Реабилитационный центр
«Надежда»
Мадорского Владимира Викторовича

АДАПТАЦИЯ ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ, В РОДИТЕЛЬСКОЙ СЕМЬЕ

Головина Алла Геннадьевна

АДАПТАЦИЯ ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ, В РОДИТЕЛЬСКОЙ СЕМЬЕ

(на примере приступообразно-прогредиентной и вялотекущей шизофреннии)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования.  Шизофрения, при которой страдает личность больного в целом, как ни одно другое психическое заболевание сопровождается нарушением социального функционирования — дестабилизацией личностных отношений, отрывом от семьи, общества, искажением привычных форм деятельности, общения. Начиная уже с  работ Э.Эскироля [Esqiurol E., 1838], указания на нарушение семейной адаптации при психических расстройствах приводились многими исследователями [Freud S., 1915; Freud A., 1936; Fromm-Reichmann F., 1948; Lidz R., Lidz Th., 1949]. Несмотря на особую значимость семьи, которая для больных шизофренией нередко  остается “единственной точкой аффективной привязанности и единственной средой  социальной активности” [La Salvate,  1989],  одним из негативных последствий заболевания становится неспособность к ее созданию, сохранению и полноценному функционированию в семейном окружении. Согласно   эпидемиологическим данным [Гурович И.Я., 1997],  более половины (51.7%)   больных, страдающих эндогенным процессом, не имеют семьи, что “лишает их  естественной социальной поддержки” и снижает   социальную  компетентность. 

Хотя семейному микросоциуму отводится роль   одного из ведущих  факторов,  обуславливающих социальную  дезадаптацию при шизофрении (и особенно при рано начавшихся формах)   [Гурович И.Я. и соавт., 1999; Тиганов А.С., 1997; Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И., Паничева Е.В., Ротштейн В.Г., 1976, 1977; Ястребов В.С., 1988; Ястребов В.С. и соавт., 1997; Rupp A., 1997], проблема оценки значения семейной адаптации далека от разрешения.

В работах  зарубежных авторов  семейное функционирование больных шизофренией рассматривается преимущественно в свете психологически ориентированных теорий  (концепций “шизофреногенных” матери [Fromm-Reichman F., 1948] и отца [Lidz Th. et al., 1957], “симбиозного поля” [Scheflen A.E., 1981], “диатез-стресс модели” [Libermann R.P., 1986], “системной” [Оудсхоорн Д.Н., 1993] и “психопедагогической” [Anderson C., 1983] моделей).   Клинические аспекты проблемы остаются обычно за рамками таких исследований.  

В отечественной психиатрии семейная адаптация  больных  шизофренией   рассматривается как одна из составляющих социальной адаптации   [Воробьев М.И., 1974;   Красик Е.Д., Логвинович Г.В., 1991; Райзман Е.М., 1991; Логвинович Г.В., Семке А.В., 1995]. При этом основным объектом исследования  является сфера  трудовой деятельности больного, тогда как  вопросы его семейного функционирования остаются на втором плане.  Можно встретить лишь упоминания  о том, что пациенты, имеющие семью,  обнаруживают более высокий уровень работоспособности и адаптации в целом   [Аграновский М.А.,   1982;  Бах О.П.,  1992;  Логвинович Г.В.,  Семке А.В., 1995; Пинлепин Т.И., Бессараб С.П. , 1989].   И напротив, отсутствие семьи или неблагоприятный модус семейных отношений отрицательно сказываются   на  социальной адаптации больных  [Воловик В.М., 1980; Вещугина Т.С.,  1996; Друзь В.Ф.,  1989;  Коцюбинский А.П., Баклин Е.Ф.,  1991]. Сходные  данные приводятся  и некоторыми зарубежными авторами [Bland R.C., et al.,  1978;  Munk-Jorgensen P.,  1987;  Rosen B.,  et al., 1971].

Проблема семейной адаптации психически больного включает ряд  аспектов, в том числе: особенности адаптации  в  родительской  или  собственной  семье,   взаимное влияние   пациента и  семейного окружения, роль семьи  в поддержании его профессионального  статуса и в клинической компенсации. Тип отношений в  родительских семьях является одной из важных предпосылок   последующего функционирования больного в собственной семье.   Больные шизофренией в период их детства и юности   чаще, чем  их  здоровые сверстники, воспринимают стереотип семейных  отношений родителей  как  модель,  которая     впоследствии  воспроизводится  при  построении  собственной  семьи  [Варламов  Э.В., 1978;  Cirincione E.,  1967;  Heilburn A.B.,  1973;  Stierlin H.,  1974].   Очевидно, что  достоверные данные  о  взаимоотношениях в  родительских   семьях  больных шизофренией могут быть получены лишь при непосредственном обследовании  подростково-юношеских контингентов.  В   предшествующих же многочисленных исследованиях, посвященных семейной адаптации при шизофрении,  преимущественно изучались отношения в собственных семьях  у лиц зрелого или позднего возраста, тогда как модус взаимодействия в их родительских семьях если и  оценивался, то только ретроспективно.  Изучение особенностей семейного   функционирования страдающих шизофренией  подростков представляется актуальным не только в плане выявления предпосылок  их  возможной семейной дезадаптации в будущем, но и  как одного из факторов,  определяющих  их  клиническую компенсацию.  Такие сведения могут способствовать оптимизации процесса реабилитации психически больных, которому в отечественной психиатрии традиционно отводится важная роль [Мелехов Д.Е., 1971, 1972;  Кабанов М.М.,  1978].

Цель настоящей работы —  определение комплекса личностных, клинических и социальных  факторов, значимых для   семейной адаптации больных шизофренией  подростково-юношеского возраста.

Непосредственные задачи исследования включали:

1) характеристику функционирования подростков, страдающих приступообразно-прогредиентной и вялотекущей шизофренией, в родительской семье;

2) анализ факторов, препятствующих/способствующих их семейной адаптации;

3) выделение типов взаимодействия в родительских семьях пациентов;

4) выявление ранних  предпосылок возможной в будущем семейной дезадаптации;

5) разработку социально-психологических и терапевтических мероприятий,  направленных на  реадаптацию изученного контингента.  

  Научная новизна. Впервые прицельное изучение семейного функционирования подростков, страдающих приступообразно-прогредиентной и вялотекущей шизофренией, проведено с клинических позиций  с использованием шкалированных психологических методик.   Разработана оригинальная типология семейного взаимодействия в родительских семьях пациентов. Выявлены  корреляции семейной дисфункции как с параметрами эндогенного процесса (возраст к началу болезни, тип течения, глубина негативных изменений),  так и с  дезадаптацией в других областях социальной жизни. Установлено, что в наибольшей степени препятствует успешному функционированию подростка “деструктивный” тип семейного взаимодействия.   С учетом  нарушений в различных сферах психической деятельности,  выделены уровни социальной адаптации подростков, больных  шизофренией.

Практическая значимость исследования.  Представлены научно обоснованные данные в отношении прогноза дальнейшего функционирования больного шизофренией подростка в семье родителей и вероятности создания им впоследствии собственной семьи. Полученные результаты  являются информативными для выработки индивидуализированного социотерапевтического подхода, позволяющего наряду с  фармакотерапией основного заболевания  оптимизировать психокоррекционную работу с больным и его родными, направленную на достижение максимально  возможной в каждом конкретном случае клинической и социальной компенсации.

Публикация результатов исследования

Основные результаты исследования отражены в 8 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата.  Материалы  исследования представлены на научных конференциях молодых ученых НЦПЗ РАМН,  посвященных памяти  академика  РАМН  А.В. Снежневского (Москва,  май 1996 г. и май 1998 г.),  на Х-м Всемирном  Конгрессе по психиатрии (Мадрид, Испания, август 1996 г.),  на научно-практической конференции “Социальное и душевное здоровье ребенка и семьи: защита, помощь, возвращение в жизнь” (Москва,  сентябрь 1998 г.).  Обобщенные данные диссертационной работы доложены на  межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН (10 июня 1999 г.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста (основной текст —  ____ стр.,  указатель литературы — 22 стр.)  и состоит из введения,  шести глав (Обзор литературы; Характеристика материалов и методов исследования;  Клинико-психопатологические особенности шизофрении у изученного подросткового контингента;   Характеристика родительских семей подростков, больных шизофренией;  Функционирование подростков, больных шизофренией в родительской семье;  Социотерапевтическая тактика и методы лечебного воздействия при шизофрении в подростковом возрасте),  заключения и выводов.  Библиографический указатель содержит 322 наименования (из них  отечественных — 165,  иностранных — 157).   Диссертация иллюстрирована 16-ю  таблицами,  3-мя рисунками и 4-мя клиническими наблюдениями.

Материалы и методы исследования

 

Работа основана на результатах   клинико-катамнестического обследования 60 пациентов (37 юношей, 23 девушки) подростково-юношеского возраста (от 15 до 18 лет), страдающих приступообразно-прогредиентной (39 больных) и вялотекущей (21 больной) шизофренией,  наблюдавшихся  в подростковом кабинете ПНД N 21 г. Москвы. 

 

Критериями  включения больных в исследование являлись: 

соответствие клинических проявлений  и стереотипа развития  болезни

картине  шизофрении; 

возраст  больного на момент обследования от 15 до 18 лет;

наличие обоих родителей или лиц, их замещающих; 

информированное  согласие  пациента  и  его  родных на участие в  обследовании. 

 

Больные с  признаками тяжелой соматической патологии,  хронического    алкоголизма   или  токсикомании,  органического  поражения   ЦНС,    осложняющих    течение   шизофрении   и  приводящих к  социальной     дисфункции, а также пациенты со злокачественным течением шизофрении, сопровождающимся глубоким  тотальным  дефектом,    резко  искажающим  внутрисемейные  отношения   и практически исключающим создание впоследствии собственной семьи,  в исследование не включались.

 

 Задачи, поставленные в работе, обусловили необходимость применения формализованных психометрических методик.  Использовались “Тест-вопросник “Анализ семейного воспитания — АСВ”  [Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1992],  предназначенный  для анализа семейного воспитания и профилактики его нарушений, и тест “Подростки о родителях” (ADOR) [Вассерман Л.И.,  Горьковая И.А., Ромицына Е.Е., 1994], характеризующий субъективную оценку подростком воспитательной позиции родителей.

 

 Для количественной обработки результатов клинического обследования и психометрического тестирования применялись методы одномерной статистики (описание данных с вычислением процентов, средних значений, ошибки средней и стандартного отклонения;  определение достоверности  различий средних значений по t-критерию Стьюдента) и многомерной статистики (факторный анализ  методом главных компонент с ортогональным VARIMAX вращением факторных осей).  Использовался  стандартный пакет программ STATISTICA для Windows 3.1, реализованный на персональном компьютере.

 

Результаты исследования

 

Началу основного  исследования предшествовало изучение семейного функционирования 100 больных (35 мужчин, 65 женщин) зрелого возраста (от 30 до 60 лет), страдающих приступообразно-прогредиентной  шизофренией.     В соответствии с брачным статусом  пациенты были распределены на 3 группы: имеющих собственную семью,  разведенных,  никогда не состоявших в браке.

 

Сравнительный анализ  полученных  данных  выявил четкие корреляции между  возможностью создания и сохранения взрослым больным собственной семьи  и особенностями доманифестного склада личности,  структуры негативных изменений.  Дезадаптивными, препятствующими созданию  семьи  характеристиками оказались  преморбидный шизоидный  склад  (замкнутость,  сенситивность,  ригидность)   и признаки эмоциональной нивелировки,  снижения психической активности, обеднения влечений в структуре дефекта.  Больные, не сумевшие сохранить созданную ими семью,  характеризовались аномальными преморбидными чертами преимущественно “драматического” кластера (театральность, безответственность, поверхностность и нестабильность отношений и эмоций) и негативными расстройствами с утрированием  присущих им до болезни личностных свойств, проявляющихся в виде нарастания эгоцентризма, импульсивности,  конфликтности.   Стабильность  брака и  хорошая семейная  адаптация в целом соотносились  со   стеническим складом личности в преморбиде (предприимчивость, настойчивость, самостоятельность),  относительно неглубоким уровнем негативных расстройств без признаков грубой дисгармонии личности и выраженной редукции энергетического потенциала.

 

Наряду с клиническим   к  значимым факторам, определявшим адаптивность/дезадаптивность семейного функционирования,  относились  уста- новки больного на  вступление в брак и супружескую жизнь,  сформировавшиеся   уже в подростковом и раннем юношеском возрасте, а также модус  отношений  в  родительской  семье.

 

 

 

Основное исследование проводилось на 60-ти пациентах подростково-юношеского возраста (от 15 до 18 лет), страдавших шизофренией. По формам течения больные распределялись следующим образом: приступообразно-прогредиентная шизофрения была диагностирована у 39 больных (20 юношей, 19 девушек), вялотекущая — у 31 пациента (неврозоподобная у 13-ти — 9 юношей, 4 девушки; психопатоподобная у 8-ми —  все юноши). Преобладание лиц мужского пола, начало болезни в предпубертатном и пубертатном возрастах  соответствовали приводимым в литературе  характеристикам  шизофренического процесса в  подростковом возрасте.

 

У большинства  больных приступообразно-прогредиентной шизофренией   болезнь дебютировала внезапно, в клинической картине доминировали проявления “острого полиморфного синдрома” с характерной лабильностью аффекта, беспредметным страхом, тревогой, растерянностью. У 1/4 больных манифестации психоза предшествовало воздействие экзогенной вредности. По мере развития приступа аффективные расстройства становились атипичными. Бредовые, галлюцинаторные и кататонические проявления, явления психического автоматизма отличались полиморфизмом и синдромальной незавершенностью.   У больных, страдавших вялотекущей шизофренией,  формированию позитивных психопатологических расстройств (обсессивно-фобических, психопатоподобных, деперсонализационных и т.д.) предшествовали дефицитарные проявления, распространявшиеся, главным образом, на сферу эмоций. Патохарактерологические особенности приобретали черты контрастности (холодность к близким сочеталась с чрезмерной ранимостью, стремление к лидерству — с робостью, застенчивостью), наблюдалась прогредиентная динамика негативных расстройств в виде нарастающего аутизма, снижения познавательных интересов, психической активности, работоспособности.  Наряду с полиморфными проявлениями “псевдопубертатного синдрома”  появлялись фазовые аффективные расстройства с преобладанием стертых гипотимий с явлениями “юношеской астенической несостоятельности”.

 

Таким образом, клинические проявления  и стереотип развития  болезни у изученного контингента также соответствовали типичной картине  шизофрении у подростков.

 

 В ходе клинического изучения  семей, имеющих страдающего приступообразно-прогредиентной или вялотекущей шизофренией подростка,   с   привлечением  психометрических данных (шкала АСВ — “Анализ Семейного Воспитания”  Э.Г.Эйдемиллера и В.В.Юстицкого [1992]),   нами были выделены 3 основных типа    взаимодействия в   родительских семьях.     

 

I тип семейного взаимодействия —”деструктивный”     (14  пациентов).   Отношения между родителями  отличались некорректностью,  отсутствием    такта,  чувства   меры,      зачастую   открытой   нетерпимостью.    Процесс воспитания ребенка становился предметом манипулирования  в отношениях между  супругами. Детям, в свою очередь,  демонстрировались негативные эмоции (злость, раздражение),  вслух выражались разочарование, недовольство характером, внешностью, интеллектуальными способностями. Замечания делались на повышенных тонах, в оскорбительных выражениях.    Даже психическая болезнь  подростка расценивалась как   личная обида.    При этом вспышки гнева, бурные выражения антипатии сменялись столь же бурным раскаянием, задабриванием.    Особенностью семейной дисфункции по признаку выражения эмоций являлась их чрезмерность    и недостаток эмпатии.   Воспитательная позиция   родителей    отличалась непоследовательностью: отцом и матерью  отдавались противоположные распоряжения,  устанавливались запреты, немедленно отменяемые другим родителем.    Столь же противоречива  была их реакция на проступки или недостаточные успехи   взрослеющего ребенка.   Функции  нормативного контроля осуществлялись родителями с той же склонностью впадать в крайности.   Родительские представления и ожидания  противоречили реальности: желание видеть потомка  самостоятельным    расходилось с его фактической несостоятельностью в учебе,  наличием проблем, связанных с общением,   неправильным поведением, обусловленным развитием эндогенного процесса. Особенностям поведения подростка подыскивались  различные формальные объяснения,  не связанные с болезнью.   К   лицам из близкого окружения, которые пытались вмешаться в ситуацию,   складывалось неприязненное отношение.      Никаких попыток восстановления социального статуса подростка   не предпринималось.   Отказ воспринимать факт психической болезни  ребенка  приводил  к несвоевременному обращению за специализированной помощью, игнорированию предписаний врача, самостоятельному обрыву  поддерживающей терапии.

 

II тип семейного взаимодействия —”конструктивный”  (21 пациент).        Семейное взаимодействие     диаметрально отличалось от вышеописанного. Родители проявляли уравновешенность, рассудительность, уступчивость,    поддерживали в доме ровно-благожелательную, доверительную  атмосферу.    Даже   серьезные  конфликты  не становились поводом к  бурным дискуссиям и конфронтации, в которую  вовлекались бы младшие члены семьи.    Характерна была сдержанность в выражении эмоций и особенно — негативных, поддержка больному оказывалась в ненавязчивой форме.    Родители проявляли заинтересованность, понимание, доверие, отзывчивость,   готовность    помочь, поощрить  при успехе и ободрить при неудаче.   Позитивную позицию они занимали   и по параметру нормативного контроля:   больной привлекался к посильному участию в  домашних делах,   проведению досуга, практиковались совместные спортивные занятия,      посещения  театров,  музеев. 

 

Родители считали воспитание ребенка своей основной функцией, главным смыслом существования.  Воспитательная позиция  по контрасту с таковой, полной противоречий  в семьях с “деструктивным” типом взаимодействия отличалась  последовательностью и состояла в безусловно положительном отношении к подростку, а оказываемая  эффективная опека  могла рассматриваться  как элемент терапевтического воздействия среды, способствующего компенсации  состояния больного.  Не переоценивая его возможностей и осознавая, что в связи с болезнью ребенок   несамостоятелен, инфантилен, зависим,   родители, хотя  и препятствовали его обособлению от семьи, но при этом ограждали от конфликтов,   своевременно  обращались за помощью, включались   в процесс лечения. Понимая, что они  не могут полагаться только на свой опыт, не позволяющий им правильно оценить тяжесть состояния больного, родители доверяли компетентности психиатра, активно сотрудничали с ним, стремились выполнять все рекомендации,  следили за приемом поддерживающей терапии, внимательно контролировали соблюдение схемы лечения.   Они также направляли занятия сына/дочери,  помогали в учебе,  заботились о получении подростком образования и дальнейшем его трудоустройстве по специальности.

 

III тип семейного взаимодействия — “смешанный”  (25 пациентов).       Семейное взаимодействие в этих случаях включало черты как “деструктивного”, так и “конструктивного” типов.  При этом отец и мать  являлись носителями противоположных позиций, что порождало напряженность в семье.  Лояльность одного из супругов вступала в противоречие с педантизмом, холодностью, жестокостью, агрессивностью другого. Не  желавшие понять и дополнить друг друга,  проявить сплоченность, не нуждавшиеся во взаимном доверии,  супруги не были способны прийти к общему решению.  Столь же резко   расходились  они и  в  проявлениях эмоций. Жесткий, холодный, чрезмерно приверженный раз и навсегда установленным правилам родитель не был способен  понять суть психических расстройств подростка,  предъявлял ему излишне высокие требования, на выполнении которых настаивал, не считаясь с реальной ситуацией. Он мог     грубо  высмеять симптомы психической болезни  ребенка (страхи, тики), требовать  только отличных оценок, спортивных успехов, под девизом “возьми себя в руки” настаивать на посещении школы  даже при явном обострении состояния подростка. Деструктивное влияние такого отношения  смягчалось  доброжелательной опекой подростка  другим родителем.   Тем самым хотя бы отчасти нивелировалось   “отвержение”, создававшее у подростка ощущение постоянного психологического давления,  безвыходного положения,  беззащитности.  Рассогласованность внутри родительской диады распространялась на семейное взаимодействие в целом, включая    воспитательную позицию и нормативный контроль.  Следствием  являлась поляризация дисфункциональной семейной структуры, когда один из родителей (носитель адаптивной тенденции) вступал в устойчивую коалицию с больным  подростком против другого,   исключавшегося из процесса воспитания. 

 

Следует отметить, что при всех вышеописанных типах семейного взаимодействия родительские семьи больных шизофренией подростков   обнаруживали  нарушения семейного функционирования, Даже  в  семьях с “конструктивным” типом взаимодействия его нельзя было признать  оптимальным,  поскольку  объективно выявлялись гиперопека, смещение “центра тяжести” семьи на пациента, наличие отклонений от нормы по шкале АСВ.  Такая позиция родителей оценивается психологами как нарушающая нормальный процесс  взросления подростка,  препятствующая гармоничному развитию его личности.

 

 

 

В настоящем исследовании выделены   уровни социальной адаптации изученных подростков, больных шизофренией,  с учетом, в частности,  изменений в основных сферах психической деятельности:  мотивационной (и, в том числе,  психосексуальной),  сферах активности и  общения.

 

 I уровень адаптации (самый низкий: больной полностью дезадаптирован — не выполняет своих обязанностей члена семьи, функционирует  обособленно от нее — 18 пациентов).  Выражены признаки  искажения психической жизни во всех указанных сферах.  Критическое отношение к родным, обычное и для здоровых подростков, принимало нелепые, неприемлемые формы. Больные  пытались создать себе обособленную “нишу” внутри семьи, их попытки обрести самостоятельность превращались в замкнутость и бесконтрольность.  Пренебрежительное отношение к социальным ценностям, оппозиция к авторитетам в сочетании с нежеланием продолжать учебу, стремлением не  обременять себя дисциплиной,  неприятием   повышенных требований  влекло за собой уход из учебного заведения или с работы, не оправданный фактической  тяжестью состояния. Общение с родителями характеризовалось утратой эмоциональной привязанности, постоянными конфликтами,  сопротивлением всему стилю жизни в семье, являвшемуся   источником раздражения, разочарования, конфликтов, поводом к агрессии.    Даже если больные имели социальные  притязания,  они расходились с  их реальными возможностями.   Декларируя независимость, стремясь казаться взрослыми, подростки оказывались беспомощными,  неприспособленными, зависимыми от старших.  Их однобокие аутистические увлечения отличались  крайним однообразием,   чертами “монотонной активности”  и принимали порой чудаковатый, эксцентричный характер.  Психосексуальное поведение характеризовалось либо расторможенностью влечений,  либо  “подростковой аскезой”.     Больные демонстрировали откровенно негативное отношение  как к  семейной жизни вообще, избирая объектом  критики родительскую семью, так и к собственным перспективам вступления в брак. 

 

II уровень адаптации (больной удовлетворительно функционирует лишь в специально созданных  условиях —  22 пациента). Отличительными особенностями  для этих случаев   являлись нарушения в сфере мотивации и соответствующие им отклонения в сфере активности, отражавшие менее глубокие, чем в предыдущем варианте, негативные расстройства с признаками редукции энергетического потенциала и характерной для шизофрении  у подростков  задержкой эмоционального и социального развития.  Характерными являлись несформированность интересов,  отсутствие даже примитивных увлечений.  Подростки нуждались в постоянном   побуждении извне   со стороны взрослых   для реализации  любых видов деятельности. В частности,  обучение достаточно эффективно осуществлялось только при активном участии родителей. Подростки, в свою очередь, не обнаруживали неудовлетворенности гиперопекой, охотно занимали в семье зависимую позицию “взрослого ребенка”, искажая тем самым ролевые функции других членов семьи и возлагая на них дополнительную нагрузку.  Возрастали усилия, которые семья затрачивала на помощь, обслуживание, уговоры, объяснения, организацию досуга и общения. Не происходило   перехода от  симбиотической привязанности к родителям к осознанному партнерству в семье, т.е. к “взрослому” типу отношений.  В отличие от здоровых сверстников семья для них  оставалась основной референтной группой.  В сфере психосексуальной жизни находили отражение  черты выраженной  эмоциональной  незрелости.  Представления об отношениях между полами были далеки от реальности, основная часть больных вообще не проявляла интереса к этим вопросам.  Не формировалось  конкретных взглядов на значимость семейной жизни, подростки полагали, что им разумнее и приятнее было бы прожить всю жизнь с родителями, хотя отрицательного отношения к вступлению в брак не высказывали.

 

III уровень адаптации (больной частично адаптирован: в одних областях социальной жизни приспособлен хорошо, в других адаптация нарушена — 13 пациентов).  Выявлялась отчетливая диспропорция между отдельными сферами психической жизни: при относительной сохранности интеллектуально-познавательной деятельности   отмечались выраженные нарушения в сфере общения.  Характерна  была бедность референтных отношений, особенно со сверстниками.   Переноса “центра тяжести”  интересов и общения из семьи в группу ровесников не происходило вообще при одновременном ослаблении или искажении эмоциональных связей с родителями. С возрастом круг общения со сверстниками еще более  сужался, так как  утрачивалась способность (и потребность) завязывать новые  отношения.  При том, что пациенты   могли на   время вступать в неформальные молодежные объединения, они быстро теряли к ним интерес, поскольку не испытывали потребности в самореализации  на общественном поприще, им был чужд азарт конкуренции, не свойственно честолюбие.    Подростковая тенденция к  эмансипации выражалась появлением предпочтительно   эгоцентрических увлечений (интеллектуально-эстетических или телесно-мануальных), не требующих сформированных навыков установления интерперсональных контактов. Интимно-личностное общение, столь значимое для здоровых ровесников, у изученных больных  не становилось одной из ведущих  ценностей.  При повышенной склонности к анализу собственной внутренней жизни не формировалось эмпатии.    Нарушения адаптации на этом уровне соотносились с негативными изменениями  по типу  нарастающей дисгармонии личности, включающей шизоидизацию.  Процесс сепарации  был   замедлен.      Несмотря на несогласие со старшими,  больные поступались своими “принципами”, чтобы сохранить помощь и поддержку родителей,  желанный бытовой комфорт. Объем выполняемых ими повседневных бытовых обязанностей  значительно варьировал и был связан, в основном,  с традиционным распределением нагрузок  в родительской семье.  На функционирование в психосексуальной сфере также  накладывали отпечаток  эмоциональная нивелированность и аутистические черты.   Отношения с противоположным полом  строились  на стремлении “быть как все”, холодном любопытстве, а не на влюбленности или сексуальном влечении.   У значительной части больных интерес к этой сфере взаимоотношений   не был сформирован.    Представления о будущей семейной жизни  оставались абстрактными и неопределенными, хотя    основная часть пациентов все же намеревалась  создать в отдаленном будущем собственную семью, в которой видела “оазис” покоя и удобств.

