чемиковой (руководитель – канд.психол.наук Н.К.Корсакова)

*Эта работа проводилась совместно с психологом с.н.с. Л.М.Хайдулаевой (лаборатория  клинической психологии НЦПЗ РАМН)

* Экспериментально-психологически было обследовано 56 больных, в том числе с Iразновидностью ЮШАП –17 б-х, IIразновидностью – 19 б-х, IIIразновидностью  20 больных

*Результаты данного раздела были недавно опубликованы (Т.К.Мелешко, В.П.Критская, М.Я.Цуцульковская, В.Г.Каледа, 1998) 

* В исследование было включено 56 больных ЮШАП, а также 30 больных юношеским аффектив­ным психозом и 30 больных приступообразно-прогредиентной ши­зофренией. Все больные были мужского пола. Группы статисти­чески не различались по возрасту к началу заболевания, к моменту его манифестации, на момент обследования, и по длительности болезни.

* Работа проводилась в лаборатории клинической иммунологии НЦПЗ РАМН ст.н.сотр.  Е.Ф.Васильевой и  Т.П.Секириной совместно с отделением юношеских эндогенных расстройств клиники эндогенных психозов и аффективных состояний НЦПЗ РАМН.

**В исследование было включено 20 больных ШАП и 31 больной шизофренией мужского пола(19 б-х приступообразно-прогредиентной формой и 12 параноидной формой).Контрольную группу составили 38 лиц соответствующих по полу и возрасту.

* Было обследовано 52 больных  мужского пола (18 б-х.ШАП, 36 б-х шизофренией - с вялотекущей и параноидной формой). Контрольная группа здоровых того же пола и возраста  составила 26 чел.

 

Какие заболевания мы лечим
Как мы лечим
Медикаментозная терапия
Как помогают психологи и психотерапевты

Задать вопрос


Ваше имя:


Ваш вопрос:


Нажимая кнопку «Задать вопрос» вы даете согласие на обработку персональных данных в соответствии с политикой конфиденциальности

В реабилитационный Центр «Надежда» обращаются, потому что:


  1. Высокая эффективность лечения, основанная на профессионализме и комплексном подходе и доказательной медицине – достигаем улучшения состояния наших пациентов в 90% случаев!
  2. Стойкость достигнутых результатов - мы помогаем пациентам и членам их семей научиться самостоятельно справляться со своими проблемами
  3. У нас – уникальные психотерапевтические подходы, защищённые патентами РФ
  4. Точная доказательная диагностика
  5. Честное описание больному и его родственникам всех возможных подходов к оказанию помощи.
  6. Мы эффективны в даже тех случаях, когда другие не могут справиться. Наши пациенты выздоравливают даже после десятилетий болезни.
  7. Мы строго сохраняем врачебную тайну и не ставим на психиатрический учёт
  8. Мы стараемся сделать наши услуги доступными: средняя стоимость курса лечения у нас – около 30т. руб.
  9. Мы помогаем людям уже более 10 лет
  10. К нам легко добраться: мы расположены в центре города
  11. Мы стараемся принимать наших пациентов тогда, когда это им удобно. Время работы Центра – с 9 до 21 часов без выходных

Яндекс.Метрика Статьи Политика конфиденциальности
© Мадорский Владимир Викторович
Реабилитационный центр «Надежда», 2011г.

Внимание

Сделайте паузу с интевалом в одну минуту после чего продолжите тест.

Не старайтесь вспоминать свой первый выбор, потому что память здесь не проверяется. Главное - чтобы Вы выбирали сначала наиболее приятный цвет, затем - менее приятный и т. д.

После того, как Вы нажмете кнопку "Продолжить", Вы увидите 8 цветных прямоугольников. Посмотрите внимательно и решите, какой цвет Вам понравился больше других, более приятен именно в данный момент.

Старайтесь не "примерять" цвет к одежде, обоям на стене или автомашине, ощутите сам цвет как таковой. Не нужно также выбирать Ваш любимый цвет вообще. Отметьте наиболее приятный из предложенных Вам именно сейчас.

Щелкните курсором мыши на выбранном прямоугольнике - прямоугольник пропадет. Выберите наиболее приятный цвет из оставшихся - и так, пока не переберете все 8 цветов в порядке убывания предпочтения.

Продолжить
Выберете цвет который вам наиболее симпатичен