 

IV уровень адаптации (самый высокий: больной  функционирует на уровне здорового ровесника — 7 пациентов).  В сравнении с психически здоровыми сверстниками больные шизофренией подростки, несмотря на относительно гармоничное и своевременное психическое развитие  обнаруживали более медленный темп взросления, что прежде всего проявлялось отставленным по времени обособлением от родительской семьи. Процесс сепарации, сопровождающийся “сменой образцов” (замена родителей как модели для подражания “идеальным”  сверстником или группой),  протекал чрезмерно гладко. При том, что   подростки обнаруживали достаточно высокий уровень активности, обеспечивавший успехи в учебно-профессиональной деятельности, им не были свойственны романтические порывы, их удовлетворял размеренный, упорядоченный уклад жизни родительской семьи.     Они опирались на общепринятые ценности, признавали авторитет старших, не пытались бурно отстаивать свою независимость, право на собственные суждения, взгляды.  Преобладали свойственные и определенной категории здоровых подростков примитивные   увлечения с потребностью в получении не требующих критической переработки  малосодержательных сведений,  установлении поверхностных контактов, позволяющих обмениваться этой информацией в привычной   компании или со случайными приятелями.  В психосексуальной сфере выявлялись признаки инфантилизма, создание собственной семьи   не занимало существенного места в планах на будущее, значимость семьи как одной из жизненных ценностей воспринималась  рационально,  не входила в число актуальных приоритетов.  Отмеченные особенности в значительной степени  отражали минимальную по сравнению с  вышерассмотренными случаями выраженность дефекта,    ограничивавшегося  признаками  объективно определяемой дисгармонии личности.    Выступавшие на первый план явления инфантилизма    сочетались   с нерезко выраженной эмоциональной дефицитарностью,  что     препятствовало формированию стойких привязанностей,  дружеских отношений. 

 

У подростков, страдающих шизофренией,  обнаруживались прямые корреляции между семейной  адаптацией и адаптацией в других областях социальной жизни — чем хуже адаптация в родительской семье, тем хуже адаптирован подросток и в социуме.  При этом, как показал катамнез, при благоприятных условиях социальное функционирование  пациента (преимущественно когда речь идет об  обучении  и профессиональной деятельности)  с возрастом могло улучшаться. Что же касается семейных установок, то  в силу того, что больные плохо усваивали чужой житейский опыт, в процессе их взросления не происходило адекватной  коррекции представлений о семейной жизни.  Неблагоприятные предпосылки  создания и сохранения  в будущем собственной семьи (определявшиеся такими факторами как личностные свойства, психосексуальная зрелость,  мировоззренческая позиция по отношению к семейной жизни, пример родительской семьи),  сформированные  еще в подростковом возрасте, длительно сохранялись и  после вступления во  взрослую  жизнь.

 

Как показало проведенное исследование,  на  уровень социальной адаптации  изученных подростков наряду с   клиническими параметрами (в том числе, формой течения шизофрении) существенное влияние оказывал      тип взаимодействия в родительской семье.  

 

Так, среди подростков,  социально адаптированных на уровне здоровых сверстников (IV уровень), большинство страдало приступообразно-прогредиентной формой течения шизофрении. В их родительских семьях наиболее часто   встречался “конструктивный” тип взаимодействия,  “деструктивный”  же  практически  отсутствовал. Подростки, функционировавшие на I-ом (самом низком) уровне,    преимущественно воспитывались в семьях с “деструктивным” типом взаимодействия,  реже — в семьях со “смешанным” типом, тогда как семьи с “конструктивным” типом семейного  взаимодействия встречались лишь в единичных случаях. Достоверных корреляций между формой течения заболевания и I, II  и III уровнями адаптации не было выявлено.

 

Аналогичные корреляции  уровня социальной адаптации с типом семейного взаимодействия были получены в результате факторного анализа соотношений комплекса клинических характеристик  и показателей семейного функционирования подростков, больных шизофренией.  Переменные “уровень социальной адаптации”,  “конструктивный” и “деструктивный” типы семейного взаимодействия  (с соответствующими знаками факторных нагрузок) объединились под влиянием фактора, определявшего наибольшую долю дисперсии проанализированных переменных. ”Деструктив-ность” семейного взаимодействия,  которая  определялась,  в  основном, дезадаптивными чертами  воспитательной позиции родителей (и в первую очередь, матери) по отношению к больному подростку, соотносилась с более низким уровнем его социальной адаптации,  а “конструктивный” тип  семейного взаимодействия  с позитивным интересом к подростку со стороны обоих родителей   —   с более высоким уровнем  адаптации.

 

 Вся совокупность данных, полученных в результате  проведенного нами клинического исследования,   дополненного результатами   формализованных психометрических тестов и  статистического анализа,  показывает, что у подростков, страдающих приступообразно-прогредиентной и вялотекущей шизофренией, выявляются признаки семейной (в родительской семье) и социальной дезадаптации в целом,  а также неблагоприятные предпосылки  в плане создания и сохранения будущей собственной семьи, что обусловлено  развитием рано начавшегося эндогенного процесса, повреждающего личность, утратой способности преодолеть неудачный семейный опыт родителей и создать  адекватную систему жизненных ценностей.  

 

Выявленные ранние предпосылки будущей семейной дезадаптации    положены в основу разработки дифференцированных в соответствии как с типом семейного взаимодействия родителей, так и  с уровнем социальной адаптации пациентов показаний к  психокоррекционным мероприятиям (работа с самим больным и его семьей),  которые являются составной      частью комплексной терапии  шизофрении у подростков.  

 

Выводы

 

1. Рано начавшийся шизофренический процесс существенно ухудшает семейный микроклимат, усложняет семейное воспитание больного подростка и отрицательно сказывается на его функционировании как в родительской семье, так и в окружающем социуме в целом. 

 

2. Семейная адаптация  подростков, больных шизофренией, значительно уступает таковой у их здоровых сверстников и определяется  нарушениями  в различных сферах психической деятельности (мотивационной, коммуникативной и др.),  степень выраженности которых лимитирует  их социальную  компетентность.

 

3. С учетом тяжести  дисфункции как в семье, так и в других областях социальной жизни у подростков, больных шизофренией, могут быть выделены  4 уровня социальной адаптации:

 

3.1.  самый низкий I уровень с практически тотальной социальной изоляцией  —  больной  обособлен  от других членов семьи,  не выполняет  минимума   бытовых обязанностей, не учится, не имеет постоянной работы; 

 

3.2. II-й  уровень с возможностью успешного функционирования больного подростка лишь  в специально созданных  условиях, при этом для реализации  даже самых несложных видов деятельности больной нуждается в постоянном  побуждении извне,  продолжает обучение только при  активном участии родителей;

 

3.3.  при  III-м  уровне социальной адаптации   больные демонстрируют выраженные нарушения преимущественно в сфере межличностного взаимодействия, сохраняя при этом достаточно высокую учебно-профес-сиональную компетентность;

 

3.4. IV уровень адаптации (наиболее благоприятный и редко встречавшийся вариант) —  больной функционирует на уровне здорового ровесника. 

 

4. Семья как социально-терапевтическая среда может оказывать на состояние больного не только адаптирующее (в виде финансовой поддержки, оказания помощи в учебе, трудоустройстве, налаживания социальных связей,  поддержания контактов с лечебными учреждениями, контроля за соблюдением  психиатрических рекомендаций), но и  дезадаптирующее воздействие (предъявление невыполнимых требований, мелочная придирчивость, незаинтересованность в получении больным специальности, устройстве его на работу,  запоздалое обращение к врачу, отказ от регулярной терапии).  

 

5. В родительских семьях   подростков, больных  шизофренией,  на основе оценки соотношения  таких признаков  как “корректность”, “выражение эмоций”, “последовательность воспитательной позиции”, “нормативный контроль”,  выделено 3 типа семейного взаимодействия:

 

5.1. “деструктивный”, характеризующийся некорректностью   отношений   между родителями, чрезмерностью выражения эмоций (в первую очередь, негативных) при недостатке эмпатии, непоследовательностью воспитательной позиции,   излишней жесткостью или недостаточностью нормативного контроля;

 

5.2. “конструктивный” с лояльным стилем отношений между родителями, ровным эмоциональным “климатом”,  последовательностью  воспитательной позиции,  адекватным возрасту подростка и его личностному складу нормативным контролем;

 

5.3. “смешанный”, определяющийся  сочетанием “отвержения” со стороны одного из родителей с конструктивностью позиции другого, нестабильностью  выражения эмоций, рассогласованностью процесса воспитания, противоречивостью предъявляемых к подростку требований.

 

6. Уровень социальной адаптации подростков, больных шизофренией, определяется как параметрами эндогенного процесса, так и типом  взаимодействия в родительской семье:   “деструктивный” тип семейного взаимодействия ассоциируется с наиболее низким (I),  а  “конструктивный”  — с наиболее высоким (IV) уровнем  адаптации. 

 

7. Неблагоприятный прогноз в отношении создания  подростками, больными шизофренией, в будущем собственной семьи и успешного в ней функционирования связан с  комплексом  факторов:   ранним началом шизофрении,  наличием личностных девиаций (преморбидных и обусловленных развитием  эндогенного процесса), негативным семейным опытом родителей, формированием  устойчивой ювенильной системы жизненных ценностей, в которой вопросы вступления в брак, продолжения рода  не     являются  значимыми.  

 

7.1. Семейный прогноз наименее благоприятен у больных с  I уровнем адаптации, что обуславливается неадекватностью психосексуального поведения,   негативным отношением  как к  семейной жизни вообще,   так и к собственным перспективам вступления в брак.

 

7.2. У больных со II-м уровнем адаптации неблагоприятный прогноз обусловлен чертами  психосексуальной незрелости с инфантильными представлениями о предпочтительности  жизни в родительской семье.

 

7.3. Для пациентов  III-го  уровня адаптации препятствием к созданию собственной семьи являются эмоциональная дефицитарность и аутистические черты, не позволяющие строить отношения с противоположным полом на  основе влюбленности или  сексуального влечения, и абстрактность, неопределенность  представлений о  собственной семейной жизни. 

 

7.4. У подростков IV-го  уровня адаптации, отличающихся излишней рассудочностью,  рационализмом,  создание собственной семьи  не входит в число актуальных приоритетов, не занимает существенного места в планах на будущее. 

 

8.  В системе социо-реабилитационных мероприятий, направленных на создание оптимальной для больного  семейной терапевтической среды, при приступообразно-прогредиентном и вялом течении шизофрении у подростков особое место принадлежит  психокоррекционной работе с пациентом и его семьей,    методика которой определяется типом семейного взаимо-  действия родителей и  уровнем социальной адаптации пациентов. Психокоррекционные воздействия  существенно дополняют психофармако-       терапию и  позволяют оптимизировать процесс лечения.

 

Cписок  работ, опубликованных по теме диссертации

 

1.   Роль семьи в профессионально-трудовой адаптации  больных приступообразной шизофренией. // В кн.: "Профилактика нервно-психических  заболеваний". -Томск, 1993. -  с. 109-110. (всоавт. сО.Н.Кузьмичевой).

 

2.   Causes of the  family disadaptation  in  schizophrenic patients. // In:  Abstracts  of the Xth World  Congress of Psychiatry. -Madrid (Spain), August 23-28, 1996. -  p.257. (в соавт. с Н.А.Мазаевой). 

 

3.   Сравнительная характеристика отношений в семьях подростков, страдающих шизоидной психопатией и шизофренией. В кн.: ”Актуальные проблемы психиатрии”.  - Пермь, 1997. - с.129-131. (в соавт. с Д.Ю. Борисовой).

 

4.   Family relations in schizophrenic adolescents. // In: Proc. of the World Congress on rehabilitation in psychiatry.- Belgrad(Yougoslavia), 1997. - p. 221.

 

5.   Особенности   семейного статуса больных шизофренией. // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.- 1998. -  N 1. - с.16-21.

 

6.   Особенности социальной адаптации больных подростково-юношеского возраста с шизоаффективными приступами. // В кн.: “Аффективные и шизоаффективные психозы (современное состояние проблемы)”.- М.,  1998. -  с. 210-213. (в соавт. с О.Н.Кузьмичевой).

 

7.   Суицидальное поведение подростков, больных шизофренией. // В кн.: “Социальное и душевное здоровье ребенка и семьи: защита, помощь, возвращение в жизнь”.-М., 1998. - с.112-113.

 

8.   Schizophrenic spectrum disorders in adolescent out-patients. // In: Proc. of the XIV International Congress  of child and adolescent psychiatry.- Stokholm (Sweden) 2-6 August, 1998. (в соавт. с Н.А.Мазаевой).

 

Текст Диссертации

Введение

Шизофрения, при которой страдает личность больного в целом, как ни одно другое психическое заболевание сопровождается нарушением социального функционирования — дестабилизацией личностных отношений, отрывом от семьи, общества, искажением привычных форм деятельности, общения. Начиная уже с  работ Э.Эскироля [Esqiurol E., 1838], указания на нарушение семейной адаптации при психических расстройствах приводились многими исследователями [Freud S., 1915; Freud A., 1936; Fromm-Reichmann F., 1948; Lidz R., Lidz Th., 1949]. Несмотря на особую значимость семьи, которая для больных шизофренией нередко  остается “единственной точкой аффективной привязанности и единственной средой  социальной активности” [La Salvate,  1989],  одним из негативных последствий заболевания становится неспособность к ее созданию, сохранению и полноценному функционированию в семейном окружении. Согласно   эпидемиологическим данным [Гурович И.Я., 1997],  более половины (51.7%)   больных, страдающих эндогенным процессом, не имеют семьи, что “лишает их  естественной социальной поддержки” и снижает   социальную  компетентность. 

Хотя семейному микросоциуму отводится роль   одного из ведущих  факторов,  обуславливающих социальную  дезадаптацию при шизофрении (и особенно при рано начавшихся формах)   [Гурович И.Я. и соавт., 1999; Тиганов А.С., 1997; Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И., Паничева Е.В., Ротштейн В.Г., 1976, 1977; Ястребов В.С., 1988; Ястребов В.С. и соавт., 1997; Rupp A., 1997], проблема оценки значения семейной адаптации далека от разрешения.

В работах  зарубежных авторов  семейное функционирование больных шизофренией рассматривается преимущественно в свете психологически ориентированных теорий  (концепций “шизофреногенных” матери [Fromm-Reichman F., 1948] и отца [Lidz Th. et al., 1957], “симбиозного поля” [Scheflen A.E., 1981], “диатез-стресс модели” [Libermann R.P., 1986], “системной” [Оудсхоорн Д.Н., 1993] и “психопедагогической” [Anderson C., 1983] моделей).   Клинические аспекты проблемы остаются обычно за рамками таких исследований.  

В отечественной психиатрии семейная адаптация  больных  шизофренией   рассматривается как одна из составляющих социальной адаптации   [Воробьев М.И., 1974;   Красик Е.Д., Логвинович Г.В., 1991; Райзман Е.М., 1991; Логвинович Г.В., Семке А.В., 1995]. При этом основным объектом исследования  является сфера  трудовой деятельности больного, тогда как  вопросы его семейного функционирования остаются на втором плане.  Можно встретить лишь упоминания  о том, что пациенты, имеющие семью,  обнаруживают более высокий уровень работоспособности и адаптации в целом   [Аграновский М.А.,   1982;  Бах О.П.,  1992;  Логвинович Г.В.,  Семке А.В., 1995; Пинлепин Т.И., Бессараб С.П. , 1989].   И напротив, отсутствие семьи или неблагоприятный модус семейных отношений отрицательно сказываются   на  социальной адаптации больных  [Воловик В.М., 1980; Вещугина Т.С.,  1996; Друзь В.Ф.,  1989;  Коцюбинский А.П., Баклин Е.Ф.,  1991]. Сходные  данные приводятся  и некоторыми зарубежными авторами [Bland R.C., et al., 1978; Munk-Jorgensen P., 1987;  Rosen B.,  et al., 1971].

Проблема семейной адаптации психически больного включает ряд  аспектов, в том числе: особенности адаптации  в  родительской  или  собственной  семье,   взаимное влияние   пациента и  семейного окружения, роль семьи  в поддержании его профессионального  статуса и в клинической компенсации. Тип отношений в  родительских семьях является одной из важных предпосылок   последующего функционирования больного в собственной семье.   Больные шизофренией в период их детства и юности   чаще, чем  их  здоровые сверстники, воспринимают стереотип семейных  отношений родителей  как  модель,  которая     впоследствии  воспроизводится  при  построении  собственной  семьи  [Варламов  Э.В., 1978;  Cirincione E.,  1967;  Heilburn A.B.,  1973;  Stierlin H.,  1974].   Очевидно, что  достоверные данные  о  взаимоотношениях в  родительских   семьях  больных шизофренией могут быть получены лишь при непосредственном обследовании  подростково-юношеских контингентов.  В   предшествующих же многочисленных исследованиях, посвященных семейной адаптации при шизофрении,  преимущественно изучались отношения в собственных семьях  у лиц зрелого или позднего возраста, тогда как модус взаимодействия в их родительских семьях если и  оценивался, то только ретроспективно.  Изучение особенностей семейного   функционирования страдающих шизофренией  подростков представляется актуальным не только в плане выявления предпосылок  их  возможной семейной дезадаптации в будущем, но и  как одного из факторов,  определяющих  их  клиническую компенсацию.  Такие сведения могут способствовать оптимизации процесса реабилитации психически больных, которому в отечественной психиатрии традиционно отводится важная роль [Мелехов Д.Е., 1971, 1972;  Кабанов М.М.,  1978].

   Цель настоящей работы —  определение комплекса личностных, клинических и социальных  факторов, значимых для   семейной адаптации больных шизофренией  подростково-юношеского возраста.

Непосредственные  задачи исследования включали:

1) характеристику функционирования подростков, страдающих приступообразно-прогредиентной и вялотекущей шизофренией, в родительской семье;

2) анализ факторов, препятствующих/способствующих их семейной  адаптации;

3) выделение типов взаимодействия в родительских семьях пациентов;

4) выявление ранних  предпосылок возможной в   будущем семейной дезадаптации;

5) разработку социально-психологических и терапевтических мероприятий,       направленных на  реадаптацию изученного контингента.  

  Научная новизна. Впервые прицельное изучение семейного функционирования подростков, страдающих приступообразно-прогредиентной и вялотекущей шизофренией, проведено с клинических позиций  с использованием шкалированных психологических методик. Разработана оригинальная типология семейного взаимодействия в родительских семьях пациентов. Выявлены  корреляции семейной дисфункции как с параметрами эндогенного процесса (возраст к началу болезни, тип течения, глубина негативных изменений),  так и с  дезадаптацией в других областях социальной жизни. Установлено, что в наибольшей степени препятствует успешному функционированию подростка “деструктивный” тип семейного взаимодействия.   С учетом  нарушений в различных сферах психической деятельности,  выделены уровни социальной адаптации подростков, больных  шизофренией.

Практическая значимость исследования.  Представлены научно обоснованные данные в отношении прогноза дальнейшего функционирования больного шизофренией подростка в семье родителей и вероятности создания им впоследствии собственной семьи. Полученные результаты  являются информативными для выработки индивидуализированного социотерапевтического подхода, позволяющего наряду с  фармакотерапией основного заболевания  оптимизировать психокоррекционную работу с больным и его родными, направленную на достижение максимально  возможной в каждом конкретном случае клинической и социальной компенсации.

 

Глава I.  Обзор литературы

Сфера  семейных  отношений   является  объектом  внимания  ряда научных дисциплин (психологии,  социологии, психиатрии),  поскольку именно  семья как одна из основных  составляющих микросоциума  формирует и выявляет свойства личности, включая патологические.  Для психиатров  особенно значимы  те факторы,  которые могут способствовать  или  препятствовать  приспособлению  психически больного члена семьи к реальной жизни, то есть факторы,  ответственные за социальный прогноз.

Уже   E.Esquirol  [1838] в работе "Des maladies mentales conciderees sous  les rapports  medical, hygienique  et medico-legal" среди нарушений нормальной жизни индивидуума,  связанных с  душевной  болезнью,  упоминает  о  разрыве  прежних семейных связей.  Тем не менее,  несмотря на  признание значимости   семьи для социальной  адаптации  психически  больных  [Freud S., 1915; Freud A., 1936; Fromm-Reichmann F., 1948; Lidz R., Lidz Th., 1949],  этот аспект лишь с недавнего времени  становится предметом  специальных систематических  исследований  [Гурович И.Я. и соавт., 1999; Тиганов А.С., 1997; Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И., Паничева Е.В., Ротштейн В.Г., 1976, 1977; Ястребов В.С., 1988; Ястребов В.С. и соавт., 1997; Rupp A., 1997].

В литературе,  посвященной изучению семьи,    используются  термины, отчасти  уже вошедшие  в лексикон психиатрии, однако в связи с тем, что многие из  них   заимствованы из смежных наук (психологии,  социологии), представляется целесобразным кратко  остановиться  на  их  толковании.

Понятия, используемые в работах, посвященных  изучению семьи.   В клинических  исследованиях сфера семейных отношений больных психическими заболеваниями (в том числе,  шизофренией) определяется    термином  "семейная  адаптация".    По мнению В.М.Воловика [1980],    "семейная  адаптация", наряду с факторами болезни и личностными особенностями,    определяет   возможности  социального  функционирования и подчеркивает   значение микросоциального окружения в формировании приспособительного  поведения психически больных.

 Определения семьи базируются на   различных характеристиках.

 По  А.Г.Харчеву  [1979], семья —  это  основанная на браке и родстве малая социальная группа, члены которой  заинтересованы во взаимопомощи  и совместном проживании.  Автор рассматривает такие   параметры как  длительность существования  семьи,  ее  стабильность,  эмоциональные   связи между ее членами.  E.Sorel [1990] подразделяет    систему родственных  связей на  две  подсистемы:   родителей  (руководящую)  и   детей (подчиненную),    связанных  узами  родства,  социального контроля, совместного   проживания. Такое определение предполагает  представление о семье уже как о социально-биологической группе, которая, по Н.Пезешкиану  [1993], состоит  из  родителей и  детей,  но может включать все  институты,  заменяющие  биологическую  семью или альтернативные ей. W.Luban-Plozza [1978]  полагает, что  семья, являясь  биологической структурой, предполагает удовлетворение элементарных потребностей своих членов и их защиту от социальной депривации. Некоторые  исследователи [Пезешкиан Н., 1993] исходят  при этом  даже из  этимологических соображений,  позволяющих  вывести  словa   "семья" (familia) и "голод" (famus) из общего латинского корня.

В понятие  структуры семьи  входит состав, число членов и характер взаимодействия между ними. Выделяются следующие формы семьи: ядерная (нуклеарная) [Thomae H., 1972], объединяющая два поколения (родители-дети),    расширенная нуклеарная (бабки-деды, родители-дети)  и “большая”, в которой группа кровных  родственников, принадлежащих к  разным поколениям и  возглавляемых патриархом (матриархом), проживает совместно и имеет общую собственность.     Членов такого клана, преобладающего в  аграрных обществах, объединяют  родственные отношения, причем лидеров  в такой семье может  быть несколько.  Сходную  структуру  имеет  “семья-двор”,  включающая не только кровных родственников, но и слуг. По мнению R.Hullin  [1989],   такая семья    авторитарна, поскольку  все ее члены  подчиняются главе дома    Индустриальное общество предполагает иную форму семьи. По своей структуре, такая семья может быть полной,  если состоит из  обоих родителей  и детей,  неполной (при отсутствии одного из родителей),  либо функционально неполной  (при неспособности одного из  родителей выполнять родительские  обязанности) [Iver-Jalou E., 1991].

Несмотря  на изменение форм семьи  в соответствии  с этапами  человеческой истории, ее неизменной функцией является формирование "первичной"  окружающей среды, способствующей развитию индивидуума [Levi-Strauss Cl., 1956].  Э.Г.Эйдемиллер и В.Юстицкиc в монографии "Психология и  психотерапия семьи" [1999] утверждают, что семейные функции  многообразны и приводят следующую  их классификацию: репродуктивная, воспитательная,  хозяйственно-бытовая, эмоциональная, духовного (культурного) общения, первичного социального контроля. По данным Н.Дж.Смензера [1992], полифункциональная семья  отвечает целому ряду социальных потребностей,  обеспечивая участие своих членов в экономических процессах, наделяя  их определенными материальными благами, передавая детям общественный статус, достигнутый их родителями, воспитывая из них  будущих мужчин и женщин. H.Hartmann [1964]  подразделяет семьи по  распределению  ролей  на традиционные (один глава), эгалитарные (равноправные) и  браки-содружества, где отсутствует  строгое распределение ролей.  При этом отмечается, что прямая зависимость между характером  отношений  в  семье  (автократический-демократический) и социальной адаптацией ее членов  отсутствует.

В ряде исследований выделяются   соотношения, имеющие определенный клинический смысл:   дети из "малых"  семей более  склонны  к  повышенной  тревожности,  а из "больших" —  к делинквентному  поведению  [Birthchnell J., Mayhew J.,  1977],  единственные  и "поздние"  —  более уязвимы к развитию психических расстройств [Belmont L., 1977], причем  "поздние"  имеют более высокий риск  заболеть шизофренией [Wagner M., Schubert H., 1985].    M.M.Klein et al. [1973] находят, что формирование у ребенка активности/пассивности связано с распределением семейных ролевых  функций: в семьях,  где доминирующая роль принадлежит  отцу, у  сыновей возникает  меньше проблем, у дочерей то же самое происходит при семейном лидере - матери. 

Особое значение придают исследователи анализу   отношений в семье.  Так, В.К.Мягер  [1979]  подразделяет  семейное взаимодействие   на три  сферы  (системы):  супружескую,  родителей — детей,   детей.  Автор полагает, что при оценке семейных отношений,  необходимой для решения задач  психокоррекции, следует учитывать  всю совокупность данных:  историю семьи,  фазы ее  развития, "жизненный цикл",  включающий  изменения  состояния  семьи или социального статуса ее членов.Оценивается также   способность семьи к решению возникающих в процессе ее функционирования проблем и конфликтов.  При анализе семейных конфликтов  в  социально-демографически однородной выборке В.П.Левкович и О.Э.Зуськова [1985]  выделили 3 типа семей: нестабильные —  неспособные  преодолеть  конфликт при негативной семейной  мотивации; проблемные —  неспособные  в полной мере овладеть  конфликтом при позитивной  семейной мотивации, и стабильные —  способные преодолеть семейный конфликт. 

Психическая болезнь одного из членов семьи “травмирует семейно-необходимые качества” [Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В., 1999]. В ходе заболевания происходит нарушение  потребностей, способностей, навыков и умений, волевых качеств, расстраивается  взаимопонимание.  Эти нарушения негативно воздействуют на семью, вызывая “цепную реакцию” неблагоприятных изменений, которые становятся фактором травматизации других членов семьи и “рикошетом” ударяют по самому больному.  В этих случаях возникает ряд дополнительных проблем, связанных с необходимостью адекватного отношения  к проявлениям болезни, взаимосвязи такой семьи с обществом, мотивационной перестройки семейного взаимодействия.

Нарушениям семейного взаимодействия  при различных психических заболеваниях посвящено множество публикаций, однако  по мере отказа от гиперболизированного представления об  их  роли  в развитии шизофрении (по выражению Goulet J. et al. [1992],  от парадигмы “виновность — стрессор”) и формирования генетической  концепции, постулирующей сложное взаимодействие генетических и средовых (включая семейные) факторов,  первое представление разделяется лишь немногими авторами.  

Семья больного шизофренией в аспекте клинического анализа.   Большинство работ, касающихся этой темы,   принадлежат психологам и психотерапевтам, либо авторам,  использующим соответствующие  подходы  и  методики.  Эти исследования, хотя их  результаты и  нуждаются в  дополнительной клинической интерпретации, существенно  расширяют  клинические  представления.

Впервые исследования семей, где один из членов болен шизофренией,   стали проводиться  представителями   психодинамического   направления  [Mayer A., 1926;  Sullivan H.S.,  1953; Arieti S., 1981]   в 30-х  годах ХХ  века. Именно им принадлежит  понятие "семейная   психиатрия",  предполагающее  поиск  того патогенного фактора,  который скрыт   в семейных отношениях,  но   оказывает воздействие на  больного (в  частности, таким  фактором, по  L.C.Wynne et al.  [1978], является нарушение коммуникативных функций).  Сходные психологически ориентированные концепции  ("плохих", "патогенных"  родителей,  "шизофреногенной"  матери)   трактуют патологические отношения  в семьях  как дополнительный  фактор, способствующий дезадаптации  больного [Fromm-Reichman F., 1948;  Lidz Th. et al., 1957]. Передача и закрепление патологических дезадаптивных  признаков,  по мнению  исследователей, разделяющих  эти концепции [Kasanin J. et al., 1934;   Tietze T., 1949; Reichard S., Tillman C., 1950], осуществляется следующим образом: активность и агрессивность ребенка подавляются сверхопекой матери, что путем эмоциональной депривации приводит к развитию чувства вины, уходу от реальности. Следствием такой дезинтеграции  личности  является  психоз,  тяжесть  которого  находится в прямой связи с нарушением семейных взаимоотношений.

Формирование психопатологических расстройств интерпретируется и в аспекте семейного научения  [Thorndike E., 1932].  Приобретение  индивидуального опыта (и,  в том числе, патологических поведенческих стилей) происходит  неосознанно  путем  усвоения  стимулов  и  реакций,  заимствованных в семейном  окружении.  Сходное  понимание  научения как процесса психического  отражения  по  механизму  пассивного установления новых связей  развивают такие  направления как  необихевиоризм, ассоцианизм,   генетическая   психология,   гештальт-психология.   Многие исследователи и в  их числе A.B.Heilburn [1973],  констатируя нарушение эмоционального "климата" в родительских  семьях больных шизофренией, подчеркивают,  что в подавляющем  большинстве   в  них  преобладает  неприязненно-контрастный тип воспитания. По  данным E.Cirincione  [1967], авторитарная  мать формирует  у  будущего  больного  аутизм   В  такой  семье возникает проблема половой аутоидентификации, поскольку половое  воспитание  не  проводится,  у страдающего шизофренией ребенка развивается  негативное отношение к лицам противоположного пола. Сходные наблюдения приводит Э.В.Варламов [1978], изучивший 100 семей больных приступообразно-прогредиентной шизофренией.

Как следует из этих работ,  атмосфера в семьях больных шизофренией характеризуется  выраженными девиациями, связанными с личностными особенностями родителей и типом их коммуникаций.  В таких семьях отсутствует единство взглядов, способность принять общее решение, царит соперничество, формируются враждующие фракции. Членов этой замкнутой микрогруппы отличают холодность, ригидность, дезинтегрированность отношений,  маскируемых “псевдосолидарностью”, подавляющей потребность ребенка в самоутверждении.   При такой,  особой структуре  отношений   к больному предъявляются  взаимоисключающие требования,  играющие роль "двойных ловушек", миновать которые невозможно [Bateson G. et al., 1956]. Наряду с минимумом положительных эмоций, в таких  семьях реже наблюдается разрядка напряженной атмосферы через смех. “Супружеское расщепление” чревато неадекватной позицией (“анозогнозической”, “безучастной”,“позицией отказа”, “гиперопеки”), которую могут занимать  оба родителя по отношению к больному [Попова Е.Н., Стоянова Л.Я.,1984; Попова Е.Н.,1989]. М.Е.Бачериков [1975]  выделяет следующие варианты нарушенного взаимодействия между родителями в таких семьях:  “взаимная диссоциация”, “остракизм”, “оппозиция”, “эмоциональное отчуждение”, “диссимуляция”, “гиперопека”, “конформность”, “сотрудничество”, а И.М.Черниловская и В.М.Воловик [1978] — “эмоционально-отчужденные”, “напряженно-диссоциированные”, “псевдосолидарные”, “симбиотические” и “гиперпротективные” семьи.

В работах, посвященных взаимоотношениям "мать-дитя" ,  выделяется тип "сверхопекающей" (overprotective) матери,  занимающей в семье доминирующее положение (отец в такой семье  инфантилен, пассивен и занимает "устраняющуюся" позицию). Наряду с холодностью, безразличием и даже   садистическим обращением с ребенком такая мать проявляет к нему чрезмерную собственническую любовь,   вмешивается в его отношения с другими детьми.  По данным Alanen J.O. [1958], из 100 матерей больных  шизофренией у 61  обнаружены эмоциональная  холодность, подозрительность  с   агрессивной  настроенностью  "против  всех  и вся",  эгоистичность в отношении к ребенку.  C.Garlot-Juhel [1992]  обращает внимание на сочетание у матерей больных шизофренией  желания иметь ребенка (скорее воображаемого) с отсутствием истинной привязанности и внимания к нему,  не позволяющее адекватно оценить факт  болезни.   При обследовании больных юношеской шизофренией [Белокрылова М.Ф., 1990]   установлено,  что позиция матери в подобных случаях чаще оказывается дестабилизирующей (“властной”, “индуцированной”, “жертвенной”) или нейтральной (“формально-опекающей”) и лишь “понимающие” матери способны оказать больному необходимую поддержку.

Оказалось  [Reichard S.,  Tillman C., 1950], что  и отцы больных шизофренией  могут считаться “шизофреногенными”, отличаться отсутствием симпатии и тепла по отношению к детям, которым  способны внушать страх, принуждая выполнять свои не  всегда адекватные времени и  ситуации требования. Будучи  "садистическими тиранами", “блюстителями морали”,  они держатся в семье  как посторонние, чужие люди,  способные лишь приказывать  и заставлять  подчиняться [Lidz Th. et al., 1957].

 Традиционно изучение родительских семей больных шизофренией не включает анализа  взаимодействия в супружеских семьях, хотя многие исследователи  рассматривают проблему брачного статуса при этом заболевании.

По  мнению E. Bromet  et  al. [1974],  этот параметр отражает компетентность  индивидуума в  отношении его социального функционирования. Налагаемые супружескими отношениями (в отличие от родительской  семьи)  требования   и необходимость выбора  соответствуют более высокому уровню  функционирования.  Однако  данные литературы на этот счет далеко не однозначны.  Так, если в одних работах [Held J.M. et  al., 1968;   Bland R.C. et al.,1978; Rosen B. et al., 1971] наличие собственной (супружеской) семьи рассматривается   как  важная  составляющая благоприятной  тенденции  развития болезни, ее лучшего исхода ( и, в первую очередь, для лиц мужского  пола), то  в других   регистрируется  искажение структуры семейных отношений [Воловик В.М. c соавт., 1978].  По наблюдениям Brown G.W. et al. [1972], такого рода семейные связи оказываются  даже "токсичными" для  больного, причем это  неблагополучие может оставаться незамеченным для самих членов семьи, для которых  их патологические отношения представляются привычной нормой [Lidz Th. et al., 1957].

С.П.Прийма  [1980]  обследовано  5310  больных шизофренией с различными типами  течения на  предмет анализа  брачно-семейных отношений.   Оказалось,  что  более  половины больных изученной выборки ( 55 %), состоят в браке.  Причем при  дифференцированном анализе получены данные, свидетельствующие о том, что наиболее высокие  значения приведенного показателя (66%) отмечаются при  непрерывно-прогредиентных формах.   В случаях, когда речь идет о других формах  и, особенно, если болен муж, показатель брачности снижается.  При этом если одни исследователи  [Bland R.C.  et al., 1978;  Rosen B. et al., 1971]  связывают лучшую  адаптацию больных, состоящих  в браке, с преморбидными личностными  свойствами, то другие  —   с более поздним возрастом начала  болезни и  своевременностью ее  распознавания [Munk-Jorgensen P., 1987].  

М.А.Водопьянов с   соавт. [1989] установили,  что  среди больных параноидной формой  шизофрении (средний  возраст 39.2  г.)   более половины   никогда не вступали  в брак;  52 % проживали в родительских семьях (причем 3/4 родительских семей были неполными);  в разводе состояло 23 % больных  (из их  числа за 5-ти летний катамнез только  2   вступили в новый брак).  Оценка представленных показателей при отсутствии контрольной группы весьма  затруднительна,  тем более  что,  как это было установлено самими авторами, больные фактически создавали новые семьи, но всячески избегали  юридических формальностей.

J.O.Alanen, P.Kinnunen  [1975]  при анализе   положения  больного шизофренией в супружеской семье выделяют следующие варианты: а)  пассивное,  при  котором  доминирующее  положение  занимает формально здоровый супруг;     б) беспомощное  —  оба  супруга обнаруживают  черты пассивности, инфантилизма, ищут поддержки; в) лидирующее,  при котором  в семье  доминирует больной.  К трактовке  такой ситуации можно привлечь данные генеалогических и близнецовых исследований, в частности об ассортативности браков  больных шизофренией, подробный анализ соответствующей литературы приведен в исследовании В.М.Гиндилиса [1979].  

При  анализе результатов, полученных при изучении  показателей брачности при шизофрении, следует учитывать, что  они могут  иметь лишь  относительное значение,  поскольку, согласно эпидемиологическим  требованиям, соответствующие  показатели должны  сравниваться с  социально-демографи-ческими  характеристиками  населения  по данному признаку [Шмаонова  Л.М. с  соавт., 1976, 1977].  Однако такого  рода сопоставления, как правило, не проводятся.

Другим аспектам проблемы: больной — семейный микросоциум посвящены работы, характеризующие социально-бытовые условия   больных шизофренией.

Так, по данным В.Г.Косенко [1988], неблагоприятным  фактором семейной адаптации является проживание семьи взрослого больного шизофренией совместно с  родителями. Н.Я. Стоянова [1989]  полагает даже, что течение болезни (ее  благоприятность) связано с бытовыми или психологическими факторами  (клинический прогноз ухудшается, если в результате болезни  пробанда  ухудшаются  жилищные  условия  других членов семьи или в  связи с фактом  самой болезни снижалась  их самооценка), но отсутствие  аналогичных данных для  здоровой выборки  или населения  в целом затрудняют содержательную интерпретацию результатов этих исследований. 

Те  различия,  которые  обнаруживаются при  анализе  отношения к больному внутри его семьи (как родительской, так и супружеской), иллюстрирует следующая серия работ.

Н.Я. Стоянова [1989] изучала проблемы, возникающие у  родителей больных параноидной шизофренией детей. Все изученные  семьи были полными.  Родители в  них не  различались по  психическому здоровью и  образованию. Автор  подразделила эти  семьи на  две основные  группы:  1)  с    преобладанием в клинической картине шизофрении у пробанда галлюцинаторно-бредовых  расстройств  и  выраженных изменений личности  (31  семья)  и  2)  “медленного течения” заболевания (14 семей).  С применением статистических подходов выделены  уровни значимости  эмоциональных проблем: высокий,  средний и низкий, причем у мужчин он в целом был ниже. Наиболее существенным  “более рациональные”  отцы считали  факт болезни ребенка,  а  “более эмоциональные” матери демонстрировали неудовлетворенность заботой  о пробанде,  отсутствие опыта общения с ним с учетом факта его  болезни. 

Если в цитированной выше работе определены  факторы, косвенно характеризующие толерантность семейного окружения,   то  Е.Н.Попова [1989], обращаясь непосредственно к анализу  этой характеристики, установила, что свыше половины (53 %)  родственников  больных  параноидной  шизофренией  вне  зависимости   от уровня образования оценивают состояние больного как психическую болезнь, а 45.5 %  из них стремятся  скрыть визиты к  психиатру. Мнение респондеров из  последней  группы  распределялось следующим образом:  28.3 % полагали, что больной страдает "расстройством нервной системы", а  18.7 %  расценивали  поведение  и  высказывания  больного как "норму", связанную с особенностями его характера.

Важным аспектом изучения семейных отношений при шизофрении является определение роли   воздействия семьи в адаптации и клинической компенсации больного.

 Тезис H.Simon  [1974] об ослаблении  адаптационных механизмов  в  результате  "дистиллирующего"  влияния   внешней среды  (включая  семейное  окружение)  получает подтверждение в некоторых  исследованиях   отечественных авторов [Бах О.П., 1978; Варламов Э.В., 1978]. 

Однако это мнение разделяют далеко не все исследователи. Так, К.Б.Магнитская [1988] при исследовании социальной  адаптации больных приступообразной шизофренией отметила, что их  семейная адаптация не отличается существенно от таковой в семьях  здоровых, но,  тем не  менее, выделила  ряд факторов, способствующих дезадаптации. По степени значимости эти факторы  распределились следующим образом:  1) негативные  расстройства, 2)  количество приступов, 3) тип  течения, 4) инициальные  расстройства (малоспеци-фичны), 5) манифестный синдром, 6) воспитание (асоциальное окружение и т.п.), 7) многодетность.

Предпринимались  и  другие  попытки  определить соответствия между  структурой  семейных  отношений  и  психопатологическими проявлениями, преобладающими  в картине  шизофрении у  больного члена семьи. В  исследовании  Т.И.Пинлепина  и  С.П.Бессараба  [1989] при характеристике  структуры  ремиссий  у  больных приступообразно-прогредиентной шизофренией установлено, что в семьях, где зарегистрировано  позитивное отношение  к больному,  в картине  ремиссии  преобладают продуктивные  психопатологические  образования  при  неглубокой социальной дезадаптации. В  семьях, где родственники  относятся к больному негативно, у самого больного преобладают  дефицитарные расстройства (главным образом, нарастающая  психопатизация) и отмечается выраженная социальная дезадаптация. По наблюдениям О.П.Бах  [1992], существует прямая  зависимостьмежду патологическими семейными отношениями и  неблагоприятными вариантами ремиссий.   На возможность  такой зависимости еще в 1948 г. указывала F.Fromm-Reichmann. Причем при адекватной кор- рекции  создаются  условия  для  развития  благоприятных тенденций динамики заболевания.

В.М.Воловиком  с  соавт. [1978]  получены  данные, свидетельствующие о том, что уровень социальной адаптации больных  сопоставим  с  ожиданиями  их  родственников.  Согласно этим данным, полная  или  удовлетворительная  адаптация  чаще  наблюдается у больных, к которым  в семье предъявляются  требования, согласующиеся с их самооценкой. При несоответствии (завышении или  занижении) уровня требований качество адаптации снижается. Авторы классифицируют структуры отношений в изученных семьях следующим образом:  1) эмоционально-отчужденные, 2)  напряженно-диссоциативные,  3) псевдо-солидарные, 4) симбиотические, 5) гиперпротективные (ригидные и хаотические).  Сходные наблюдения приводились в свое время З.Н.Серебряковой [1970] при клинико-статистическом изучении социальной адаптации больных шизофренией, наблюдающихся в  ПНД одного из районов  г.Москвы. Автором установлено, что уровень требований, предъявляемых профессией и социумом, коррелирует с частотой экзацербаций —  чем выше этот уровень, тем быстрее и чаще наступает  обострение болезни.

В.Ф.Друзь [1989] обозначает факторы, препятствующие семейной адаптации больных шизофренией в позднем возрасте,  как  "подводные камни".  К их  числу автор  относит изменения  сложившегося жизненного стереотипа при воздействии, казалось бы, не обязательно негативных житейских событий, нарушающих лишь ригидные  привычки больного (например, при женитьбе или разводе детей и т.п.). Среди  факторов,  однозначно  отнесенных  автором к числу негативных, порождающих конфликты и, тем самым,  способствующих дезадаптации, выделяются  алкоголизм и  патохарактерологические девиации в семье. И напротив, совпадение ценностных  ориентаций при наличии материальной  базы (достаточный заработок,  хорошие жилищные условия)  рассматриваются как  предпосылки оптимальной адаптации.  Классификация структуры семейных  отношений, избранная автором этой работы,  сходна с  приведенной  выше:  взаимная  диссоциация,  оппозиция, эмоциональное отчуждение, остракизм, диссимуляция (истинное отношение к больному скрывается), конформность, гиперопека, сотрудничество. Важно отметить, что  в этом исследовании  проводятся определенные клинические соответствия.  Показано, что среди  обследованных автором больных, страдающих приступообразно-прогредиентной шизофренией позднего возраста, уровень адаптации  обнаруживает различия, связанные с полом (более адаптированными  оказались  женщины)  и  клиническими  характеристиками   эндогенного процесса (при преобладании  в картине болезни  аффективных расстройств и бредовых интерпретаций, направленных на посторонних,  уровень адаптации выше).

 Как показали результаты исследования, проведенного А.П.Коцюбинским  и  У.Ф.Баклиным  [1991],  при оценке адаптации следует учитывать выраженность негативных расстройств, формирующихся  у больных шизофренией. При изучении различных параметров семейной адаптации (брачная активность, потребность иметь детей, способность  адекватно  участвовать  в  их  воспитании) у 110 больных шизофренией с преобладанием дефицитарных расстройств (64 мужчин и 46 женщин в возрасте 20-35 лет) установлено, что в отличие от семей конструктивных, имеющих установку на социально одобряемые цели, семьи обследованной  выборки могут определяться  как дезадаптивные.

 М.А.Аграновский [1982] в исследовании, специально  посвященном социально-трудовому  прогнозу при  периодической шизофрении с длительностью  заболевания свыше  20 лет,  представил результаты сравнительного анализа  адаптации (в том  числе, семейной) больных в двух  репрезентативных выборках. Первая   была сформирована из больных приступообразной   шизофренией, наблюдавшихся  в  ПНД  одного  из  районов г.Москвы (75 наблюдений), вторая (118 наблюдений) по  тем же критериям была  сформирована в г.Андижане.  Были выявлены  четкие корреляции  между “хорошими”    отношениями в семье и уровнем  социально-трудовой адаптации больных. Наиболее  адаптированными в  бытовом отношении  и чаще сохранявшими  профессиональную  трудоспособность  были больные, проживавшие  в  супружеской  либо  родительской  семье,   члены которой проявляли внимание  к больному, понимание  болезненного характера его поведения при обострениях, активно  содействовали его  лечению.  При  этом  в  качестве  дополнительного фактора, отражающего  оптимальную  адаптацию,  выделена  полная семья, в которой есть дети.

 Одним из практических результатов, к которым привело  изучение семьи и семейного взаимодействия при психических заболеваниях (включая шизофрению),       явилось создание  нового направления в деятельности психиатров. Это направление, развиваемое в западной психиатрии рядом исследователей [Minuchin S., 1974; Schefer Ch.E. et al., 1984; Fich V., 1990;   Kannas S., 1990; Villeneuve C., 1990], повлекло за собой разработку концепции "семейной терапии" (family therapy).

При построении теоретической модели психотравмирующего воздействия семьи на течение шизофрении у больных  из этих семей  ( “Diathesis-stress modell”, по R.P. Libermann  [1986] ) выделены факторы подверженности стрессу для лиц с высоким риском заболевания: повышенная возбудимость ЦНС, отсутствие навыков адаптивного поведения в сложных ситуациях при “социально-психологической некомпетентности”,  отвлекаемости и других особенностях мышления. При дефиците психологической поддержки в семье и вне ее (отсутствие устойчивых эмпатических отношений с друзьями, коллегами, соседями)  эти особенности взаимодействуют с неблагоприятными факторами непосредственного социального окружения больного,   что приводит к обострению заболевания. Эта модель взаимодействия индивидуальных и средовых факторов определяет и стратегию лечения, направленную, с одной стороны, на медикаментозное снижение возбудимости нервной системы больного,  а с другой —  на   психотерапевтическую активацию адаптивных способностей пациента и его семьи, позволяющих справляться со стрессовыми ситуациями. 

В последние годы сформировалось   мнение о невозможности "пере-рождения" родственников  больных путем предъявления им  категоричных     требований   [Geissmann P., 1989;   Goulet J. et al., 1992].  Многие авторы  подчеркивают, что для психически больного семья может оказаться более важной, чем  для  здорового  субъекта. Чаще  всего именно семья является  "единственной точкой  аффективной привязанности  и единственной средой" [La Salvate,1989].  По признаку  взаимодействия между семьей  госпитализированного  больного  и  лечебным  учреждением  автор  выделяет: географически удаленные семьи,  редко контактирующие с  врачами и лишь "принимающие новости"; семьи, навещающие больного; семьи, регулярно контактирующие с врачами, включающие лечебное  учреждение в ситуацию, сложившуюся  вокруг членов семьи; семьи,  для которых  лечащий  врач  больного  выступает  в роли советчика и опекуна; семьи, занимающие по  отношению к факту лечения  больного позицию неприятия;  амбивалентные семьи, для  которых контакт с лечебным учреждением сводится к решению административных вопросов; "немиссионерские" семьи, считающие лечебное  учреждение полноценной  заменой семьи.  Причем три  последних варианта (в отличие от первых четырех - "позитивных") не оставляют  пространства для работы  с семейным сообществом и настолько  ограничивают возможности врача, что они подчас сводятся к  традиционному - "не навреди".

Если  попытаться  кратко  суммировать  всю  приведенную выше информацию, то можно утверждать, что семейная  адаптация  как  предмет  самостоятельных исследований является  одним  из  самых  "молодых"  направлений  клинической психиатрии.  В пределах  этого направления  еще недостаточно  разработана  методология — используемые   понятия заимствованы из психологии,  психотерапии, социологии и  нуждаются  в  необходимых,  с  точки  зрения клиники, уточнениях. Не  сформулированы требования, которые могли бы обеспечить  воспроизводимость  и  сопоставимость  результатов, получаемых разными авторами.  Недостаточно  учитываются     факторы, изменяющие  толерантность к больному  члену семьи и влияющими на структуру семейных отношений. Последние, с одной стороны,    могут   иметь дезадаптивную направленность, а с другой  — не нарушать  адаптации. При столь неоднозначных оценках  не разработаны  стандартизованные критерии, позволяющие проводить необходимые сопоставления, не говоря уже о сложностях, связанных с формированием контрольных выборок. Понятно  также,  что  стандартизованный  адекватный  инструмент (опросники, шкалы),  используемый в  других специальностях,  не может быть заимствован  психиатрами без определенной  коррекции (при этом особенно важен учет социально-экономических  различий тех условий, в которых существуют семьи в разных странах).

Возможно, в перспективе такого рода исследования должны проводиться комплексно с участием  не только психиатров, но  также психологов  и  социологов.  Однако  на  сегодняшний  день можно утверждать, что попытки клинического поиска соответствий  между основными характеристиками  эндогенного процесса  у больного  и качеством  его  семейной  адаптации  представляются  актуальной задачей специалистов, работающих  в области клинической  психиатрии.

Глава II.Характеристика материала и методов исследования

Настоящее исследование выполнено в отделе по изучению проблем подростковой психиатрии НЦПЗ РАМН (руководитель отдела — доктор медицинских наук, профессор Н.А. Мазаева) на базе  ПНД  N  21 г. Москвы ( главный врач —  И.Я. Сапожникова).

 

II.1. Характеристика материала

Для    достаточно  обоснованного  суждения о роли факторов, негативно влияющих на семейную адаптацию,  и  решения поставленных в исследовании задач, представлялось необходимым располагать информацией о   функционировании больного как в родительской, так и в собственной семье.  Соответственно,  работа базировалась на   изучении двух различающихся по возрасту контингентов  больных шизофренией.  

Первый —  вспомогательный,  использовавшийся на предварительном этапе работы, был образован из числа наблюдавшихся в ПНД по поводу шизофрении 100 пациентов   зрелого (от 30 до 60  лет) возраста, что позволило проанализировать  ретроспективно факторы, определявшие  адаптацию/дезадаптацию больного в собственной (супружеской) семье. Основанием для выбора  этого возрастного диапазона послужили социально-демографические  характеристики населения России,  согласно которым  к 30-ти годам основная часть лиц обоего пола  успевает вступить в брак,  а  к 60-ти годам еще не наступает период естественного прекращения браков в силу смерти одного из супругов [Волков А.Г. и др., 1983].

Второй контингент, послуживший базой для проведения основного исследования, составили 60 больных  шизофренией, наблюдавшихся нами в подростковом кабинете ПНД N 21  (возраст от 15 до 18 лет), что обеспечило возможность  изучения их адаптации в родительской семье в период    взросления,  когда молодые люди, достигнув биологической   зрелости,  все более мотивированно формируют представление о будущей семье   [Neidhardt F., 1970].

В обоснование необходимости изучения адаптации больных шизофренией   в родительской семье непосредственно на подростковом контингенте   можно сослаться  на аргументацию  M.Bleuler [1962],  который утверждал, что сведения, полученные ретроспективно и касающиеся событий и ситуаций давнего прошлого, “не могут быть абсолютно надежными”. По мнению Х. ван Энгеланда     [1992],  попытки провести “объективное” ретроспективное исследование путем ужесточения критериев отбора материала также “не лишены методологических проблем”.  Только возможность непосредственного наблюдения создает условия для получения достоверных результатов.

Диагноз шизофрении  у обследованных нами больных  устанавливался и верифицировался    в ходе консилиума с участием профессора Н.А. Мазаевой, профессора С.Ю.Циркина и сотрудников отдела по  изучению проблем подростковой психиатрии  НЦПЗ РАМН.

Диагностическая квалификация   изученных случаев опиралась,  в первую очередь, на систематику,   принятую в отечественной клинической психиатрии, концептуально обоснованную А.В. Снежневским [1983]  и  его школой,  поскольку разрешающая способность  современных официальных классификаций психических заболеваний, в частности МКБ-10 [1994, 1998] и DSM-IV [1994],  для решения задач настоящего исследования представлялась недостаточной.   В указанных систематиках  к шизофрении относятся в основном неблагоприятно протекающие крепелиновские формы болезни с грубыми негативными расстройствами, заведомо сопровождающиеся семейной дезадаптацией. Диагностика приступообразно-прогредиентной шизофрении,  при которой больные в той или иной степени сохраняли семейную адаптацию,  по МКБ-10 связана с известными сложностями (необходимость использования дополнительных знаков и пр.).  Именно при приступообразном течении   несмотря на повторные психотические приступы,  больные выглядят относительно сохранными, а проявления болезни   подвержены   обратному развитию.   Наконец,  не исключена возможность стабилизации процесса на любом этапе, когда последующие приступы существенно не усложняются   и дефект почти не нарастает [Наджаров Р.А., Смулевич А.Б., 1983].

Для  анализа семейной адаптации подростков, больных шизофренией,   МКБ-10 также не была достаточно адекватна, поскольку   рано начавшиеся, но относительно благоприятные формы шизофрении классифицируются недифференцированно. Адаптированная версия МКБ-10 [1998] предусматривает единственную диагностическую возможность — в  “остаточную” категорию “Другой тип шизофрении”  внесена рубрика “Детский тип шизофрении” (F20.8xx3).  В то же время в отечественной классификации, разработанной  Г.Е.Сухаревой [1955], М.Ш. Вроно [1983], А.Е. Личко [1989]  и др.,  выделяются (с учетом возрастного своеобразия) все характерные и для зрелого возраста  формы, в том числе, приступообразно-прогредиентная и вялотекущая, отсутствующие (применительно к детской и подростковой шизофрении) в диагностическом классе МКБ-10 “Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F20 — F29)”.

 

Перейдем   к  более детальной характеристике изученных контингентов больных шизофренией.

 

II.1.1. Больные шизофренией зрелого возраста.

Критерии  включения в исследование больных зрелого возраста:

1. Соответствие клинических проявлений  и стереотипа развития    болезни

     картине  шизофрении.

2. Состояние ремиссии на момент обследования.

3. Возраст  больного на момент обследования от 30 до 60 лет.

   4. Информированное  согласие  пациента  на участие  в  обследовании.

           Критерии исключения:

1. Наличие  признаков тяжелой соматической патологии, хронического

    алкоголизма   или  токсикомании,  органического  поражения   ЦНС,

    осложнявших    течение   шизофрении   и  затруднявших социальную

     адаптацию.

2. Злокачественное течение шизофрении с глубоким  тотальным  дефектом,

    резко  искажающим  внутрисемейные  отношения   и практически исклю-

    чающим создание собственной семьи.

Исследование проводилось клиническим методом с привлечением катамнестического (длительность катамнеза 1 — 5 лет). У больных   оценивались дебюта, число и структура приступов, качество ремиссии, продолжительность болезни). Определялись  также   важные для социальной адаптации показатели психического статуса и течения шизофрении (тип преморбида, возраст   к периоду параметры   профессиональной деятельности, образовательного уровня, трудоспособности. Отдельно  рассматривались   показатели семейного статуса.

У обследованных больных зрелого возраста (100 пациентов — 35 мужчин, 65 женщин) шизофрения протекала приступами (шубами), включающими признаки острого состояния. Число приступов, приходящихся на одного больного,   варьировало от 1 до 10 (чаще наблюдалось  3-5 приступов).  По  синдромальной структуре  они  отличались полиморфизмом и определялись как  острые аффективно-бредовые (178 эпизодов),  аффективно-галлюцинаторные  (125), галлюцинаторно-бредовые с синдромом Кандинского-Клерамбо (98),  шизоаффективные  (211). Каждый  отдельный приступ  завершался ремиссией с нарастающими  по мере развития процесса негативными изменениями по шизофреническому типу (падение психической активности и продуктивности, углубляющаяся интровертированность, обеднение аффективности, нарастающая стереотипия поведения ).

По семейному положению на момент  анализа эта часть больных   подразделилась  на:  1) имеющих собственную  семью, 2) никогда не состоявших в браке, 3) разведенных, причем  соответствующее  соотношение  оказалось  сопоставимым  с  данными,  приводимыми в  эпидемиологических исследованиях шизофрении       [Шмаонова Л.М. и соавт., 1977].  Сравнительная характеристика параметров заболевания в соответствии с семейным статусом больных, отнесенных к этому контингенту,  представлена в таблицах 1 - 4.

                                                                                                                 Таблица 1.

Сравнительная  характеристика  основных  параметров  заболевания  во  взрослом  

контингенте (n == 100)

 

Семейный статус

 Параметры

 заболевания

     Состоящие

     в прочном браке

        n = 30

 

      Разведенные

 

   n   = 31

 Не вступавшие

       в  брак

     n = 39

Возраст на момент

     обследования

(средн. + S.D. лет)

 

44.8 + 6.5

 

40.2  + 5.4

 

46.8 + 6.4

Возраст на момент

     манифестации

  ( средн. + S.D. лет)

 

 

28.1 + 7.2

 

27.1 + 4.9

 

21.7 + 5.7

Длительность

 заболевания  на момент

      обследования

  ( средн. + S.D. лет)

 

 

  6.7 + 4.1

 

 

  19.7 +  5.4

 

 27.0 + 6.9

 Среднее  число

 перенесенных  приступов

  на одного больного

 

 

  4.5

       

   5.0

      

   6.0

 

                                                                                                                       Таблица 2.

Распределение взрослого контингента больных шизофренией (n = 100)   по структуре

приступов в соответствии с семейным статусом  

 

 

Семейный статус

 

 

Структура

 приступов ( в  %  )

  

     Состоящие

     в прочном браке

        n = 30

 

 Разведенные

 

   n   = 31

 Не вступавшие

       в  брак

        n = 39

 

Шизоаффективные

            

35.4

           

43.1

           

41.1

 

 

Аффективно-бредовые

 

             

23.7

           

39.9

          

35.8

Аффективно-галлюцина-торные

 

18.9

 

 1.5

 

 4.2

 

Галлюцинаторно-бредовые с синдромом Кандинского-Клерамбо

 

22.0

 

15.5

 

18.9

             

                                                                                                                             

 

 

                                                                                                                               Таблица 3.

Показатели   социального  статуса  взрослого  контингента  больных  шизофренией

(n = 100)

 

 

Семейный статус

       Показатели

     социального

         статуса

     Состоящие

  в прочном браке

            n = 30

 

     Разведенные

 

                n = 31

 Не вступавшие

       в  брак

           n = 39

   Имеют высшее

      образование

          ( в  %  )

 

 70.0

 

   38.7

 

 40.0

 

      Работают

      постоянно

         ( в  %  )

 

 

 

               90.0

 

 

                74.1

 

 

               74.0

    Инвалиды по

    психическому

    заболеванию

         ( в  %  )

         из них:

     II  группы

   III группы

 

 

                 6.7

 

 

 

                 —  

                 6.7

 

                16.2

 

 

 

                  9.7

                  6.5

 

                26.0

 

 

 

                21.0

                  5.0

Пенсионеры  по возрасту (неработа-ющие) ( в  %  )

 

                 3.3

 

                   9.7

 

                  —

                 

         

                                                                                                                            

                                                                                                                                Таблица 4.

Показатели   семейного   статуса   взрослого   контингента   больных   шизофренией

( n = 100)

 

 

Семейный статус

 

Показатели  семейного

      статуса

     Состоящие

  в прочном браке

         n = 30

 

      Разведенные

 

             n = 31

 Не вступавшие

       в  брак

         n = 39

 Возраст

 вступления в брак

  ( средн. + S.D. лет)

 

 

         23.0 + 4.2

 

          24.9 + 4.7

 

              —

Продолжительность

 брака

  ( средн. + S.D. лет)

 

 

 

          21.8 + 4.8

 

 

            5.0 + 5.4

 

 

 —

 Повторные

 браки   ( в  %  )

 

 

              10.0

 

                29.0

 

               —

 Наличие детей

            ( в  %  )

 

 

              83.3

 

                41.9

 

  —

Неполная

 родительская семья

            ( в  %  )

 

                6.7

 

                43.3

 

              35.8

 

Опираясь  на приведенные  данные (подробно клинические характеристики  рассмотрены в статье, специально посвященной особенностям семейного статуса больных шизофренией зрелого возраста [Головина А.Г., 1998]),  можно выделить подгруппу состоящих в прочном браке  (30 больных — 15 мужчин, 15 женщин в возрасте от 32-х до 57-ми лет; средний возраст  на момент обследования  44.8 ±6.5  лет), в которой хорошая адаптация в семье соотносилась с более высоким уровнем социальной адаптации  в целом.  Показатели, отражающие такую зависимость (см. левый столбец в табл.1-4), свидетельствуют о том, что несмотря на длительное (в среднем  16.7 лет)  течение эндогенного процесса часть больных шизофренией, манифестировавшей в зрелом возрасте,  сохраняли  высокий      уровень  профессиональной адаптации:  большинство из них (90 %)  продолжали работать и  лишь в 3 % случаев   трудоспособность была утрачена (одна больная вышла на пенсию по возрасту) или ограничена (двум пациентам определена III группа  инвалидности по психическому заболеванию).

Эти    больные   при создании собственной семьи  исходно имели те же  установки, которые выделяются и в нормально функционирующих семьях.     Выбор супруга  определялся реальными требованиями при взвешенной оценке  собственных возможностей,   ориентации на традиционные  ценности  (надежный семейный очаг, основанный на супружеской верности,  заботе о родителях и воспитании детей). Их  семейные отношения  отличались стабильностью —   средняя  продолжительность брака превышала  20  лет (в среднем  21.8 ±4.8 лет).  Ссоры возникали редко,  мелкие разногласия быстро улаживались и не нарушали  уклада   жизни. Большинство  больных    (83,3%)  имели детей,   воспитанию которых уделяли много внимания,  проявляли    привязанность и заботу. Чтобы  обеспечить оптимальные для  их здоровья и обучения   условия,  могли   пожертвовать  собственными  интересами  (сменить работу  на менее престижную,  перейти на удобный для семьи график и т.д.).

В связи с тем обстоятельством, что в этой подгруппе выраженных нарушений   семейного   функционирования   и   других  составляющих адаптационного комплекса зарегистрировано не было, она составила группу сравнения. С целью детального анализа семейной дезадаптации была рассмотрена оставшаяся часть наблюдений (70 из 100 больных).

 

У разведенных больных (31 пациент — 20 женщин и 11 мужчин  в возрасте от 33 до 59  лет;  средний возраст  на момент обследования  46.8 ±  6.4 лет), не имеющих  четких представлений о браке,  не склонных задумываться  о том,  как  впоследствии  сложится их жизнь, средняя продолжительность брака составляла всего 5.0 ±5.4 лет, а в 1/3 случаев  семья распадалась уже через 1 год. Они вступали в брак,  руководствуясь случайными мотивами,  не  связанными непосредственно с осознанной потребностью иметь семью, или отвергали  необходимость супружества, опираясь на негативную  мотивацию.

Даже в тех случаях, когда заключались повторные  браки,  больные проявляли неспособность  учесть  предшествующий ошибочный выбор —  мотивом служило желание “спасти” будущего супруга от одиночества, “исцелить” от злоупотребления алкоголем,  наркотиками,   “отомстить”   бывшему   возлюбленному.     Супружеская жизнь больных  протекала в атмосфере  ссор, причем причины  конфликтов относились к числу  серьезных (злоупотребление одного из  партнеров алкоголем, наркотиками,  несогласие в вопросах воспитания детей),  особенно при непримиримых  позициях сторон,  когда стиль жизни  и представления о распределении ролей в семье одного из супругов для другого были неприемлемыми.     Более половины браков оказались в этих случаях бездетными  из-за нежелания иметь  детей,  открытого (“не хочу”,  “не вижу смысла”,  “хочется пожить для себя”),  либо завуалированного  (опасение передать заболевание по наследству,  ухудшить собственное   психическое  состояние).

 

У тех 39-ти больных, которые  никогда  не имели собственной семьи  (9 мужчин и  30 женщин в возрасте от 30 до 50 лет; средний возраст на момент обследования 40.2 ±  5.4 лет),  в  представлениях  о браке  доминировал либо  образ супружества как недостижимого в реальности возвышенного духовного союза,  которого достойна лишь  “идеальная” личность,   либо    как    тягостной  обузы,  обрекающей   на  заботы,  разочарования, лишения. Интерес к противоположному полу   носил  умозрительный  характер и направлялся на лиц, чья взаимность  заведомо исключалась (киноактеров,  известных спортсменов,  преподавателей,  религиозных  деятелей).  Даже перспективные в плане вступления в брак увлечения не реализовывались  не только из-за неспособности проявить чувство,  но и в связи с обусловленным снижением активности  самощажением, стремлением не затрачивать излишних усилий,  избегать любых новых для себя ситуаций, обязанностей, отступлений от рутинной жизненной схемы. Лишь в  2-х    случаях  удалось  выявить ситуации,  которые могли объективно помешать  пациентам создать семью (необходимость  длительного  повседневного ухода за беспомощными    родственниками). 

 

Сравнительный анализ  полученных  данных  выявил четкие корреляции между  возможностью создания и сохранения взрослым больным собственной семьи  и особенностями доманифестного склада личности,  структуры негативных изменений.  Дезадаптивными, препятствующими созданию  семьи  характеристиками оказались  преморбидный шизоидный  склад  (замкнутость,  сенситивность,  ригидность)   и признаки эмоциональной нивелировки,  снижения психической активности, обеднения влечений в структуре дефекта.  Больные, не сумевшие сохранить созданную ими семью,  характеризовались аномальными преморбидными чертами преимущественно “драматического” кластера (театральность, безответственность, поверхностность и нестабильность отношений и эмоций) и негативными расстройствами с утрированием  присущих им до болезни личностных свойств, проявляющихся в виде нарастания эгоцентризма, импульсивности,  конфликтности.   Стабильность  брака и  хорошая семейная  адаптация в целом соотносились  со   стеническим складом личности в преморбиде (предприимчивость, настойчивость, самостоятельность),  относительно неглубоким уровнем негативных расстройств без признаков грубой дисгармонии личности и выраженной редукции энергетического потенциала.

 Кроме того оказалось, что   помимо клинических характеристик шизофрении  существенное   значение для функционирования больных зрелого возраста в собственной семье имели особенности, сформировавшиеся уже в подростковом и раннем юношеском возрасте (в частности, установки пациента на  вступление в брак и супружескую жизнь), а также модус  отношений  в  родительской  семье.   Это определило направление основного исследования, проведенного  путем   непосредственного изучения подросткового контингента. 

 

 

 

II.1.2. Больные шизофренией подростково-юношеского возраста.

 

Критерии  включения больных подростково-юношеского возраста в 

исследование:

1. Соответствие клинических проявлений  и стереотипа развития    болезни

    картине  шизофрении.

2. Возраст  больного на момент обследования от 15 до 18 лет.

3. Наличие обоих родителей или лиц, их замещающих. 

  4. Информированное  согласие  пациента  и   его  родных на участие  в

      обследовании.

 

 

Критерии исключения:

1. Наличие  признаков тяжелой соматической патологии, хронического

    алкоголизма   или  токсикомании,  органического  поражения   ЦНС,

    осложнявших    течение   шизофрении   и  затруднявших социальную

     адаптацию.

 

2. Злокачественное течение шизофрении с глубоким  тотальным  дефектом,

    резко  искажающим  внутрисемейные  отношения   и практически исклю-

    чающим создание собственной семьи.

 

Исследование проводилось клиническим методом с привлечением катамнестического (длительность катамнеза 1 — 5 лет). У больных   подростков оценивались  показатели психического статуса и течения шизофрении (тип преморбидного склада личности, возраст   к началу заболевания, продолжительность болезни, форма течения, число и структура приступов при приступообразно-прогредиентной форме, клинический вариант при вялотекущей шизофрении, качество ремиссии,). Определялись  также такие параметры   социального статуса как  учебно-профессиональная деятельность,  трудоспособность.

 

В таблицах 5-8 приведено распределение больных  подростков по формам шизофрении, полу и возрасту на момент обследования и на момент манифестации эндогенного процесса,   средней длительности заболевания, числу и структуре приступов при приступообразно-прогредиентной шизофрении, психической патологии в семьях.

                                                                                                               

Полученные нами данные  (преобладание мальчиков, начало болезни в предпубертатном и пубертатном возрасте)  в целом согласуются с приводимыми в литературе эпидемиологическими сведениями о шизофрении подросткового возраста [Личко А.Е., 1989; Жариков Н.М., 1977].

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                Таблица 5.

Распределение   изученных   больных  (подростковый   контингент,   n = 60)

 по формам шизофрении, полу  и  возрасту  на  момент  обследования.

 

 

Форма шизофрении    

 

Число больных на момент

 обследования, пол          

 

          Всего

 

  15 лет

   16лет

   17 лет

    абс.

    %

 

   м

  ж

  м

  ж

  м

  ж

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приступообразно-

прогредиентная

   1

 

  6

 

  9

 

  7

 

 10

 

  6

 

     39

 

    65.0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вялотекущая:

   0

  0

  8

  2

  9

  2

     21

     35.0

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИТОГО

   1

  6

 17

  9

 19

  8

     60

  100.0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                     Таблица 6.

Распределение   изученных  больных (подростковый контингент  n = 60)  по  полу и

 возрасту  на  момент  манифестации шизофрении.

 

 

Форма шизофрении    

 

Число больных на момент

 манифестации, возраст, пол          

 

          Всего

 

до 10 лет

11-12лет

13-15 лет

16-17 лет

    абс.

    %

 

   м

  ж

  м

  ж

  м

  ж

  м

  ж

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приступообразно-

прогредиентная

   2

 

  0

 

  5

 

  4

 

  4

 

12

 

  9

 

  3

 

     39

 

    65.0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вялотекущая

   2

  0

  6

  1

  7

  3

  2

  0

     21

     35.0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИТОГО

   4

  0

 11

  5

 11

 15

 11

  3

     60

  100.0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                             Таблица 7.

Основные   параметры   заболевания   у   подростков,   больных

 приступообразно-прогредиентной  шизофренией  ( n = 39 )

 

 

Параметры заболевания

 

  пол

                   

   м (n=20)

  ж (n=19)

Возраст больных на момент  манифестации болезни (средн.+ S.D.) лет

 

14.1+1.8

 

15.0+2.1

 

 

 

Длительность заболевания на момент катамнеза (средн.+ S.D.) лет

 

3.2+1.4

 

 4.0+1.5

 

 

 

Число перенесенных приступов на одного больного

 

    2.0

 

    1.5

 

 

 

Длительность  приступов (средн.+ S.D.)  мес.

 

4.3+1.8

 

3.7+1.2

 

 

 

Доля приступов разной структуры  (в  % )

 

Аффективно-бредовые

 

Аффективно-бредовые с

синдромом Кандинского-

Клерамбо

 

Шизоаффективные

 

Галлюцинаторно-

бредовые 

 

Галлюцинаторно-

бредовые с синдромом Кандинского-Клерамбо

 

Всего:

 

 

 

56.1

 

  2.4

 

 

 

 22.0

 

  14.6

 

 

  4.9

 

 

 

100.0

 

 

 

  33.3

 

  6.1 

 

 

 

  30.3

 

  24.2

 

 

  6.1

 

 

 

100.0

 

Примечание:  в таблицах 7-10  данной главы и таблицах 11-13 последующих глав кроме абсолютных чисел приведены и процентные значения распределения обследованных больных (несмотря на относительно небольшой объем изученной выборки).  Это сделано исключительно для удобства сравнения соответствующих групп между собой, 

 

 

 

 

 

 

                                                                                             Таблица 8.

Основные   параметры   заболевания   у   подростков,   больных

вялотекущей  шизофренией  ( n = 21 ) 

 

 

Параметры заболевания

 

 пол

                   

   м (n=17)

  ж (n=4)

 

 

 

 Возраст больных на момент  манифестации болезни (средн.+ S.D.) лет

 

12.4+2.5

 

13.0+2.8

 

 

 

Длительность заболевания на момент  катамнеза (средн.+ S.D.) лет

 

5.25+1.6

 

4.5+1.3

 

 

 

Клинический  вариант (%):

 

 

 

неврозоподобный 

47.6

14.3

психопатоподобный

33.3

  4.8

 

 

                                                                                                                              Таблица 9.

Социальный статус обследованных подростков, больных шизофренией  (n = 60)  на

момент катамнеза

 

Социальный статус

     подростков

Число больных,

   пол                      

Всего

 

          м

        ж

        абс.

       %

 

 

 

 

 

Учащиеся:

         12

       13

         25

    41.7

    в обычных условиях

         10

       11

         21

    35.0

    в особых  условиях

          2

         2

           4

      6.7

 

 

 

 

 

Работающие:

          7

        0

           7

    11.7

  имеют постоянную работу

          3

        0

           3

      5.0

  имеют временную работу

          4

        0

           4

      6.7

 

 

 

 

 

Не учатся и не работают

          7

        4

         11

    18.3

 

 

 

 

 

Инвалиды по психическому заболеванию:

        11

        6

         17

    28.3

   I  группа      

          0

        0

           0

      0.0

  II группа

        10

        6

         16 

    26.7

 Ш группа

          1

        0

           1

      1.6

 

 

 

 

 

ИТОГО

 

        37

      23

          60

   100.0

 

 

Примечание:  в графе “Учащиеся” не учтены 4 больных (3 юношей и 1 девушка), имеющих группу инвалидности, но продолжавших обучение в особых условиях. Они учтены в графе “Инвалиды по психическому заболеванию”.

Согласно представленным в табл.9 социо-демографическим показателям, почти половина обследованных больных (31 из 60) учались или работали, причем в особых  условиях (экстернат, индивидуальное обучение, частная школа, коммерческий ВУЗ со сниженными нагрузками) обучались всего 4 больных, что даже с учетом  4-х инвалидов, продолжавших учебу в   облегченных условиях,  составило 13.3% от общего числа пациентов.  Около 28 % от общего числа больных являлись инвалидами по психическому заболеванию.  Несколько подростков (3 юношей, 1 девушка), имевших оформленную группу инвалидности, продолжали обучение в особых условиях, т.е.  не обнаруживали выраженной социальной дезадаптации. 

 

 Данные о распределении больных шизофренией подростков по типам преморбидного личностного склада представлены  ниже в табл. 10.

 

                                                                                                                                 Таблица10.

Типы преморбидного склада  у изученных больных подросткового контингента (n = 60)

 

 Тип преморбидного склада и шифр по МКБ-10

Число больных,

   пол                      

Всего

 

                м

             ж

    абс.

       %

Шизоиды:               F60.1

              17

             3

    20

     33.3

   сенситивные

                9

             2

    11

     18.3

   экспансивные

                8

             1

      9

     15.0

 

 

 

 

 

Эмоционально-

 

 

 

 

неустойчивые:        F60.3

               4

             5

      9

    15.0

  импульсивные      F60.30

               3

             1

      4

      6.7

  пограничные        F60.31

               1

             4

      5

      8.3

 

 

 

 

 

  Истеричные          F60.4

               4

             4

      8

    13.3

 

 

 

 

 

  Ананкастные        F60.5

               3

             1

      4

      6.7

 

 

 

 

 

  Тревожные        (уклоняющиеся)     F60.6

               3

             4

      7

    11.7

 

 

 

 

 

  Зависимые            F60.7

               2

             1

      3

     5.0

 

 

 

 

 

Без признаков дисгармонии

личности

               4 

             5

      9

   15.0

 

 

 

 

 

  ИТОГО

 

              37

            23

    60

 100.0

 

Согласно табл. 10, спектр преморбидных личностных девиаций в изученной выборке весьма широк. При этом самую большую по численности типологическую группу (20 больных)  составляли шизоиды, среди которых в соотношении 1:6 преобладали подростки мужского пола.  Такое соотношение считается характерным для личностных расстройств шизоидного круга  [Гиндикин В.Я., 1995] и  наиболее часто встречающимся типом преморбида  при  шизофрении, дебютирующей в подростковом возрасте  [Личко А.Е., 1989]. Распределение по полюсам шизоидии (сензитивные/ экспансивные) составляло 11:9, соответственно, с сохраняющимся преобладанием лиц мужского  пола.    Черты шизоидности в преморбиде традиционно относят к числу факторов, предрасполагающих к развитию шизофрении в подростковом возрасте — “внутренние факторы”, по М.Ш. Вроно [1983],   Х. ван Энгеланд  [1984].

 Доля личностных девиаций всех остальных типов составляла   60.8 %.  Если оценивать распределение этой патологии по каждой из выделенных в таблице 10 рубрик, то окажется, что они распределились относительно равномерно.        Исключение составляли лишь расстройства личности зависимого типа (соответствуют астенической психопатии в традиционном ее понимании), представленные в абсолютном меньшинстве.

Вышеописанные расстройства (кроме группы шизоидов)  можно было объединить в   еще два кластера, из которых первый, сопоставимый с “драмати-ческим” кластером DSM-IV, объединял истерические, эмоционально-неустойчивые аномалии, а второй, сопоставимый с тревожным кластером    DSM-IV — тревожных, ананкастов и зависимых.

 

II.2.  Дополнительные методы исследования

Задачи, поставленные в работе, обусловили необходимость применения формализованных психометрических методик.  Использовались “Тест-вопросник, предназначенный  для анализа семейного воспитания и профилактики его нарушений” (АСВ)  [Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1992] и тест “Подростки о родителях” (ADOR) [Вассерман Л.И.,  Горьковая И.А., Ромицына Е.Е., 1994], характеризующий субъективную оценку подростком воспитательной позиции родителей.

 

II.2.1. Вопросник “Анализ семейного воспитания — АСВ”

Вопросник “Анализ семейного воспитания — АСВ”[Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1992] предназначен для анализа семейного воспитания и профилактики его нарушений.  Он используется в работе медицинских психологов и психотерапевтов и нашел применение в исследованиях семейных отношений у подростков при психопатиях, акцентуациях характера, неврозах и неврозоподобных состояниях [Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1992],  а также больных юношеского возраста с эндогенными психическими расстройствами [Вильдавская Л.М., 1995].  По мнению авторов теста АСВ, с его помощью удается выяснить, какими способами родители воспитывают подростка и каковы причины нарушений воспитательного процесса.

Эта методика рассматривает отклонения от возрастной нормы 2-х групп  основных параметров. Первая группа характеризует стиль воспитания:  уровень протекции (гиперпротекция П+ или гипопротекция П—) в процессе воспитания (сколько сил, внимания, времени родители уделяют воспитанию подростка); степень удовлетворения потребностей подростка (потворствование У+ или игнорирование    У—);  количество требований к подростку в семье (чрезмерность Т+ или недостаточность Т—); количество запретов (чрезмерность З+ или недостаточность З—);  строгость санкций (чрезмерность, жестокость С+ или минимальность С—);  неустойчивость стиля воспитания (Н).  Вторая группа  включает параметры, связанные, с одной стороны, с  характерологическими особенностями самих родителей, а с другой стороны — с их личностными проблемами, решаемыми за счет подростка,  и отражающие возможные причины отклонений в семейном  воспитании:  расширение сферы родительских чувств (РРЧ);  предпочтение в подростке детских качеств (ПДК);  воспитательная неуверенность родителей   (ВН);  фобия утраты ребенка (ФУ);  неразвитость родительских чувств (НРЧ);  проекция на подростка собственных нежелательных качеств (ППСК);  внесение конфликта между супругами в сферу воспитания (ВК) и сдвиг в установках родителя по отношению к подростку в зависимости от пола подростка — предпочтение мужских  (ПМК) или женских (ПЖК) качеств.  

Опросник АСВ состоит из 130 пронумерованных по порядку утверждений о воспитании детей, причем первые 100 из них относятся (группами по 5, расположенных вразбивку) к каждому из вышеперечисленных 20-ти показателей, а последние 30 — только к показателям  П+,  П—, У+, РРЧ, ФУ и НРЧ.

Опросник предлагался для заполнения родителям подростка (отдельно отцу и матери). В письменной и устной инструкции им предлагалось номера  этих утверждений на бланке ответов либо обвести кружком (при согласии с утверждением), либо зачеркнуть (при несогласии), либо отметить вопросительным знаком  (при затруднении выбора).  Затем  суммы “положительных” ответов (кружков) по каждому из показателей  сравнивались с нормативными диагностическими значениями.  Если число баллов достигало или превышало диагностическое значение, то у обследуемого родителя констатировалось отклонение по соответствующему показателю (или комплексу показателей) семейного воспитания.  

 

II.2.2. Тест-опросник “Подростки о родителях”  (ADOR)

Тест-опросник “Подростки о родителях”  (ADOR),по мнению Е.А.Муха-матулиной и Г.Х.Махортовой [1997], является практически единственно приемлемой современной методикой, позволяющей количественно оценить межличностные отношения в семье с точки зрения подростка и их влияние на его социально-психологическую адаптацию.  Она апробирована на большой выборке адаптированных и дезадаптированных подростков в Словакии и России, результаты ее применения важны для обоснования психокоррекционной работы с детьми и их родителями.

Основой для адаптированной к использованию в РФ модификации теста ADOR [Вассерман Л.И., Горьковая И.А., Ромицына Е.Е., 1995]  является опросник  Chilren’s Report of Parental Behavior Inventory (CRPBI), разработанный E.S.Schafer [1965].  Методика базируется на положении о том, что воспитательное воздействие родителей можно охарактеризовать с помощью 3-х альтернативных факторов:  1) принятие — эмоциональное отвержение подростков родителями, 2) директивность — автономия родителей, 3) последовательность — непоследовательность воспитательной позиции родителей.

Процедура использования теста состояла в том, что подросток отвечал на каждый из вопросов анкеты (по 50 вопросов в отношении отца и матери), обводя на бланке кружочком один из  предлагаемых ответов, которым приписаны значения  по  3-х  балльной шкале (2, 1, 0). Результаты ответов подсчитывались в виде суммы баллов по 5-ти основным шкалам (по 10 ответов на каждую шкалу):  автономность, непоследовательность, директивность, враждебность, позитивный интерес,  характеризующим разные аспекты воспитательной позиции отца и матери (отдельно), и сравнивались с нормативными для соответствующего возрастного интервала  значениями.

 

II.2.3.  Статистическая обработка данных

Для количественной обработки результатов клинического обследования и психометрического тестирования применялись методы одномерной (описание данных с вычислением процентов, средних значений, ошибки средней и стандартного отклонения;  определение достоверности  различий средних значений по t-критерию Стьюдента) и многомерной (факторный анализ  методом главных компонент с ортогональным вращением факторных осей VARIMAX) статистики.  Использовался  стандартный пакет программ STATISTICA для Windows 3.1, реализованный на персональном компьютере.  Результаты обработки выводились в виде таблиц, гистограмм и графиков.

Глава III. Клинико-психопатологические   ocoбенности   шизо-

                                 френии   у    изученного    подросткового  контингента

 

 При клинической оценке шизофрении у детей и подростков психиатры отечественной школы [Чехова А.Н., 1963; Вроно М.Ш., 1971,  1983; Личко А.Е., 1985, 1989; Ковалев В.В., 1995; Мамцева В.Н.,  Сосюкало О.Д., 1995] исходят из выдвинутой Г.Е.Сухаревой [1937, 1959, 1974]  концепции, согласно которой в формировании клинических проявлений шизофрении у детей и подростков наряду с “качеством самого болезненного процесса, степенью его деструктивных тенденций” значимая роль принадлежит влиянию возрастного фактора,  ответственного за процесс биологического и психического развития и созревания и придающего  клинической картине   “особую окраску” [ Bostroem A., 1938 ]. Сходных взглядов придерживаются и некоторые зарубежные исследователи         [Homburger A., 1926; Lutz J., 1937;  Stutte H., 1959;  Spiel W., 1963 ;  Eggers Ch., 1973; McKenna et al., 1994]. 

   При клиническом изучении “онтогенетических болезней” ( по И.В.Давыдовскому [1962] ), к которым может быть отнесена и шизофрения,      воздействие возрастного фактора  рассматривается в непосредственной связи со степенью прогредиентности процесса — подростковый и юношеский возраст  обладает “утяжеляющим  влиянием” [Наджаров Р.А. с соавт.,1969]. Изменения реактивности в “критические периоды” онтогенетического развития, к которым принадлежит и пубертат (12-15 лет), приобретают значение фактора, влияющего на психопатологические проявления и степень прогредиентности эндогенного процесса [ Сухарева Г.Е., 1959;  von Stockert E., 1967 ].

 При манифестации шизофрении в пубертатном возрасте  клиническая картина болезни    разнообразна и сходна  с  наблюдаемой у взрослых [Вроно М.Ш.,   1983; McKenna et al., 1994 ].   В частности, в этом возрасте создаются условия для “законченного словесного оформления” бредовых расстройств [Мамцева В.Н., Сосюкало О.Д., 1995], формирования “моноидеистической тенденции” [Циен Т., 1924].  С позиций  биогенетической теории этапности индивидуального развития психическая деятельность подростка соответствует “эмоционально-идеаторному”   уровню   нервно-психического  реагирования    [Ковалев В.В., 1995].  Отрывочные идеи воздействия, значения,    бредоподобные фантазии сказочного содержания  с визуализацией представлений  у подростков   приобретают психопатологически завершенный характер, хотя приступы отличаются полиморфизмом и характеризуются  изменчивым сочетанием бредовых идей (бредовая деперсонализация, идеи отношения, преследования, отравления, колдовства, одержимости, воздействия, физического уродства, чужих родителей, реформаторства, особого предназначения),  рудиментарных галлюцинаций  и   аффективных  нарушений [Мамцева В.Н.,  Сосюкало О.Д., 1995].

 Типичные для шизофрении  дефицитарные расстройства (потеря эмоционального контакта с окружающими, уход в свой аутистический мир, наклонность к бесплодному мудрствованию, отсутствие единства переживаний) приобретают в подростковом возрасте, по Г.Е.Сухаревой [1974], “возрастную дискордантность и разлаженность” (снижение чувства симпатии вплоть до враждебности  к родителям, чаще к матери, односторонние интересы с характером одержимости, расстройства влечений, “разлад манеры поведения”, по B.Kothe    [1957] ).

 Рассмотрим теперь наиболее существенные клинические характеристики эндогенного процесса.   Основные параметры заболевания у подростков, больных шизофренией,   приведены  в табл. 5-10  (см.главу 2).

 У обследованных нами подростков  с приступообразно-прогредиентным течением болезни на каждого больного приходилось от 1-го до 4-х  “шубов” (в среднем 1.8  ).

У 10-ти из 39-ти  больных   манифестации  психоза предшествовало воздействие той или иной внешней вредности: интеркуррентное заболевание (фурункулез, грипп,  острый гастродуоденит)  —  3 пациента; черепно-мозговая травма средней степени тяжести — 1 больной;  длительная инсоляция —   2 больных.  Еще у 4-х из этих 10-ти пациентов  в качестве провоцирующих факторов зарегистрированы психотравмирующие воздействия:  переезд на новое место жительства, смена школы ( 2 больных),  смерть близкого родственника ( 2 больных).

Таким образом,  выявлена высокая значимость   экзогенных воздействий, провоцирующих дебют приступоообразной шизофрении у подростков,   хотя их значение снижается от приступа к приступу, т.е. по мере течения болезни [ Сухарева Г.Е., 1974; Наджаров Р.А.с соавт., 1969; Личко А.Е., 1989; Ковалев В.В., 1995; Stutte H., 1959].  Частота  психогенно провоцированных дебютов  у изученных нами больных составляла около 5 % , что согласуется с показателями, приводимыми в работах Г.П.Пантелеевой с соавт. [1986]  и А.Е.Личко [1989],  затрагивающих проблему пубертатных приступов шизофрении.

В большинстве  обсуждаемых случаев (у 26-ти — 2/3 пациентов) болезнь начиналась остро, внезапно (в  течение нескольких дней или даже часов), что типично для течения шизофрении у подростков.  В частности, у больной С.Ю.В. (15 лет) болезнь дебютировала  феноменом, обозначаемым E.Brzezicki [1950]  термином “парагномен”.  По внезапному “приказу”, отданному “голосом”,  она жестоко избила  и унизила 12-ти летнего мальчика.  E.Stranski [1914]  полагал, что  “инициальный деликт” является выражением “основного”, нозологически специфичного для шизофрении расстройства — “интрапсихической атаксии”.   По мнению ряда авторов [Гиндикин В.Я.,1995; Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999; Schipkowensky N., 1938],  такие болезненно мотивированные криминальные действия предваряют “прорыв психоза”.

В клинической картине доминировали проявления “острого полиморфного синдрома”,  предпочтительного, по данным А.Е.Личко [1989],  для шизофрении,  развивающейся в возрасте 10-15 лет. 

В части случаев  (у 3-х больных) обращали на себя внимание выраженные вегетативные расстройства: бледность или гиперемия лица, потливость, обложенный язык, запах изо рта, гипертермия, иногда озноб, фибриллярные подергивания,  имитирующие соматическое заболевание.  Эта особенность при острых дебютах шизофрении в детском и подростковом возрасте  подчеркивается в ряде исследований [ Сухарева Г.Е., 1974;   Личко А.Е., 1989; Ковалев В.В., 1995 ].

Характерной чертой изученных “полиморфных шубов”, как это подчеркивается и в литературе [Вроно М.Ш.,1983; Мамцева В.Н., Сосюкало О.Д.,  1995], являлась резкая лабильность аффекта:  тревога, страх, растерянность  чередовались  (иногда в течение нескольких часов) с унынием, слезливостью  или, напротив, экзальтацией, взвинченностью, многоречивостью. Больные вздрагивали при всяком прикосновении, прислушивались, становились все более беспомощными. Такие бурные эмоциональные нарушения (emotional turmoil ) входят в число критериев “острых полиморфных психотических расстройств” как самостоятельной рубрики  в МКБ-10 и DSM-IV.   Выделение лабильности и особой модальности аффекта, характеризующегося  триадой (беспредметный страх, тревога, растерянность) в качестве облигатного признака острого начала приступообразной шизофрении у детей и подростков принадлежит Г.Е.Сухаревой [1955, 1974].

По мере развития приступа аффективные расстройства приобретали характер   очерченных депрессивных (реже маниакальных) состояний с преобладанием вялости,  апатии либо взбудораженности,  раздражительности, дурашливости, то есть именно тех особенностей, которые   считаются характерными для   приступообразной шизофрении   пубертатного возраста   [Личко А.Е., 1989].

Полиморфизмом и синдромальной незавершенностью    отличались расстройства бредового, галлюцинаторного, кататонического регистров, явления психического автоматизма, которые часто сочетались с симптомами бредовой деперсонализации, идеями метаморфозы.   Все вокруг воспринималось больными непонятным, изменившимся, вызывало у них не только недоумение, но и страх, чувство угрозы.  Так,  больная  С.А.Ю. (15.5 лет)    ощущала, что в нее вселяется “черная сила”,   “козни дьявола” превращают ее в старуху, видела, как  руки становятся морщинистыми, синеют,  покрываются венами;  больной К.П.А.  (12 лет)  собственное отражение в зеркале воспринимал с “всеобъемлющим страхом” —  оттуда на него смотрело “чудовище”, в которое он перевоплощался. Нередко наблюдались отрывочные зрительные  (“водянистый силуэт человека”),  слуховые ( “голоса мерзких нытиков”), вкусовые, обонятельные галлюцинации  (пища приобрела “несъедобный” привкус и “грязный” запах, мать “пахнет как-то не так, как чужая”), отдельные кататонические симптомы.  Острый бред мог достигать степени фантастического (больной Г.П.Е.  в возрасте 13 лет  внезапно  ушел из дома, оставив  шифрованную записку с сообщением, что “удаляется”;   ждал прибытия “инопланетян”, которые должны были забрать его в “звездный мир”,  где обитают  роботы-двойники, полностью повторяющие действия людей на Земле.  Персекуторные идеи    распространялись, главным образом,  на ближайших лиц:  родителей,  одноклассников, соседей и могли сочетаться с явлениями двойной ориентировки, воздействия (больная Р.Т.М., 16.5 лет понимала, что она в больнице, но одновременно считала, что находится  “в США, в организации Красного Креста”, люди вокруг были “необыкновенными”,   некоторые   “читали мысли”,  “влияли биополем”). 

Приступы продолжались от 1-го до 9-ти месяцев (в среднем 4.0 мес.) и завершались,  как правило,  литически.  По мере становления  ремиссии  постепенно редуцировались продуктивные расстройства (бредовые, галлюцинаторные, аффективные). Особенности формировавшейся   ремиссии   определялись в значительной степени возрастом, на который приходился активный период болезни.  Речь идет, прежде всего, об искажении развития, незрелости по типу  психического и психофизического инфантилизма. Наряду с признаками  “дисгармонического инфантилизма” [Сухарева Г.Е., 1959]    формировавшаяся личностная структура характеризовалась мозаичностью, что согласуется с представленным   Н.А.Мазаевой [1983]  описанием  психопатоподобных состояний  после стертых “шубов” пубертатного возраста.   В  структуре таких состояний в изученных случаях     шизоидные черты сочетались с    истерическими и/или психастеническими, что обуславливало  возникновение патологических реакций. 

Несмотря на признаки аутизма, странности в поведении, неадекватность аффекта, пренебрежение правилами личной гигиены, свидетельствующие о наличии негативных расстройств, деструктивные тенденции процесса были выражены нерезко —  отмечалась сохранность познавательных функций и формальных интеллектуальных способностей. 

 

Переходя к характеристике вялотекущей шизофрении у  подростков,  необходимо отметить, что     стереотип развития болезни  в целом соответствовал общим (вневозрастным) закономерностям,  установленным при выделении  вялотекущей шизофрении в ряду “особых форм” [Мелехов Д.Е. с соавт., 1936; Наджаров Р.А., 1972; Мазаева Н.А., 1981;  Смулевич А.Б., 1987].  С учетом этих закономерностей в   адаптированную версию МКБ-10 [1998]  внесено  следующее определение:   “для достоверной диагностики вялотекущей шизофрении, при которой позитивные психопатологические расстройства проявляются стойкими обсессивно-фобическими, психопатоподобными, истерическими, деперсонализационными симптомами  с чертами инертности, однообразия, штампованности,    необходимо также наличие дополнительных признаков в виде  снижения инициативы, активности, психической продуктивности, эмоциональной нивелировки, парадоксальности суждений”.

В то же время, несмотря на   соответствие приведенным диагностическим критериям, к проявлениям болезни у исследованных больных в полной мере  приложимо понятие  “возрастной патоморфоз” [Вроно М.Ш.,1983].

Формированию позитивных психопатологических расстройств предшествовали предпочтительные для детей и подростков, страдающих шизофренией,  дефицитарные проявления, распространявшиеся, главным образом, на сферу эмоций  (“ослабление  эмоциональных связей с окружающим”, по J.Lutz [1969]; “отсутствие радости контакта”, по Ch.Wieck [1965] ). Патохарактерологические проявления приобретали черты контрастности:  холодность к близким с утратой присущего  возрасту стремления к ласке, поощрению  сочеталась  с чрезмерной хрупкостью, ранимостью; стремление к лидерству — с робостью, застенчивостью. Наблюдавшаяся прогредиентная динамика негативных расстройств позволяла отграничить эти случаи от “конституциональных диатезов” [Циркин С.Ю.,1995].  

У 8 больных ( все юноши) в картине болезни доминировали психопатоподобные расстройства (“псевдопубертатный синдром”[Наджаров Р.А., 1965 ]).    В отличие от свойственных  этому периоду в норме обращенности к внешнему миру, стремления к общению, пониманию  других даже более, чем  к “осознанию самого себя” [Божович Л.И., 1955]  у исследованных больных выявлялись черты нарастающего аутизма.  Подростки сводили к минимуму даже формальные контакты, некоторые могли общаться   только в “Интернете”.  Стремление расширить кругозор, пополнить  жизненный опыт, присущее фазе взросления, замещалось признаками снижения познавательных интересов, психической активности, работоспособности.   Как правило, негативные расстройства маскировались “гротескно-возрастной” ( по Г.Е.Сухаревой [ 1955, 1974]  и Ch.Wieck [1965] ) симптоматикой, что, в первую очередь, относится к варианту вялотекущей шизофрении, протекающему с преобладанием психопатоподобных расстройств.

Формирующаяся у изученных больных  бесплодная “метафизическая интоксикация” с   рассуждательством, нечеткостью,   расплывчатостью,  парадоксальностью  умозаключений проявлялась в типичной для шизофрении подросткового возраста форме, патологически отражающей неравномерное развитие и незрелость когнитивных функций  с ходульностью, напыщенностью, подражательностью суждений  (“оригинальничание” старых авторов), с одной стороны,  и  становление критического мышления, способности оперировать отвлеченными понятиями, приобщение к духовным ценностям — с другой.   Так, больной А.П.В. (15 лет), поглощенный проблемой  “жизни после смерти” и сопоставлением мировых религий, в собственноручно иллюстрированных высокопарных “опусах” о потустороннем мире, именуемых “трактатами” и “поэмами”, обнаруживал такую смесь сумбурности, надуманности, назидательности, рассудочности, что их оценивали не иначе как “заумь”. У девушек особенно часто наблюдалось патологическое фантазирование ( они представляли себя героинями популярных “мыльных опер”,  боевиков), причем воображаемые события приобретали визуальность, яркость, напоминали, по выражению одной из больных, “беззвучные кадры из фильмов”.

Симптомы  развязывания  элементарных  инстинктов  и влечений     (склонность к бродяжничеству, жестокость с элементами садизма, гиперсексуальность) “маскировались”    формирующимся в этом возрасте интересом к проблемам пола,  сексуальной ориентации, тягой к непосредственному сексуальному опыту.   Нормальная озабоченность физиологическими преобразованиями, гормональными перестройками, изменениями пропорций тела (“отроческое смятение”, по J.E.Masterson [ 1968 ] ) приобретала форму развязности, игнорирования нравственных норм, чрезвычайной бестактности ( больной А.А.К.  мог завести разговор  об эротике и сексе   с  первым  встречным, публично исполнить циничную частушку,  исписать тетрадь  бранными  выражениями,  демонстрировать на людях движения, имитирующие половой акт).  Искажение “биологического процесса   созревания    и   психосоциального   процесса  усвоения  половой   роли”, завершающихся, по H. Remschmidt [1992], развитием гармоничного гетеросексуального поведения либо отклонений в сексуальной идентификации, могло сопровождаться амбивалентностью в оценке собственной сексуальной ориентации.    Больная В.О.Ю.  с тем, чтобы избавиться  от  сомнений  в своей   “нормальности”    вступала в кратковременные интимные отношения со случайными партнерами;  больной В.А.Ю. декларировал ненависть к женщинам, “предавал огню” изображения известных красавиц, пытался по объявлениям разыскать лиц  с нетрадиционными пристрастиями.

Сходные с импульсивными влечениями   по признаку отсутствия внутреннего  сопротивления и борьбы мотивов  повторные уходы из дома или непреодолимое стремление собирать пакеты, банки, коробки с яркими этикетками, по существу утрачивали свойства влечений и становились выражением “слабости волевых   функций с неспособностью управлять своим  поведением” [Пантелеева Г.П. с соавт., 1986] или компенсацией полезной деятельности по типу  “компуль-сивного накопления мусора” [ Flament M.F., 1994;  Hantouche E.G. et al., 1995].

Характерные для периода полового созревания бурные эмоциональные взрывы, вспышки отчаяния, переходы от раздражительности к раскаянию, от влюбленности к враждебности, от самопожертвования к эгоизму   в патологически преобразованном виде  выступали в картине  психогенных реакций активного и пассивного протеста,  нередко сопровождавшихся суицидальным поведением.  Проявления патологического реагирования отличались неадекватностью по отношению к провоцирующему поводу, штампованностью (больной П.Н.В. , например, отказываясь идти в школу, всякий раз давал реакции ”суицидального шантажа” [ Michaux L., 1964 ]: угрожал выброситься из окна, выколоть себе глаза,  отравиться).  Неадекватными  были и агрессивные действия, предпринимаемые больным в знак протеста против “тирании” родителей (тот же больной П.Н.В., получая отказ в карманных деньгах, пытался душить мать; больной Х.А.Е., впадая в ярость от “нотаций”,  срывал с окна шторы; больной А.А.К.  в отместку  отцу разбил собранный им самим компьютер, облил бензином и поджег   куртку гостя, которому родители, на его взгляд, выражали слишком явную симпатию).

В реакциях группирования со сверстниками [Ковалев В.В., 1995]  наряду со свойственными “фазе отрицания” [Смирнов В.Е., 1929]     категоричностью, критиканством, гротескной бравадой, беспричинным бунтарством, побуждающих подростка к  сепарации от родительской семьи и   созданию альтернативных  референтных групп [Remschmidt H., 1992]  можно было обнаружить   элемент оппозиционного отношения не только к близким,  но и к обществу,  “морального дальтонизма” [Суханов С.А.,1912] с обеднением и извращением эмоций (немотивированная неприязнь, жестокость, злобность).   Так, больной Т.Ю.П. (15 лет )  под   влиянием асоциальных сверстников  эпизодически принимал алкоголь, наркотики,  участвовал в драках, мелких кражах, угоне автомобиля;  больной П.И.К. (16 лет)  в обществе молодых неофашистов участвовал в избиениях “неарийских” сверстников.  

Изученные подростки были склонны к  реакциям имитации  [Ковалев В.В., 1995]  с подражанием идеалу, созданному воображением подростка.  При этом больные занимали пассивную позицию,  обнаруживали свойственные личностям истерического склада внушаемость, способность “вживаться в грезы”,  поверхностность интересов. Так, больного К.П.А.  (16  лет ) в движении “толкиенистов” привлек не столько поиск духовного идеала, сколько внешняя  атрибутика, иррациональность ритуалов; посещая места “ристалищ”, он   не принимал активного участия в собраниях,  но испытывал приятное чувство причастности к “особому кругу”.  Больной Ш.А.А. (16 лет) вступил в “Организацию Молодых Христиан”,  воображал себя миссионером, молился, читал Библию,  заученно повторял принятые приветствия. Нравилось   ощущение, что появилось множество доброжелателей среди ровесников, с которыми прежде не мог найти общего языка,  считал, что “попал в подходящую компанию”, где его поняли и приняли.   

Наряду с полиморфными проявлениями “псевдопубертатного синдрома”     одной из определяющих особенностей   картины вялотекущей шизофрении  являлась тенденция к формированию фазовых аффективных расстройств.  Последние  у всех кроме одного изученных больных   исчерпывались  депрессиями, клиническая картина которых несла на себе печать “возраста настроений” [Циен Т., 1924 ]: преобладали    стертые гипотимии с явлениями “юношеской астенической несостоятельности” [Glatzel J., Huber G., 1968],    экзистенциальные депрессии [Hafner H., 1954]. При относительно неглубокой выраженности собственно аффективных проявлений   (витальный симптомокомплекс был представлен минимально)  у 4-х   больных   имели место суицидальные попытки.    При этом мотивация суицидального поведения   была связана с “конфликтом  в себе” ( по Войцеху В.Ф. [1998] ) — сознанием беспросветности, бессмысленности существования, отсутствием перспектив.

Хотя окончательное суждение о  дальнейшем течении вялотекущей психопатоподобной шизофрении в изученных случаях с учетом возраста больных   на момент катамнеза было бы преждевременным,     можно предположить, что  у всех них речь пойдет преимущественно о  неглубоких изменениях личности по типу “стенической аутизации”  с рационализмом, педантичностью и односторонней активностью  и   достаточно благоприятном прогнозе с возможностью завершения образования и социального роста.

 У 13 пациентов  (9 юношей и 4 девушки )  в картине вялотекущей шизофрении преобладали неврозоподобные нарушения. Предвестники болезни в виде рудиментарных, эпизодически повторявшихся невротических расстройств, предпочтительных для детского возраста (энурез, тики, заикание, трихотилломания), возникали обычно задолго до формирования стойких навязчивостей.  Появлявшиеся уже в детстве страхи (темноты, огня, обыденных предметов — шкафа, пылесоса, телефонных звонков)     возникали вне  связи с травмирующей ситуацией,  были психологически невыводимы,  достаточно разработаны по фабуле (больная С.А.Е., опасаясь пожара,  смачивала   одежду, чтобы избежать возможных ожогов). 

К школьному возрасту формировались отдельные обсессии, сходные с “умственной жвачкой”,   “навязчивостями симметрии”   [Дороженок И.Ю., 1999]  (особым образом сложить руки перед сном,   расположить предметы на столе, заглянуть в шкаф и пр.).

По мере взросления (к подростковому возрасту) предпочтительной  фабулой страхов у изученных больных становились вопросы,  связанные со смертью. Формированию танатофобии  у 3 -х больных предшествовали панические атаки.  Последние в отличие от “классических”  тревожных пароксизмов   протекали преимущественно с ощущениями нехватки воздуха и удушья, имитирующими приступ бронхиальной астмы, исключенной лишь в ходе обследования в соматическом стационаре.  В дальнейшем несмотря на редукцию панических атак  формировалось стойкое чувство неполноты вдоха и выдоха, сопровождавшееся форсированным дыханием, особыми движениями и позами, направленными на “восстановление сбивчивого темпа дыхательных движений”, и страхом за свое здоровье и жизнь.“Компромиссные попытки приспособления”  к   болезни [Tolle R., 1987]  включали  разработку  “благоприятного”  режима, отказ  от любой деятельности, связанной с “перегрузками”,  т.е.  выявляли ипохондрическую тенденцию к самощажению, ограничению адаптации привычной  обстановкой.  

Вне панических атак  страх смерти     предваряли размышления   о    краткости жизни, боязнь мертвецов,  гробов,  красного цвета,  ассоциировавшегося с  похоронами.      Как  свойственно феноменам этого круга, наблюдаемым и в детской клинике [Козлова И.А. с соавт., 1998], тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства отличались тенденцией к “переносу” на ближайшее окружение.  Например, больной Б.А.В. (15.5 лет)  возложил исполнение ритуалов “мытья и очищения” [ Зохар Дж., 1998], связанных со   страхом заражения неизлечимой инфекцией,  на мать, которая должна была под его строгим надзором не отступать от особых процедур   мытья и хранения принадлежащей ему посуды.   “Фобическое избегание”  [ Колюцкая Е.В., Гушанский И.Э., 1998],  связанное со  страхом  потерять родителей (другой вариант “переноса” танатофобии),  сопровождалось навязчивостями перепроверки (“непреодолимое стремление к перепроверке” [Дороженок И.Ю., 1999],  “ритуалы перепроверки” [Зохар Дж., 1998].  Так, больной Ш.А.А. (10 лет)  ночами вставал,  чтобы послушать, дышат ли родители;  больная К.Т.Э. (12.5 лет) в страхе за жизнь матери встречала транспорт, лифт, осматривала подъезд.   В некоторых случаях страхи этого содержания сопровождались истерическими реакциями    ( больной Х.Д.Х  рыдал, заламывал руки, кричал  что должен умереть первым, что “не переживет”, если матери не станет).

На высоте тревоги    к страху смерти присоединялись страх отравления, идеи причинения вреда с  “перепроверками”, сходными с бредовым поведением. Так,   больной П.И.С. ( 12.5 лет)  обнюхивал и перебирал пищу, избегал выходить из дома, опасаясь “злых людей”. “Праобразы бреда” [ Башина В.М., 1980] наиболее отчетливо прослеживались  в  случаях, когда содержанием страхов становилось нападение (3 больных испытывали страх избиения, оскорбления ровесниками); линия избранного для “самообороны” поведения соотносилась с “этапом защиты” в динамике паранойяльной шизофрении  [Смулевич А.Б., 1983, 1987] —  больные  вооружались  газовыми баллончиками, ножами, кастетами, “заточками”.

Экзацербации процесса протекали с формированием аффективных        (преимущественно депрессивных) расстройств, в картине которых значительное место принадлежало астенической симптоматике и немотивированной тревоге.  Содержание депрессии в части случаев включало особую фабулу — сверхценные идеи, связанные со  свойственным пубертатному возрасту повышенным вниманием  к своему внешнему облику, физическому развитию тела (дисморфофобические депрессии, выделяемые  М.В.Коркиной с соавт. [1986],  Г.И.Копейко [1998]).  Например, у больного С.Р.И. ( 15 лет)  в период аутохтонно возникшей  депрессии появилась  убежденность в своей излишней бледности и худобе, которую он пытался скрыть толстой,  бесформенной одеждой.  Следует отметить, что депрессивная ипохондрия в изученных случаях чаще проявлялась не идеаторными расстройствами, а патологическими телесными сенсациями и страхом нераспознанной болезни.    Подростки жаловались на “особые ощущения” в различных частях тела, неопределенные головные боли (“шевелятся мозги”,  “в голове чувствуется что-то гладкое и твердое”),  разбухание и распирание в животе, становились тревожными,  требовали немедленной помощи.     

Тревожно-депрессивный аффект с внутренним напряжением,   страхом надвигающейся катастрофы в картине экзацербации мог приобретать черты острого фобического приступа     и сочетаться с контрастными обсессиями, для которых, по данным А.Б.Смулевича [1983], характерна абсолютная немотивированность.  В качестве фабулы таких обсессий с яркими и мучительными образными представлениями   выступал страх потери контроля и  причинения себе или окружающим опасных повреждений. Так, больной Ч.А.В. ( 15 лет ) одновременно  со страхом  высоты, ощущал тягу посмотреть вниз, прыгнуть в окно или с крыши дома; больной П.И.С.  ( 14 лет)  боялся причинить окружающим вред, “проколоть, ударить” и одновременно  хотел совершить то, чего боялся.  Сопровождавшее страх навязчивое  влечение к реализации сближало контрастную фобию у этого больного с “истинными компульсиями” [Шюркуте А.А., 1997]  и особым подтипом контрастных  обсессий — “контрастными фобиями с патологическим влечением к реализации” [ Дороженок И.Ю., 1999] .

По миновании обострений устанавливалось  стационарное течение    с присоединением выдвигающихся на первый план защитных ритуалов ( отказ от стрижки ногтей, изобретение “талисманов”, “заклинаний”, определенная поза при отходе ко сну).  Негативные расстройства включали, наряду с аутистической отгороженностью и эмоциональным обеднением, несвойственные больным ранее ананкастные черты (ригидность, консерватизм, утрированная прямолинейность суждений).  

 

Как об этом свидетельствуют полученные катамнестические данные,  подростки (даже из числа инвалидов) заканчивали школу, обучались ремеслу, поступали в колледж или ВУЗ, при благоприятных условиях (адекватная терапия,  возможность заниматься интересующей  деятельностью, поддержка семьи) их адаптация была относительно стойкой.  Сходные катамнестические данные приводит Г.Е.Сухарева [1974], подтверждая возможность  хорошей компенсации дефекта при шизофрении у подростков. 

По мнению А.В.Снежневского [1972],  компенсаторно-приспособительные механизмы наиболее эффективны при малопрогредиентном шизофреническом процеccе, при котором изменения склада личности минимальны и проявляются заострением уже имевшихся ранее  индивидуальных свойств.  Это мнение согласуется  с полученными в настоящем исследовании данными о том, что в изученном подростковом контингенте среди 21-го пациента с  вялотекущей шизофренией   только 4 имели инвалидность по психическому заболеванию ( у 3-х засвидетельствована полная утрата работоспособности — II группа, у одного — частичная — III группа инвалидности), что почти  вдвое ниже соответствующего показателя для больных подростков с приступообразно-прогредиентным течением процесса ( 13 инвалидов II-й группы из 39 пациентов).  Тем не менее, следует отметить, что вне зависимости от формы течение эндогенного процесса было относительно благоприятным, выявлялся неглубокий уровень дефекта, о чем косвенно свидетельствует сохранившаяся способность к обучению даже у находящихся на инвалидности больных.

Необходимо подчеркнуть, что суждение о  прогнозе шизофрении у подростков, опирается на социально-психиатрические критерии, среди которых наряду с трудоспособностью и потребностью в психиатрическом наблюдении выделен критерий  “социабельности”( по Г.Е.Сухаревой [1959]).  С учетом последнего, в значительной степени связанного как с преморбидным складом, так  и с характеристикой дефекта,  можно пытаться оценить и отношения подростка  в семье, которые будут обсуждены ниже.

Глава IV.  Характеристика родительских семей  подростков,

                        больных  шизофренией

 

Приводимые в психологической и педагогической литературе характеристики родительской семьи  рассматриваются обычно в аспекте искажения воспитательного процесса [Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1992;  Кулагина И.Ю., 1997;  Olson D.H., 1993].    При этом   воздействие отклонений в воспитании на личность подростка является    одним из этиологических факторов, участвующих в формировании патохарактерологических девиаций или психической патологии.  С позиций бихевиоризма механизмы семейного поведения интерпретируются   как целостный комплекс, включающий набор генетически фиксированных и накопленных путем научения навыков, усвоенных путем подражания, присвоения опыта старших поколений. Подчеркивается, что при построении собственной семьи вступающие в брак дети  воспроизводят структурный тип семейной системы родителей   — семьи повторяют сами себя [Olson D.H., 1993; McGoldric, Gerson, 1985].  Стиль взаимоотношений предыдущих поколений (“переходы семейных паттернов” по M.Bowen [1978])  может послужить образцом для  семейного функционирования  следующих поколений [Черников А.В., 1997].

Существующие модели семейного взаимодействия базируются на различных принципах.  Одни из них  направлены на  определение способности семейной системы адаптироваться к изменениям ситуации и стрессовым воздействиям [Olson D.H., 1986;  Kinston W., Loader P., Miller L., 1987; Klog E., Vertommen H., Vandereycken W., 1987;  Gehring, 1993].  Так, “циркулярная модель” Олсона [Olson D.H., 1986, 1993], основана на системном подходе. Соотношение основных составляющих —   сплоченности (привязанность, эмоциональная связь, близость между членами семьи)  и  гибкости ( изменение правил, регулирующих взаимоотношения) рассматривается в контексте социального функционирования. Эта модель позволяет прогнозировать адекватность функционирования семьи на всех стадиях жизненного  цикла,   адаптивность в стрессовой ситуации. Позитивные коммуникативные навыки (эмпатия, умение слушать, способность к  самораскрытию, ведению диалога и пр.) помогают   поддерживать равновесие, изменяться в согласии с требованиями, предъявляемыми  ситуацией (“сбалансированные” семьи).    Напротив, бедность коммуникативных навыков, отличающая “несбалансированные”  и “среднесбалансированные” типы семей,  препятствует полноценной адаптации. 

В модели Ch.E.Schaefer et al., [1984]  и сходных схемах [Кулагина И.Ю., 1997; Мухина В.С.,1998] на основе отношения родителей к подростку, определяемого   по осям: “свобода — контроль”,  “враждебность — любовь”, выделяются стили семейного воспитания.  Соответственно,  взаимодействия родителей с подростком обозначаются как “либеральные помогающие”  (“демократичные”, по И.Ю.Кулагиной [1997], “высоко-рефлексивные”, по В.С.Мухиной, [1998]).  Родители проявляют    разумную заботу о подростке,  предоставляют ему самостоятельность, не ущемляют прав, но одновременно контролируют выполнение обязанностей.  Этому стилю противоположен авторитарный (“нетерпимый, властный, суровый”,  по Ch.E.Schaefer et al., [1984],     при котором эмоционально холодное отношение  к подростку сочетается с требованиями беспрекословного подчинения (навязывание жесткого некорректного контроля).  

Эмоционально холодное отношение может приобретать крайние формы (“отвергающие” родители, по И.Ю.Кулагиной [1997]).  “Эмоциональное отвержение” [Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В., 1999]  выражается сочетанием гипопротекции с игнорированием потребностей ребенка, чрезмерностью требований и санкций, включая жестокие наказания.  В этих случаях позиция родителей соответствует “воспитанию по типу Золушки” [Гиндикин В.Я., 1967].  При другом варианте (гипоопека) безразличные родители устраняются даже от контроля за поведением подростка.  Выделяется также покровительствующий, чрезмерно оберегающий стиль типа гиперопеки с чрезмерным контролем, излишней, назойливой заботой (воспитание по типу “кумира семьи”, по В.Я.Гиндикину [1967]).

В немногочисленных клинически ориентированных исследованиях основное внимание уделяется факторам наследственности и воспитания. Семьи, имеющие психически больного члена, определяются как “проблемные” [Clarke J., 1984;  Carnes P., 1989; Olson D.H., 1993]. По данным J.Clarke [1984],  у больных шизофренией  доля “несбалансированных” семей составляет 56%,  в то время как “сбалансированные” регистрируются  лишь у 12% больных. Оставшиеся 32% семей определяются как “среднесбалансированные”. 

Суждение о родительской семье опирается на оценку психической патологии одного или обоих душевнобольных родителей и искажения внутрисемейных взаимоотношений (концепции “шизофреногенной матери” [Fromm-Reihmann F., 1948], “шизофреногенного отца” [Reichard S.,  Tillman C., 1950] ).  Скрытая враждебность родителей к ребенку, отсутствие подлинных   чувств, маскируемых преувеличенной заботливостью или тенденцией к доминированию,  ведет к тому, что ребенок изолируется от эмоциональных связей с окружением, либо “развивается амбивалентно” [Кемпинский А., 1998].   При симбиотической связи  гиперопека  сочетается со скрытыми элементами эмоционального отвержения [Личко А.Е., 1985]. Э.Г. Эйдемиллер [1978] определяет такие отношения как  “доминирующую гиперпротекцию в ригидной, псевдосолидарной семье”.

 

В настоящем исследовании в основу анализа семейных коммуникаций  (диады “родитель — родитель” и “родитель — подросток”)  были положены следующие  признаки: 

1) корректность / некорректность  межличностных  отношений,

2) недостаточность / чрезмерность выражения эмоций,

3) последовательность / непоследовательность воспитательной

            позиции родителей,

 4) недостаточность / чрезмерность нормативного контроля.

Необходимо подчеркнуть, что первые два параметра являются общими для характеристики обеих диад, а третий и четвертый используются только для оценки  взаимодействия в паре “родитель — подросток”.

Соотношение этих параметров позволило выявить следующие 3 типа семейного взаимодействия в родительских семьях  обследованных нами подростков, больных шизофренией, обозначенные как:  “деструктивный”,  “кон-структивный”  и  “смешанный”.

Количественное распределение больных приступообразно-прогредиентной и вялотекущей шизофренией в зависимости от типа взаимодействия в семье приводится в табл. 11.

 

                                                                                                                      Таблица 11.

Распределение больных (подростковый контингент) по типам взаимодействия в

 родительских семьях в соответствии с  формой шизофрении

 

Тип семейного

 

Число  больных

 

Всего

взаимодействия

           ППШ                         ВШ

 

 

абс.

%

абс.

%

абс.

%

 

 

 

 

 

 

 

Деструктивный

8

13.3

6

10.0

14

23.3

Конструктивный

15

25.0

6

10.0

21

35.0

Смешанный

16

26.7

9

15.0

25

41.7

ИТОГО

39

65.0

21

35.0

60

100.0

 

Примечание:   ППШ — приступообразно-прогредиентная шизофрения,

                          ВШ    —  вялотекущая  шизофрения

               

 

Рассмотрим теперь  особенности семейного взаимодействия  в обследованном контингенте.

I тип семейного взаимодействия —”деструктивный”    отмечался в родительских семьях 14-ти больных  ( 8 юношей, 6 девушек; в их числе 8 — с диагнозом “приступообразно-прогредиентная” и 6 — “вялотекущая шизофрения”).

Отношения между родителями при этом типе отличались некорректностью  ( “нелояльностью”,  по  H.Remschmidt,  1992 ),  отсутствием деликатности, такта,  чувства   меры,   а   зачастую   открытой   нетерпимостью по отношению к супругу или проживающим в семье   родственникам. Склонные к частым ссорам, перебранкам,  взаимным   обвинениям,  родители   имели   обыкновение    упрекать   других    членов   семьи   в собственных трудностях и неудачах, как реальных, так и воображаемых.  Семейная жизнь протекала в атмосфере постоянных скандалов и дрязг.    Дети не только не  исключались из конфликтов, но и привлекались к “выяснению отношений”.

Процесс воспитания ребенка становился предметом манипулирования  в отношениях между  супругами. Детям, в свою очередь,  демонстрировались негативные эмоции (злость, раздражение),  вслух выражалось разочарование, недовольство характером, внешностью, интеллектуальными способностями ребенка. Замечания делались на повышенных тонах, с использованием оскорбительных выражений и эпитетов типа: “ненормальный”, “никчемный”, “тупой”. Даже его болезнь  воспринималась иногда с обидой на жестокость судьбы или   “дурную наследственность” супруга.  При этом вспышки гнева, бурные выражения антипатии сменялись столь же бурным раскаянием, задабриванием с         помощью дорогих подарков,  всевозможных уступок и пр.  Основной особенностью семейной дисфункции по признаку выражения эмоций являлась их чрезмерность, с одной стороны,  и недостаток эмпатии (способности испытывать сочувствие, разделить чужую боль или радость) — с другой.  Хотя в отличие от сходного параметра, выделяемого в исследованиях G.W. Brown, M.Rutter [1966]  и L.Kuipers,  P.Bebbington [1990]   семейного окружения при шизофрении,  родители в изученных семьях были лишены черт “критичности” или “сверхвовлеченности”, имеются все основания отнести их к категории “отвергающих”.

По данным, приведенным в “Руководстве по клинической психиатрии”   под ред. Г.И. Каплан и Б.Дж.   Сэдок [1996],   у пациентов, в семьях которых отмечается высокий уровень экспрессивной эмоциональности в виде чрезмерно непоследовательного, назойливого поведения в отношении больного с чертами враждебности, критиканства и неодобрения, рецидивы заболевания встречаются чаще.

Воспитательная позиция   родителей в  семьях этого типа отличалась непоследовательностью. Отцом и матерью одновременно давались противоположные распоряжения,  устанавливались запреты, немедленно отменяемые другим родителем (“парадоксальные команды”, по P.Watzlawick et al. [1967]).  Столь же противоречивы были их реакции на проступки или недостаточные успехи (неудовлетворительную успеваемость, прогулы уроков,  мелкую ложь) взрослеющего ребенка.  В психологии научения такая непоследовательность расценивается как  один из путей к формированию амбивалентности на закономерном этапе  возрастного развития, характеризующимся  обособлением от родительской семьи [Patterson G.R., 1971].  

Контролирующие и регламентирующие функции в этих семьях осуществлялись родителями с той же склонностью впадать в крайности.  Подростку либо уделялось недостаточно внимания, когда, декларируя родительскую заботу,  мать/отец фактически потворствовали прогулам, прекращению учебы, ночевкам вне дома, сближению с социально неодобряемыми  группами и другим проявлениям делинквентного поведения.  Такая бесконтрольность  чередовалась с  контролирующе-подавляющей позицией,  когда подростку на время навязывался мелочный режим питания, просмотра телепередач,  отхода ко сну и пр.  При этом один родитель мог чрезмерно строго наказать “провинившегося”подростка или наложить “экономические санкции” (по H.Remschmidt, 1992),  а другой  немедленно отменял взыскание или даже стимулировал его материально.

Родительские представления и ожидания в этих семьях противоречили реальности. Желание видеть потомка  самостоятельным, “способным к автономии” [Stierlin H., 1980]  расходилось с его фактической несостоятельностью в учебе,  наличием проблем, связанных с общением,   неправильным поведением, обусловленным развитием эндогенного процесса. Происходящее объяснялось родителями “переутомлением”, “поиском одаренной натурой своего пути в искусстве”, “недоброжелательностью” преподавателей, подготовкой к отъезду за рубеж. К тем лицам из близкого окружения, которые пытались вмешаться в ситуацию, немедленно складывалось неприязненное отношение, они причислялись к   “врагам”, “злопыхателям”.    Действия, направленные на восстановление социального статуса подростка,   не предпринимались.  В частности, родители 6-ти подростков, годами не посещавших учебные заведения,  не искали для них  альтернативных форм   получения образования (экстернат, индивидуальное обучение, вечерняя школа и пр.). Другая их часть ( 4 наблюдения ) инициировала бесконечную смену учебных заведений, к условиям которых подросток не успевал адаптироваться. Отказ воспринимать факт психической болезни  ребенка  приводил  к несвоевременному обращению за специализированной помощью (от момента появления клинически завершенных расстройств  до обращения к психиатру могло пройти несколько лет), игнорированию предписаний врача, самостоятельному  неоправданному обрыву  поддерживающей терапии.

С патопсихологической точки зрения, перечисленные особенности психической деятельности родителей можно квалифицировать как снижение критики.  Согласно Б.В.Зейгарник [1986], критичность состоит в умении обдуманно действовать, проверять и исправлять свои действия в соответствии с условиями реальности.  По наблюдениям клиницистов,  изменения критичности с недостаточ-ной регуляцией деятельности на основе прошлого опыта, неадекватной самооценкой и завышенным уровнем притязаний, а также неспособностью к полноценному прогнозированию последствий собственных действий, свойственны психопатическим личностям [Шостакович Б.В., 1988].

И действительно, у большинства родителей в семьях с деструктивным типом взаимодействия регистрировались аномальные личностные черты, достигавшие уровня отчетливых психопатий (11 родителей), либо  (7 случаев)  ограничивавшиеся акцентуациями характера. (Лишь у 2-х больных   один из родителей официально наблюдался психиатром с диагнозом “шизофрения, приступообразно-прогредиентная” —  мать и   “паранойяльная шизофрения” —  отец).   При том, что выявленные девиации  относились к разным типам  —  к  категории “Расстройства личности с проявлениями странности и эксцентричности”  (6 наблюдений)  или к кластеру “Расстройства личности с проявлениями театральности и эмоциональной лабильности”  (12 родителей),   их объединяли такие общие черты как нестабильность межличностных отношений ( колебания от крайней идеализации до негативной оценки)  и аффективного реагирования (склонность к дисфориям со вспышками агрессивности, бесконтрольной, немотивированной тягой к бесцельному насилию и разрушению),  неспособность сдерживаться,  лабильность и поверхностность эмоций.  В части случаев (у 5-ти  из 28-ми    родителей, из них 3 матери) выявлены    регулярные алкогольные эксцессы.

 

II тип семейного взаимодействия —”конструктивный”   отмечен в родительских семьях 21-го пациента     ( 12 юношей, 9 девушек; в их числе 15 — с диагнозом “приступообразно-прогредиентная” и 6 — “вялотекущая шизофрения”).

При этом типе семейное взаимодействие по всем параметрам характеризовалось полярными по отношению к уже рассмотренному типу  чертами. 

Родители  поддерживали в доме ровно-благожелательную, доверительную  атмосферу, не нарушавшуюся из-за мелких ссор, которые  быстро улаживались;  несогласие смягчалось юмором.  Даже   серьезные  конфликты  не становились поводом к  бурным дискуссиям и конфронтации, в которую  вовлекались бы младшие члены семьи.  Все проблемы обсуждались на “семейном совете”,  при этом решение направлялось главой семьи,  занимавшим активную позицию,  но проявлявшим уравновешенность, рассудительность, уступчивость. Готовность проявить заботу, опекать других членов семьи, поступаясь своими интересами и желаниями,     можно определить, как “адекватно-лояльный”( по В.С.Мухиной [1998])  стиль межличностных   отношений. 

В отличие от склонных к аффектации родителей в семьях с “деструк-тивным” типом взаимодействия, старшие члены семей, отнесенных к рассматриваемому типу,   отличались сдержанностью в выражении чувств и особенно — негативных   (недовольства, обиды, гнева).     Больному в ненавязчивой форме, без “эмоционального накала” оказывалась  поддержка — его ценность и значимость для семьи вне зависимости от того, какими качествами он обладал, подтверждалась искренней заинтересованностью, пониманием, доверием.  Родители проявляли   отзывчивость,   готовность    помочь, поощрить  при успехе и ободрить при неудаче.  Такой  способ выражения эмоций характерен, по Е.А.Мухаматулиной и Г.Х.Махортовой  [1997],  для “принимающих” родителей, которые обладают адекватным эмоциональным резонансом по отношению к   ребенку ( сочувствуют его проблемам, своевременно реагируют на потребности)  и тем самым   создают у него  уверенность в том, что он нужен, интересен окружающим.

По данным, приведенным в “Руководстве по клинической психиатрии”  под ред. Г.И. Каплан и Б.Дж.   Сэдок   [1996],  подобный уровень выражения эмоций  в семьях соотносится  с  уменьшением числа рецидивов среди их членов, больных шизофренией, по сравнению с   аналогичными показателями для семей с высокой экспрессивной эмоциональностью (в настоящем исследовании — семьи с  “деструктивным” типом взаимодействия).   

Позитивную позицию занимали родители в семьях с “конструктивным” типом взаимодействия и по параметру нормативного контроля. В форме конкретных поручений больной привлекался к посильному участию в домашнем хозяйстве.  Именно в таких семьях практиковались совместные спортивные занятия, посещения  театров, музеев. 

Родители считали воспитание ребенка своей основной функцией, главным смыслом существования. Такая позиция  по контрасту с полным противоречий воспитанием в семьях с “деструктивным” типом взаимодействия отличалась  последовательностью и заключалась в безусловно положительном отношении к подростку.

Не переоценивая способность больного подростка к автономии и воспринимая его как  несамостоятельного, инфантильного, зависимого,   родители препятствовали его отделению от семьи, но при этом стремились избегать конфликтов, что хотя и тормозило процесс сепарации,  но, в отличие от представлений  родителей из семей  с  “деструктивным“ типом взаимодействия,  было достаточно реалистичным.

В экспериментальном патопсихологическом исследовании Л.М.Вильдав-ской [1995],  посвященном роли семьи в социальной адаптации больных эндогенными психическими расстройствами юношеского возраста,  сходная позиция обозначается как “заниженная родительская оценка”. Из такого рода ожиданий некоторые   исследователи [Мухина В.С., 1998;  Кулагина И.Ю., 1997]  выводят  семейное взаимодействие по типу “гиперопеки” с излишней заботой о ребенке, чрезмерным контролем за всей его жизнью.  По мнению авторов,  гиперопека является одной из предпосылок формирования у подростка пассивности, неуверенности в себе, неспособности самостоятельно построить позитивные “взрослые” отношения.    

Однако существует и противоположная, кажущаяся на первый взгляд парадоксальной,  точка зрения.   По данным Е.А.Мухаматулиной и Г.Х.Махортовой  [1997],   такой стиль воспитания (проводимый в изученных семьях  последовательно и осознанно) способствует становлению у подростка чувства защищенности и созданию условий для полноценного существования и развития.    Л.М.Вильдавская [1995]   подчеркивает,  что в ситуации психического заболевания родительская оценка состояния больного  с преувеличением  тяжести  расстройства отражает “эмоциональную  включенность”  в ситуацию.  Такая позиция, определяемая I.R.H. Falloon et al. [1981] как “эффективная опека”,  оказывает, по данным Л.М.Вильдавской [1995],   позитивное влияние на больного и процесс его социальной адаптации.

К сходным выводам приходят и авторы  клинических исследований, направленных на решение проблем социальной психиатрии.  Так, Г.В.Логвинович [1987] представлен  сравнительный анализ социально-трудовой (в  том числе, семейной)  адаптации больных приступообразной шизофренией.   Среди выделенных типов семейных отношений у большинства больных (61.7%)  выявлена “адекватная поддержка”, когда  родственники “реально оценивали тяжесть болезни, долю своей ответственности и участия в судьбе пациентов,  прислушивались к рекомендациям психиатра по организации семейных отношений и поддержанию оптимально возможного социального статуса”.  Адекватная поддержка, по данным автора,   соотносится с благоприятными клиническими предпосылками для  социально-трудовой адаптации. Конструктивная позиция семьи  с ответственным отношением ее членов к лечению больного, согласно мнению М.М.Кабанова [1978],   в значительной степени предопределяет успех лечебно-восстановительных воздействий и социально-реабилитационных мероприятий.

Таким образом,   в семьях  с “конструктивным”  типом взаимодействия, имеющих душевнобольного подростка,  гиперопека    приобретает  адаптивный  смысл, может обозначаться как “эффективная опека”  и  рассматриваться  как параметр терапевтической среды, обеспечивающей больному возможность социальной адаптации.  В отличие от семей с “деструктивным” типом взаимодействия, где факт психической болезни подростка и необходимость лечения длительно игнорировались,  при обсуждаемом типе родители своевременно  обращались за помощью и включались   в процесс лечения. Понимая, что они  не могут полагаться только на свой опыт, не позволяющий им правильно оценить тяжесть состояния больного,  доверяли компетентности психиатра, активно сотрудничали с ним, стремились выполнять все рекомендации,  следили за приемом поддерживающей терапии, внимательно контролировали соблюдение схемы лечения.  Параллельно они направляли занятия сына/дочери,  помогали в учебе, не только проверяя домашние задания, но и участвуя в их выполнении, заботились о получении подростком образования и дальнейшем его трудоустройстве по специальности.    

Рассмотрим   теперь личностные особенности родителей,  образующих семьи с “конструктивным” типом  взаимодействия.    По сравнению с семьями I-го типа аномальных личностей здесь оказалось втрое меньше  (6 наблюдений против 18) несмотря на большее число наблюдений.   По типологической принадлежности личностные аномалии  распределялись поровну между шизоидным и тревожным кластерами.  Несмотря на существующие разграничения даже к шизоидам в этой части семей   могла быть (в отличие от родителей из семей с I-м типом взаимодействия) приложима клиническая характеристика, “роднящая”, по выражению П.Б.Ганнушкина [1964],  “сдержанных, но тонко чувствующих, ранимых натур” из числа шизоидов  с теми психастениками, которые отличаются  застенчивостью  и тревожной мнительностью. 

 

III тип семейного взаимодействия — “смешанный”    составили семьи 25-ти больных  ( 17 юношей, 8 девушек; в их числе 16 — с диагнозом “приступообразно-прогредиентная” и 9 — “вялотекущая шизофрения”).

Уже из приведенного терминологического обозначения   очевидно, что семейное взаимодействие в этой части наблюдений включало черты как “деструктивного”, так и “конструктивного” типов.  При этом отец и мать  были носителями противоположных позиций, что порождало напряженность.  Лояльность одного из супругов вступала в противоречие с педантизмом, холодностью, жестокостью, агрессивностью другого. Не  желающие понять и дополнить друг друга,  проявить сплоченность, не нуждающиеся во взаимном доверии,  супруги не были способны придти к общему решению (“супружеский раскол”, по R.Lidz, Th.Lidz [1949]). 

Столь же резко   расходились  они и  в  проявлениях эмоций. Один из родителей, бесстрастно читавший нравоучения, был не способен усвоить простую, сформулированную J.Dejerine [1860] еще в прошлом веке истину, гласящую, что “никакая идея не воспринимается холодным путем”.   Деструктивное влияние этого патологического стереотипа  восполнялось  доброжелательной опекой подростка  другим родителем.   Тем самым хотя бы отчасти нивелировалось   “отвержение”, создающее у партнера по браку ощущение постоянного психологического давления,  безвыходного положения,  беззащитности, отсутствия советчика, опоры.

Основным содержанием  поначалу неосознанной  “тлеющей семейной тревоги”  [Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В., 1999]  по мере ее углубления становились  опасения за благополучие и здоровье одного или нескольких членов семьи с   чувством беспомощности,  неспособности определять ход событий.  Диффузная тревога могла сменяться феноменом, определяемым семейными психотерапевтами как “фобия утраты ребенка” [Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1992] и выводимым из преувеличенных представлений о его хрупкости, болезненности (отклонений в раннем детском развитии,  перенесенных  заболеваний и пр.). В клиническом понимании  этот не достигающий уровня психопатологических образований феномен соотносится с представлением о кататимных комплексах (сверхценная привязанность к ребенку), т.е. с личностными акцентуациями.  В пользу такой оценки свидетельствует и формирующаяся в этих случаях позиция родителей по типу “доминирующей” или “потворствующей” гиперпротекции.  

Кардинальная особенность рассматриваемой дисфункциональной семейной системы  — рассогласованность внутри родительской диады, распространялась на семейное взаимодействие в целом, включая   воспитательную позицию и нормативный контроль.  Следствием  являлась поляризация семейной структуры, когда один из родителей   вступал в устойчивую коалицию с больным  подростком против другого, дистанцированного, исключавшегося из процесса воспитания.  Такое нарушение “границ поколений” [Черников А.В., 1997]  сопровождалось усилением интенсивности взаимодействия родителя с больным шизофренией подростком, по отношению к которому он испытывал одновременно привязанность и раздражение.

У  1/3 родителей из семей  со “смешанным”  типом взаимодействия (15 наблюдений)  выраженность личностных аномалий достигала уровня психопатии.  У 8-ми из них  выявлялись шизоидные черты личности  с затруднением неформального контакта с окружающими, особенно,  с родственниками.  В отличие от представителей семей с “конструктивным” типом взаимодействия, шизоидные личности принадлежали преимущественно к стеничному полюсу с  эмоциональной холодностью, ригидностью, чопорностью, неумением сопереживать, применяться к ситуации.  У 5-ти   личностные расстройства можно было отнести к кругу тревожных со   склонностью к навязчивым сомнениям, опасениям, страхам.  2-х родителей можно было квалифицировать как  импульсивных,  еще 2-х как истерических.  В части случаев (3 из 48 родителей, все отцы) выявлялись регулярные алкогольные эксцессы.  2 матери страдали вялотекущей шизофренией.

 Родительские диады были сформированы из пар, состоявших из эмоционально-холодных шизоидов, ригидных педантов, с одной стороны, и личностей с психастеническим радикалом, с другой.   Объединение в супружеские пары     таких плохо совместимых индивидуумов в значительной мере определяло        проблемы семьи.

Жесткий, холодный, чрезмерно приверженный усвоенным с детства правилам родитель плохо понимал суть психических расстройств подростка,  предъявлял ему излишне высокие требования, на выполнении которых настаивал, не считаясь с возможностями больного.  Это касалось, например, успеваемости (родитель мог требовать одних только отличных оценок), посещения школы невзирая на соматические болезни, плохое самочувствие,  ожидания спортивных успехов и увлечений  “мужскими” видами спорта от тонко чувствующего подростка с богатой фантазией, чьи  интересы лежали совсем в другой сфере,  грубого осмеяния страхов ребенка, требований “взять себя в руки”. Адаптивную тенденцию в этих семьях несла та часть родителей, которые образовывали коалицию с подростком.

В поисках возможностей     количественной, психометрической оценки семейного взаимодействия было предпринято обследование родителей изученного контингента подростков, больных шизофренией, с помощью вопросника “Анализ семейного воспитания — АСВ” [Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1992]  с учетом выделенных нами типов семейного взаимодействия:  “конструктивного”, “деструктивного” и “смешанного” (терминология, использованная при описании результатов, принадлежит авторам методики АСВ). 

Результаты обработки полученных данных приведены на рис. 1 в виде гистограмм распределения числа ( в % ) отклонений значений 20-ти параметров шкалы АСВ от условных нормативных данных, усредненных  по каждому из 3-х типов семейного взаимодействия.  Эти гистограммы  достаточно наглядно иллюстрируют качественные различия между выделенными типами семейного взаимодействия.    Даже при беглом их рассмотрении обращает на себя внимание явное отличие семей с “конструктивным” от  семей с деструктивным” и “смешанным”     типами     взаимодействия.     Прежде    всего,     в    семьях         с

 

 

 

 

Рис.1. Гистограммы распределения числа отклонений (в %) параметров теста АСВ  от нормативных данных, усредненные для каждого из выделенных типов взаимодействия    в семьях подростков, больных шизофренией.

Расшифровка аббревиатур обозначений параметров теста АСВ— в тексте (стр.66, 68-69).

 

“конструктивным” типом семейного взаимодействия за рамки нормативных выходили значения только 3-х параметров:  “гиперпротекции” (П+),  “минимальности санкций” (С—) и “фобии утраты ребенка” ( ФУ ),  причем чаще всего (в 65% случаев) отмечалась гиперпротекция. Преобладание гиперпротекции в сочетании с недостаточной строгостью, склонностью добиваться от ребенка желаемого результата путем поощрений и уговоров, а не наказаний, а также с относящейся к гиперпротективному кластеру параметров “фобией утраты ребенка” ( 8.7 % случаев )  отражало свойственную родителям из семей  с “конструктивным” типом взаимодействия тенденцию к чрезмерной опеке, заставляющую их еще внимательнее относиться к больному подростку.  Отсутствие отклонений от условной нормы по таким параметрам как: “потворствование” (У+) , “игнорирование потребностей ребенка” (У— ), “неадекватность требований” и  “нарушение соотношения требований (Т+,  Т—) и запретов (З+, З—)”,  “неустойчивость стиля воспитания” ( Н ), свидетельствует в пользу того, что  эта семья “эффективно опекает” больного подростка. 

 При 2-х других типах семейного взаимодействия отмечалась высокая частота отклонений  от нормативных значений многих параметров   семейного воспитания.   Так, в семьях  с “деструктивным” типом   взаимодействия ярко проявлялись: “эмоциональное отвержение” (сочетание П—, У— и С+),  “неразвитость родительских чувств” (НРЧ),  “непоследовательность воспитательной позиции” (Н),  “внесение конфликта между супругами в сферу воспитания” (ВК),  “предпочтение мужских качеств”  (ПМК) в подростке, что в целом отражало  жесткий (до жестокости), непоследовательный стиль воспитания.

Семьям со “смешанным” типом взаимодействия также были свойственны многие из вышеперечисленных  нарушений воспитательного процесса в тех или иных сочетаниях,  хотя в отличие от  семей  с “деструктивным” типом  взаимодействия воспитательная позиция родителей была заметно мягче. Так, здесь отмечалось обратное соотношение параметров С+ и С—  в виде явного преобладания “минимальности санкций” (С—),  были выражены  “расширение сферы родительских чувств”  (РРЧ)  и “фобия утраты ребенка” (ФУ).  Тем не менее “смешанный” тип семейного взаимодействия также не может считаться благоприятным для формирования  у подростка “правильного” представления о семейной жизни.

При сопоставлении  результатов психометрической оценки семейного взаимодействия в семьях больных шизофренией подросткового возраста и данных  клинического обследования выявились отчетливые корреляции.

Сравнение полученных нами данных с приводимыми   Л.М.Вильдавской [1995],  также использовавшей опросник АСВ при оценке роли семьи в социальной адаптации больных юношеского возраста  с  эндогенными психическими расстройствами,  обнаружило значительное  сходство порядков количественных (в %) показателей  по одним и тем же  параметрам шкалы АСВ.  Так, например, наибольшими оказались значения параметра “гиперпротекция” ( П+ ) (70% у Л.М.Вильдавской [1995] против 65.2%  у исследованных нами семей с “конструктивным” типом взаимодействия), самыми низкими (из значимо отличных от нуля) —  значения параметров: “расширение сферы родительских чувств” (РРЧ) ( 4% против 2%, соответственно),  “чрезмерность запретов” ( З+ ) ( 4% против 2.5% ), “внесение конфликта между супругами в сферу воспитания” ( ВК ) (4% против 4.5% ).  

Вместе с тем имелись  и расхождения между количественными значениями некоторых других параметров шкалы АСВ,    например, отсутствие значимых отклонений от норматива показателя “гипопротекции” (П—) у Л.М.Вильдав-ской [1995] при значениях этого параметра, равных 8.3% и 18.2% в изученных нами семьях со “смешанным”  и “деструктивным” типами взаимодействия, соответственно.  Представляется, что  эти различия обусловлены несколькими причинами.  Прежде всего, в работе Л.М.Вильдавской [1995],  в отличие от настоящего исследования, некоторые из родительских семей больных шизофренией  были неполными,  в выборке отсутствовали семьи девушек,  не проводилось подразделение семей по типам внутрисемейного взаимодействия. В то же время, согласно полученным нами данным, семьи больных шизофренией подростков с разным  типом взаимодействия существенно различались между собой по профилю показателей шкалы АСВ.  Более того, в ряде случаев соотношение  значений “полярных” показателей (например, П+ и П— , или С+ и С— ) в  семьях с разными типами  взаимодействия  было реципрокным (см. рис. 1.).  Очевидно, что при усреднении  по всей выборке суммарные количественные показатели заведомо оказались бы отличными от типоспецифических. 

Полученные психометрические данные подтвердили правомерность и обоснованность  предложенной в настоящей работе типологии семейного взаимодействия.  

ГлаваV.  Функционирование  подростков,  больных  шизофренией,

                                в  родительской семье

 

По  мнению специалистов в области возрастной психологии, социологии, педагогики и психиатрии,  период полового созревания (взросления, по Ch.Buhler [1922]) — особый этап онтогенеза, которому соответствуют отличительные формы поведения, установок,  ролевых функций,  отношений,  конфликтов [Сухарева Г.Е., 1974;  Пантелеева Г.П. с соавт., 1986;  Личко А.Е., 1989; Erikson E.H., 1965; Eisenstadt  S.N., 1966;  Marshall W.A., Tanner J.M., 1974;  Bierich J.K., 1975;  Remschmidt H., 1992].  Происходящая в этом периоде  адаптация к морфологическим и функциональным изменениям различных систем организма, гормональной регуляции рассматривается в качестве обязательной предпосылки психического и психосоциального развития.   

Одной из свойственных подростковому возрасту общих закономерностей является становление индивидуальности  [Spranger E., 1926], что сопровождается  сложными метаморфозами  психической жизни,    позволяющими противопоставить наблюдающиеся в этой фазе развития критические процессы (“возбуждение”, “буря и натиск”, “интроверсия”, по Ch. Buhler [1922])  стабилизации, экстраверсии и полноценному функционированию, характеризующим зрелую личность [Выготский Л.С., 1983; Леонтьев Д.А., 1993; Калитеевская Е.Р., 1997;  Allport G.W., 1937; Роджерс  K., 1994].

Однако по мере накопления эмпирических данных оказалось, что представления о конфликтах периода взросления,  позволившие в свое время выдвинуть сходные модели “бури и натиска” и “помехи-раздражения”[Thomae H., 1969] (конфликт поколений,  столкновение  между приватной сферой семьи и анонимностью общественной жизни)    [Hall S., 1904; Schelsky H., 1957], нуждаются в пересмотре.  Было установлено, что ситуации,   порождающие  у подростка психологический дискомфорт,  неуверенность,  проблемы ориентации в социальной системе,  дистресс и патологические реакции,    сложны и дифференцированны.    Кроме того,   несмотря на многочисленные и  резкие жизненные перемены, свойственные периоду взросления, развитие личности отличается достаточной плавностью, а ее свойства стабильностью [Kagan J., Moss H., 1962;  Eysenk H.J., Rachman S., 1968;  Thomas A., Chess S.,   1977].  Поэтому  трудно  согласиться с  оценкой  подростка как “маргинальной личности”, “аутсайдера” [Lewin K., 1963].

В отсутствие единой теории  предложен ряд концепций, позволяющих интерпретировать  особенности фазы взросления. 

Биогенетические концепции основаны на гипотезе эндогенно запрограммированного биологического управления развитием, причем  в  одних моделях, как это подчеркивает H.M. Trautner [1978], акцент ставился на “критических” фазах, в которых происходит внезапное и глубокое изменение уровня развития.  Другие же исследователи [Werner H., 1953; Kroh О.,1971]  полагают, что на каждой из ступеней возрастного развития продолжается последовательная дифференцировка и интеграция познавательных и духовных функций, когнитивной и аффективной сферы и одновременно выстраивается иерархия, связанная с господством процессов сознания.  О. Kroh  [1971] определяет фазу взросления, в которой происходит ориентация на  образцы и идеалы,  формирование духовных ценностей как “врастание в окончательную жизненную форму”.  Сходные представления развиваются при построении моделей роста и развития интеллекта,  хотя их авторы  [Carmichael L., 1951;  Olson W., 1953; Jones H.E., 1954; Anastasi A., 1965; Stott L.H., 1967; Nickel H., 1975] подчеркивают непрерывность процессов онтогенеза.  В работе В.Н.Самохвалова “Эволюционная психиатрия” [1993]  выделены три составляющие процесса развития: морфогенез (проявление наследственных задатков,  фенотипических черт, конституциональных признаков), психогенез (развитие психики в социальном окружении), этогенез (формирование поведенческих паттернов). Этогенез включает становление  коммуникативного поведения — от взаимодействия младенца с матерью до функционирования подростка в группе сверстников.

Биологический процесс становления сексуальной зрелости в период взросления сопровождается   формированием половой идентичности      [Кле М., 1991] (“сексуально-эротическая идентичность”, по В.Е.Кагану [1991]). определяемой  как “единство поведения и самосознания индивида, причисляющего себя к определенному полу и ориентирующегося на требования соответствующей половой роли” [Кон И.С., 1988]. Психосексуальное развитие   проходит следующие стадии [Ткаченко А.А., Введенский Т.Е., 1997]:  платоническую (преобладание возвышенных романтических эмоций), эротическую (формирование сексуального влечения, фантазий) и собственно сексуальную (реализация либидо). При этом сексуальная ориентация полностью завершается всего лишь  у 20 % подростков, что влечет за собой отмечаемый в литературе высокий риск развития парафилий [ Remschmidt H., 1992;   Ткаченко А.А. c соавт., 1997]. 

Возникающие в  этой фазе развития психопатологические расстройства  (и прежде всего при шизофрении) нередко связаны с явлениями психосексуального дизонтогенеза [Алексеев Б.Е., 1985, 1986; Исаев Д.Д., 1987; Исаев Д.Д., Ершов Б.Б., 1993; Бебчук М.А., Лакосина Н.Д., 1994].  Последние могут сопровождаться  развязыванием сексуального влечения [Наджаров Р.А., 1972;  Пантелеева Г.П. с соавт., 1986],  фрустрацией, формированием особых сверхценных образований (“платоническая любовь” [Наджаров Р.А., 1965;  Тиганов А.С., 1969; Голик А.Н., 1991] ), сходных с эротоманией, но не сопровождающихся любовными домогательствами и бредовым поведением.  В картине таких состояний преобладает  характерное для подростков “эмоциональное растворение”  [Remschmidt H., 1992].

Патопсихологические исследования Д.Д. Исаева с соавт. [1987,    1993] показали, что при прогредиентном течении шизофрении, дебютирующей в подростковом возрасте, происходит трансформация представлений о лицах противоположного пола с антагонистическим противопоставлением “большинство — любимый”, отражающим редукцию либидо, сосредоточенного на аутистической влюбленности, бредоподобных фантазиях, галлюцинаторно-бредовых представлениях. Невозможность реализации психосексуальных экспектаций (ожиданий, надежд, видов на будущее)  серьезно затрудняет гетеросексуальное общение, социальную адаптацию и повышает риск рецидива.

Согласно когнитивным психологическим концепциям [Aebli H., 1963;  Ausubel D.P., Ausubel P., 1966; Elkind D., 1967;  Пиаже Ж., 1969]  между   11-м и 15-м годами жизни происходят значительные преобразования в интеллектульно-познавательной сфере. Осуществляется переход к абстрактному,  формально-логическому и рефлексивному мышлению, завершающий линию развития умственных операций:  мышление выходит за рамки наблюдаемой и ограниченной действительности, становится менее предметным и наглядным, анализируются новые категории, отвлеченные идеи сопоставляются друг с другом, формируются идеальные представления, моральные ценности.   По мере общего интеллектуального развития “игра ребенка перерастает в фантазию подростка”   [Л.С.Выготский, 1984]. Воображение не только дает  импульс к творчеству, но и способствует осознанию подростком своих влечений,  эмоций, побуждений. 

Мотивационные концепции рассматривают взросление как период,  в котором возникают впервые или изменяются многие потребности.    Завершается также формирование их иерархии   [Maslow A.H., 1954; Garrison K.C.,  Garrison K.C., jr., 1975] от первичных биологических до высших духовных. 

По И.Ю.Кулагиной [1997], опирающейся на достижения отечественной психологической школы [Леонтьев А.Н., 1977; Теплов Б.М., 1985; Выготский Л.С., 1983, 1984; Эльконин Д.Б., 1989; Рубинштейн С.Л., 1976], потребность “встречается” с соответствующим предметом и приобретает возможность побуждать и направлять деятельность.  Структура деятельности схематически представляется при этом как “мотив —  деятельность, цель — действие”. 

Среди множества психологических и психоаналитических концепций взросления в контексте настоящего исследования особого внимания заслуживает   теория индивидуализации P.Blos [1967, 1968].  Автор этой теории, развивающий представления A.Freud [1936]  о реактивации конфликтов детства  в периоде взросления, обозначает эту фазу развития термином “вторая индивидуализация” и утверждает, что как и для первой фазы (3-й год жизни) для подростка характерны процессы сепарации, позволяющие находить объекты любви вне семьи, что сопровождается заострением особенностей, свидетельствующих о повышенной сенситивности личности,  стремлении совершенствоваться, чтобы соответствовать  новым требованиям, и развитием психопатологических отклонений при неспособности справиться с проблемами.  Формирующаяся при этом и необходимая для нормального созревания склонность к регрессии (поведению, типичному для более раннего возраста, ступени развития) проявляется   “эмоциональным растворением”, “жаждой аффектов и объектов”, амбивалентностью (например, “любовь-ненависть”)  и уравновешивается защитным механизмом в виде нонконформизма, позволяющим обрести собственное Я.

Другая концепция —  теория идентичности  E.H.Erikson [1950,   1959], использующая как психоаналитические, так и социологические подходы,   постулирует, что закономерностью  периода взросления (“психосоциальной стадии идентичности или ролевой диффузии”)  является болезненно протекающий “нормативный кризис”,  обусловленный  множеством проблем (физическое созревание, усвоение роли взрослого, выбор профессии, партнера и пр.), затрудняющих самоидентификацию (самоопределение, в терминологии отечественных психологов).

Возникающие при этом расстройства самосознания (например, сознания тождества)  нередко становятся предметом психопатологических исследований, осуществляемых клиницистами-психиатрами [Снежневский А.В., 1983].  Важно подчеркнуть, что как и на предшествующих этапах возрастного развития  пубертатный психосоциальный кризис  протекает в референтном окружении,  но уже в ином, чем прежде.  На смену матери, родителям, семье, школе  приходят “собственные” группы, “посторонние”.  Взятые за образец,  наделяемые компетенцией арбитров, эти  новые референтные группы  существенно влияют на  поведение подростка.     

Социологические концепции [Hofstatter P.R., 1957;  Elder G.H.Jr. et al., 1968] связывают особенности развития в отрочестве с освоением подростком новой для него, “специфичной для возраста конфигурации статуса и ролей”  [Olk Th., 1988],  формирующейся под влиянием социальных переменных (семья, школа, группа ровесников, средства массовой информации, материальные условия и т.д.).  При этом особое внимание уделяется взаимодействию с референтным окружением внутри и вне семьи.

   Переход от подросткового возраста к юношескому связан со сменой внутренней позиции, когда обращенность в будущее становится основной направленностью личности и проблемы выбора профессии, дальнейшего жизненного пути, самооопределения, обретения своей идентичности [Erikson T.H., 1950, 1959] превращаются в “аффективный центр” [Божович Л.И., 1995] жизненной ситуации, вокруг которого начинают вращаться вся деятельность, все интересы подростка.

Кратко рассмотренные выше концепции не исчерпывают всего разнообразия теоретических представлений  о периоде взросления, что отражает многомерность самого процесса психического развития.

Для решения задач настоящего исследования представилось целесообразным провести анализ функционирования подростков, больных шизофренией, в  основных сферах психической жизни: потребностно-мотивационной (частью которой является психосексуальная сфера, рассматриваемая в  отдельной  рубрике в связи с тем, что ее развитие связано с перспективами создания подростком собственной семьи), сфере деятельности и   общения.

 

Ниже в пределах каждой из этих сфер условно выделяются параметры, по которым будет проводиться анализ полученных данных (см. схему ).  

 

                            Сферы психической жизни

                Потребностно-мотивационная сфера:

потребности:

      физиологические,

      познавательные и творческие,

      коммуникативные:

        в любви,

           в дружбе,

           в принадлежности к группе,

           в самостоятельности,

           в самоутверждении.

 

Сфера деятельности:

Интеллектуально-познавательная

деятельность:

                    учебно-профессиональная,

                    творческая,

                    общественная,

увлечения : телесно-мануальные,

                     коллекционирование,

            информационно-

            коммуникативные,

            интеллектуально-

                     эстетические.

Психосексуальная  сфера:

  потребности:

     в общении с противоположным полом,

     в  любви,

    в сексуальных  отношениях,

    в создании семьи.

 

Сфера общения:

 межличностное взаимодействие:

       внутрисемейное:

                     с родителями,

                     с другими членами семьи,

       внесемейное:

                     со сверстниками,

                     с  референтной группой.

  В широком смысле понятие “социальной адаптации” подразумевает приспособление   личности к существованию в обществе в соответствии с его требованиями   и собственными потребностями,  мотивами и интересами. Такое приспособление осуществляется путем усвоения норм и ценностей данного общества (как в широком смысле, так и применительно к ближайшему социальному окружению — общественной группе, трудовому коллективу, семье).  Основным средством в достижении социальной адаптации в психологическом аспекте является взаимодействие (в том числе общение) человека с окружающими  и  активная деятельность. 

Социальная адаптация — “интегративный личностный показатель, отражающий  возможности выполнять определенные биосоциальные функции: адекватное восприятие окружающей действительности и собственного организма;  адекватная система отношений и общения с окружающими; способность к труду, обучению, организации досуга и отдыха;  способность к самообслуживанию и взаимообслуживанию в семье и коллективе; изменчивость (адаптивность) поведения в соответствии с ролевыми ожиданиями других” [Психологический словарь (под ред. В.П.Зинченко, Б.Г.Мещерякова), 1997]. 

 

Схематично нами были выделены следующие уровни социальной адаптации больных шизофренией подростков.

I.   Полностью дезадаптирован — не выполняет своих обязанностей

     члена семьи, живет полностью обособленно от нее,  не справляется с

      учебными нагрузками, не может полноценно общаться со сверстниками;

II.  Условно адаптирован — функционирует в специально созданных

       условиях (например,  индивидуальное обучение), соблюдает особый

       режим дня,  в обычных условиях дезадаптирован;

III. Частично адаптирован —   в одних  сферах адаптирован полностью,

       в других адаптация нарушена;

IV.  Полностью адаптирован — функционирует  на  уровне здорового

       ровесника.

 

Соотношения между  уровнем социальной адаптации и формой течения шизофрении у изученных больных представлены в табл. 12.

 

                                                                                                         Таблица 12.

Распределение  больных  подростков   ( n = 60 )  по  уровням   социальной  адаптации  в  соответствии  с  формой  шизофрении

 

 

                             

                                Формы шизофрении

 

Уровень адаптации

 

Приступообразно- прогредиентная

 

Вялотекущая

 

Всего

 

 

психопато подобная

неврозоподобная

 

 

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

 

IV

 

6

 

10.0

 

1

 

1.7

 

0

 

0.0

 

7

 

11.7

 

III

 

8

 

13.3

 

1

 

1.7

 

4

 

6.7

 

13

 

21.7

 

II

 

12

 

20.0

 

5

 

8.3

 

5

 

8.3

 

22

 

36.6

 

I

 

13

 

21.7

 

2

 

3.3

 

3

 

5.0

 

18

 

30.0

 

Итого

 

39

 

65.0

 

9

 

15.0

 

12

 

20.0

 

60

 

100.0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Можно видеть, что социальная адаптация на уровне сверстников имела место лишь у  7 больных  (11.7%), из них лишь у одного  установлен диагноз вялотекущей психопатоподобной шизофрении, у большинства же больных (все женского пола) речь шла о приступообразно-прогредиентном процессе.  Такое соответствие   между благоприятными тенденциями течения болезни (более высокое качество ремиссий после приступов)  и женским полом (и особенно —  в подростковом  возрасте) отмечается и  в литературе [...].  У подростков с оптимальным уровнем социальной адаптации наиболее часто (у 5 из 7 больных) встречался “конструктивный” тип взаимодействия в родительской семье,  “деструктивный” тип семейного взаимодействия  отсутствовал.

 

 Более подробно  соотношения уровня социальной адаптации подростков   и  типа  взаимодействия   в   родительской   семье   представлены в  табл.  13.

 

 

 

 

 

                                                                                                       Таблица 13.

Распределение больных подростков ( n = 60 ) в зависимости от уровня социальной адаптации в соответствии с типом взаимодействия в родительской семье

 

 

Уровень

адаптации

 

Тип  взаимодействия в родительской семье

 

Всего

 

“Деструктивный”

 “Конструктивный”

“Смешанный”

 

 

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

 

IV

 

0

 

0.0

 

5

 

8.4

 

2

 

3.3

 

7

 

11.7

 

III

 

1

 

1.7

 

3

 

5.0

 

9

 

15.0

 

13

 

21.7

 

II

 

2

 

3.3

 

12

 

20.0

 

8

 

13.3

 

22

 

36.6

 

I

 

10

 

16.7

 

2

 

3.3

 

6

 

10.0

 

18

 

30.0

 

Итого

 

13

 

21.7

 

22

 

36.6

 

25

 

41.7

 

60

 

100.0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Практически полная социальная дезадаптация отмечалась у 18-ти больных (30 %), из них 13 с приступообразно-прогредиентной и 5 с вялотекущей шизофренией.  В отличие от проанализированных выше случаев подростки преимущественно проживали в семьях с “деструктивным” типом взаимодействия (10 пациентов),  реже — в семьях со “смешанным” типом (6 больных).  Семьи с “конструктивным” типом семейного  взаимодействия встречались в единичных случаях (2 пациента). 

 

Более половины больных   (из них 20 с  приступообразно-прогредиентной и 15 с вялотекущей шизофренией)  обнаруживали признаки социальной  дезадаптации и могли функционировать лишь в специально созданных условиях (II и III уровни социальной адаптации).   В семьях этих больных  с примерно одинаковой частотой встречались  “конструктивный” и “смешанный” типы семейного взаимодействия (15 и 17 семей, соответственно). Родительские семьи с “деструктивным” типом взаимодействия  составляли явное меньшинство (3 из 35 семей). 

Исходя из вышеизложенного,  можно предположить, что возможность формирования сниженного шизофреническим процессом, но относительно приемлемого   уровня социальной адаптации у подростков определяется не только клиническими характеристиками (в том числе, формой течения шизофрении), но и  типом семейного взаимодействия. 

 

 Далее рассмотрим особенности  функционирования изученных больных на каждом из уровней социальной адаптации. 

IV уровень социальной адаптации(7 пациентов).   По сравнению с психически здоровыми сверстниками больные шизофренией подростки, несмотря на относительно гармоничное и своевременное психическое развитие  обнаруживали более медленные темпы взросления, что прежде всего проявлялось отставленным обособлением от родительской семьи. Процесс сепарации,   сопровождающийся “сменой образцов” (замена родителей как модели для подражания “идеальным”  сверстником или группой),  протекал чрезмерно гладко. При том, что изученные подростки обнаруживали достаточно высокий уровень активности, обеспечивавший успехи в учебно-профессиональной деятельности, им не были свойственны романтические порывы, их удовлетворял размеренный, упорядоченный уклад жизни родительской семьи (напомним о рационально-гиперопекающей позиции родителей в большинстве этих семей).  Они опирались на общепринятые ценности, признавали авторитет старших, не пытались бурно отстаивать свою независимость, право на собственные суждения, взгляды. В психосексуальной сфере выявлялись признаки инфантилизма —  создание собственной семьи не входило в число актуальных приоритетов.  Осознаваемая значимость семьи как одной из жизненных ценностей воспринималась,  как правило,  рационально,  не занимая существенного места в планах на будущее.  Отмеченные особенности, по-видимому, в значительной степени были связаны с характером негативных изменений, ограничивавшихся  признаками  объективно определяемой дисгармонии личности  с явлениями психического инфантилизма,   эмоциональной дефицитарностью (недостаточностью высших эмоций, аффективного резонанса), что   препятствовало образованию и сохранению стойких привязанностей,  дружеских отношений.

Ниже приведена клиническая иллюстрация адаптации на этом уровне.   

Больная М.М.Б. (21 год  на момент катамнеза, длительность катамнеза 5 лет). Диагноз: “шизофрения приступообразно-прогредиентная”. Отец страдает приступообразно-прогредиентной шизофренией, перенес 3 аффективно-бредовых приступа, последний — 6 лет назад. Заболела остро в возрасте 14-ти лет. Внезапно  развилось депрессивное состояние с явлениями растерянности, субступора, помраченного сознания. В картине психоза доминировали идеи виновности (обвиняла себя в продажности, предательстве),  императивный вербальный галлюциноз (слышала голос матери, запрещавший ей есть).  При стационарном лечении в ДПБ N 6  (антидепрессанты в комбинации с нейролептиками) через 2 мес. сформировалась  нормотимическая ремиссия длительностью 5 мес.   В картине 2-го приступа  аффект носил биполярный характер   (сменившая манию с субкататонической взбудораженностью депрессия протекала с неконгруэнтным аффекту псевдогаллюцинозом комментирующего содержания,  идеями самообвинения, заражения).  Повторно госпитализировалась в ДПБ N 6, была выписана через 6 мес.  С 15-ти летнего возраста (в течение 6 лет) рецидивов не наблюдалось. В течение последних 2-х лет к врачам не обращается, поддерживающую терапию не принимает; родители также не видят в этом необходимости.

Осмотрена на дому,  так как от визита на катамнестическое обследование отказалась. Нарядно, со вкусом одета, слегка подкрашена, держится уверенно, беседует без особого желания. Отмечает, что колебаний активности и настроения не возникает,  полагает, что она полностью здорова.

 После окончания школы учится в педагогическом институте. Легко освоилась с требованиями ВУЗа,  хорошо усваивает текущий материал, успешно сдает сессии, умеет равномерно распределять учебную нагрузку, никогда не оставляет подготовку к коллоквиумам и экзаменам на последний момент. Планирует после окончания института устроиться в фирму менеджером или остаться на кафедре в ВУЗе.  Параллельно с учебой эпизодически подрабатывает распространением косметики зарубежного производства, если хочет купить себе модную одежду, украшения. Не видит в этом ничего особенного, так как аналогичным образом поступают многие сверстницы.

Живет с родителями.  Отношения в семье отличаются ровным, вежливым тоном, в доме не принято повышать голоса, предъявлять друг другу претензии в некорректной форме. Знает, что отец болен шизофренией, но ни особого сочувствия, ни тревоги по этому поводу не испытывает. Как достоинства отмечает мягкость,  неприхотливость, незлобивость отца, но   не разделяет его интересов, увлечения подводным плаванием и критически относится к его житейской неприспособленности, непрактичности, нежеланию пренебречь  ученой  степенью,  отказаться от  научных исследований с тем, чтобы   обеспечить материальное благосостояние семьи.  К матери привязана, делится с ней своими планами на жизнь, перипетиями отношений с молодыми людьми.  Ценит ее мнение, так как считает, что мать практична, мудра и доброжелательна. Не видит ничего необычного в том, что каждый из родителей имеет свои интересы, стиль жизни, но сама впоследствии так жить не хотела бы. В повседневной жизни проявляет самостоятельность.  Охотно разделяет с матерью хозяйственные заботы (стирает, готовит, убирает квартиру), так как знает, что той тяжело справляться с хозяйством и одновременно зарабатывать на жизнь, и она, как дочь, должна помогать. Справляется с домашними делами   быстро, аккуратно. По собственной инициативе отчитывается в самых мелких тратах, отдает матери стипендию.  

Поддерживает отношения со сложившейся еще на 1-м курсе компанией однокурсников, ходит с ними вместе в театры, на выставки, в гости.  Задушевных подруг не имеет, но пользуется популярностью как уравновешенный, выдержанный, справедливый человек.

Периодически встречается с понравившимися молодыми людьми, с которыми знакомится чаще всего в институте.  Пылких чувств ни к кому из поклонников не испытывает, хотя мужское внимание приятно, охотно кокетничает, стремится выглядеть привлекательной.  Потребности в интимных отношениях не ощущает, считая, что следует подождать “большой  любви”.  Планирует в будущем выйти замуж и иметь детей, но прежде считает необходимым “создать материальную базу”, закончить институт, найти хорошо оплачиваемую работу, которая позволила бы ей впоследствии чувствовать себя независимой.  Главным в семейной жизни считает чувство ответственности. В будущем супруге расчитывает прежде всего найти человека, на которого могла бы опереться, положиться во всем, не желая повторения семейной жизни родителей, в которой мать занимает позицию лидера, главы семьи.

Таким образом, описанный клинический случай соответствует признакам IV-го уровня адаптации. Больная хорошо адаптирована во всех сферах социальной жизни, успешно совмещает учебу с временными подработками и постоянными домашними нагрузками, имеет реальные планы на будущее, не проявляет признаков нарушения адаптации в семье.  В сфере микросоциальных связей обращает на себя  внимание  определенная  формальность  в   интимно-личностном общении, отсутствие ярких эмоциональных привязанностей, в том числе,  к  лицам противоположного пола, некоторая бедность влечений.

 

III уровень социальной адаптации(13 пациентов).  У этих подростков выявлялась отчетливая диспропорция между отдельными сферами психической жизни: при относительной сохранности интеллектуально-познавательной деятельности   отмечались выраженные нарушения в сфере межличностного взаимодействия.  Едва намеченная при IV уровне адаптации бедность референтных отношений (особенно со сверстниками) становилась в рассматриваемых случаях очевидной.  Если   IV уровень социальной адаптации характеризовался  преобладанием свойственных и определенной категории здоровых подростков  информационно-коммуника-тивных увлечений   (просмотр видеозаписей и телепередач) и в поверхностных контактах, позволяющих этой информацией обмениваться в привычной “дворовой” компании или со случайными приятелями, то при III уровне социальной адаптации  выявлялись иные особенности.   Переноса “центра тяжести” общения и интересов  из семьи в группу ровесников не происходил вообще при одновременном ослаблении или искажении эмоциональных связей с родителями. Круг общения со сверстниками не только не становился шире, но, напротив, сужался, так как  утрачивалась способность (и потребность) завязывать новые  отношения.  При том, что пациенты   могли на   время вступать в неформальные молодежные объединения, они быстро “остывали”, поскольку не испытывали потребности в самореализации  на общественном поприще, им был чужд азарт конкуренции, не свойственно честолюбие.     Подростковая тенденция к  эмансипации выражалась предпочтением характерных для шизоидных акцентуаций эгоцентрических увлечений (интеллектуально-эстетических или телесно-мануальных), не требующих сформированных навыков общения. Интимно-личностное общение, столь значимое для здоровых ровесников,  у изученных больных  не становилось  значимой ценностью.  Не формировалось эмпатии — тонкого умения вживаться в чувства другого,  характерным был  лишь  холодный анализ собственной  внутренней жизни.

Процесс сепарации   протекал  у подростков с  этим уровнем социальной адаптации еще более  гладко и замедленно, чем  у социально полностью адаптированных, что соответствовало большей выраженности дефекта по типу  нарастающей дисгармонии личности, включающей шизоидизацию.    Несмотря на несогласие со старшими,  больные поступались своими “принципами”, чтобы сохранить помощь и поддержку родителей,  желанный бытовой комфорт. Объем выполняемых ими повседневных бытовых обязанностей  значительно варьировал в зависимости от сложившегося в родительской семье   распределения нагрузок.  

На функционирование в психосексуальной сфере также  накладывали отпечаток  эмоциональная нивелированность и аутистические черты.   Опыт отношений с противоположным полом не включал ни влюбленности, ни бурных проявлений сексуального влечения.   У части больных интерес к этой сфере взаимоотношений    не был сформирован.    Представления о будущей семейной жизни   оставались абстрактными, неопределенными, хотя при активном расспросе выяснялось, что  основная часть пациентов все же намеревалась  создать в будущем собственную семью, в которой видела “оазис” покоя и удобств.

 В качестве иллюстрации адаптации   III уровня приводится следующий клинический пример.

 Больной М.А.А. (20.5 лет на момент катамнеза, длительность катамнеза 2.5 года). Отец страдает неврозом навязчивых состояний, мать — астеническим неврозом, периодически принимает антидепрессанты, транквилизаторы. Болезнь у подростка манифестировала в возрасте 17 лет депрессивным состоянием с элементами персекуторного бреда, дисморфофобическими расстройствами, нарушением мышления в виде его расплывчатости, малопродуктивности.  Определяющими в картине болезни являлись аффективные расстройства. Лечился в   ПБ N 15  с диагнозом: “шизофрения приступообразно-прогредиентная”.  Длительность 1-го приступа 6 мес.  После выписки сформировалась тимопатическая ремиссия продолжительностью 6 мес.  2-й приступ — в 18 лет, депрессивное состояние сопровождалось снижением настроения с идеями собственной умственной неполноценности,  физической непривлекательности, суицидальными тенденциями, актуализацией сенситивных идей отношения продолжительностью 3 мес.    Госпитализировался повторно в ПБ N 15, получал нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты,  ремиссия нормотимическая. Регулярно посещает ПНД, постоянной терапии не получает, но на фоне стрессовых для себя ситуаций (экзаменационных сессий, небходимости  ездить в метро в часы “пик”, когда возникают мысли об особом к нему отношении людей в толпе)   принимает  транквилизаторы. 

Явился на катамнестическое обследование предварительно договорившись с врачом о беседе один на один (без матери). Аккуратно, со вкусом  одет,  тщательно причесан, носит модную стрижку.  В левом ухе — крошечное золотое колечко.  Беседует свободно, держится с учетом ситуации, охотно обсуждает свои планы на будущее, с гордостью рассказывает о своих достижениях в учебе, заметно реагирует на одобрение врача. 

Учится на 2-м курсе юридического факультета РГГУ (платное отделение). Вспоминая поступление в институт, полагает, что не выдержал бы  конкурсных экзаменов на общих основаниях, так как терялся в ситуации соревнования.   Успевает на “отлично”, увлеченно занимается,  читает много дополнительной литературы по специальности, легко усваивает пройденное, стремится получить “красный диплом”, хорошо зарекомендовать себя во время учебы в ВУЗе с тем, чтобы впоследствии  найти высокооплачиваемую работу. Будущую специальность выбрал самостоятельно, ориентируясь на свои увлечения и особенности характера — “нравится копаться в бумагах, выискивать противоречия в законах”, мечтает стать нотариусом, мотивирует свой выбор тем, что это очень популярная, интересная профессия, где требуется высокий профессионализм, нет необходимости в коллективной работе, можно избежать длительного, утомительного для него неформального общения с людьми.

Живет с родителями.  Устает от периодически возникающих между ними шумных конфликтов, инициатором которых обычно является мать.  Как  большой недостаток описывает ее неуравновешенность, непоследовательность, вспыльчивость, склонность бурно реагировать на пустяковые проблемы, мелкие неприятности, излишнюю тревожность. Раздражается, когда она излишне назойливо напоминает о необходимости заниматься.  Чувствует себя более близким к отцу — молчаливому человеку,  предпочитающему в любой ситуации “не выяснять отношений”, избегать ненужных споров.  Когда родители ссорятся,   не вмешивается, тем более что отец склонен в таких ситуациях промолчать, уединиться в комнате, но внутренне на стороне отца, так как часто находит мать шумливой и утомительной.  Последний год замечает, что проблемы родителей воспринимает отстраненно, наблюдает их “как бы со стороны”, может проявить снисходительность к матери, даже когда она заведомо не права, так как ощущает себя повзрослевшим, делает скидку на ее “нервный характер”.  Благоприятным для себя обстоятельством считает высокий материальный уровень семьи, позволяющий ему вести комфортный образ жини, обучаться на платном отделении ВУЗа, одеваться и отдыхать по своему вкусу.  Отдает себе отчет в том, что это достигается высокими заработками родителей. Рассчитывает в будущем так же преуспеть в материальном отношении.  Охотно помогает родителям по дому: ходит за продуктами,  пылесосит квартиру, не считает, что помощь по хозяйству требует дополнительных обсуждений “это само собой разумеется”. 

С удовольствием проводит время в кругу семьи. Ездит с родителями на дачу, гуляет в лесу, ходит с отцом на охоту,  высоко ценит этот “мужской вид спорта”.  Любит классическую музыку, для себя “под настроение” может исполнить что-то на фортепиано, при этом не возражает, если его слушают близкие. Играет в шахматы, считая их “интеллектуальной гимнастикой”.

В институте поддерживает вежливые прохладные отношения с однокурсниками, доволен малочисленностью группы, тяготится приземленностью, шумливостью, “примитивностью” основной массы сверстников, вообще устает от пребывания среди большого количества людей.  Имеет одного приятеля, с которым вместе учится в институте,   играет с ним в шахматы, слушает музыку , беседует на отвлеченные темы. Подробности своей  личной жизни, настроения, внутренних проблем, страхов  никогда не обсуждает, считая , что это не предмет для беседы.

Около года встречается с девушкой-ровесницей, ходит с ней в театр, на концерты, в гости, но любви и даже особой привязанности к ней не испытывает. Сам отмечает, что ценит “больше рассудком” ее ровный мягкий нрав, доброту, приятную внешность.  Интимные отношения с ней приносят удовольствие.  Серьезных планов на будущее с ней не связывает. Не возражал бы жить отдельно от родителей, один или вдвоем с нравящейся девушкой, но серьезно этот вопрос не рассматривает, так как   не хочет утратить бытовой и материальный комфорт, который дает проживание с родителями. Поэтому разъезд с ними воспринимает как очень отдаленную по времени теоретическую возможность.  Допускает, что в будущем захочет создать семью, полагает, что при выборе будущей супруги будет опираться на ее потенциальную возможность (в отличие от матери)  создать в доме атмосферу тепла и уюта. На сегодняшний день практически не задумывается об этом, считая, что сейчас это для него не слишком важно.

Больной демонстрирует полную состоятельность в интеллектуально-познавательной деятельности, проявляющуюся в хорошей успеваемости, наличии интеллектуально-эстетических увлечений.  В семье выполняет домашние обязанности, трения с родными в большей степени являются следствием личностных особенностей матери.  Пациент выработал единственно возможную линию поведения с родственниками.  В неформальном общении со сверстниками гораздо менее состоятелен, стремится свести к минимуму свои контакты с однокурсниками, так как не в состоянии найти с ними общего языка.  Несмотря на имеющийся опыт интимных отношений с лицом противоположного пола, отсутствует  потребность в эмоциональной привязанности.   Таким образом, описанный пример соответствует критериям III-го уровня социальной адаптации.

 

II уровень социальной адаптации(22 пациента).   Особенности  функционирования в этих  случаях обуславливались    нарушениями  в сфере мотивации и   деятельности, отражавшими более глубокие, по сравнению с предыдущим уровнем адаптации,   негативные расстройства с отдельными признаками редукции энергетического потенциала и характерной для шизофрении  у подростков задержкой социоэмоционального развития.  Им не были свойственны   даже   самые примитивные, не сопровождающиеся познавательной потребностью увлечения, не говоря уже об  аффективно заряженных сверхценностях, отличающих  “юных моноидеистов” [Ziehn Th., 1924] (“метафизическая интоксикация” и пр.). 

 Такие подростки нуждались в постоянном “подталкивании”, побуждении извне (“адекватной поддержке”,  по Г.В.Логвинович [1987]) со стороны взрослых   для реализации  даже самых несложных видов деятельности.   В частности, обучение  достаточно эффективно  осуществлялось только при активном участии родителей, на которых лежал выбор наиболее подходящей  формы получения знаний, и только в том случае, когда оба или один из них брали на себя функцию “репетитора”. 

Подростки, в свою очередь,  не обнаруживали неудовлетворенности гиперопекой, охотно занимали в семье зависимую позицию “взрослого ребенка”, искажая тем самым ролевые функции других членов семьи и возлагая на них дополнительную нагрузку.    Возрастали усилия, которые семья затрачивала  на помощь, обслуживание, уговоры, объяснения, организацию досуга и общения. Не происходило гармоничного перехода от инстинктивной привязанности к родителям к осознанному партнерству в семье, т.е. к “взрослому” типу отношений.  В отличие от здоровых сверстников семья для них объективно оставалась основной референтной группой. Больные  не только не устанавливали партнерские отношения с родителями, но и не хотели бы их иметь, “неспособны были  лишиться  эмоциональной  привязанности к себе как к малышу во имя обретения уважения к себе как взрослому” [Remschmidt H., 1992].

В сфере психосексуальной жизни больные проявляли эмоциональную незрелость.     Представления об отношениях между полами были далеки от реальности, основная часть больных вообще не проявляла интереса к этим вопросам.  В тех случаях,    когда все же развивался интерес к противоположному полу, в качестве объекта они выбирали лицо, заведомо недоступное или крайне неподходящее (“первая красавица”,  знаменитый актер).  Не формировалось  реального представления о значимости семейной жизни, подростки полагали, что им разумнее и приятнее было бы прожить всю жизнь с родителями, хотя отрицательного отношения к вступлению в брак не высказывали.   

 Пример функционирования на II-м  уровне адаптации приводится ниже.

Больной З.А.Н. (17.5 лет на момент катамнеза, длительность катамнеза  1.5 года). Заболел  остро в 15 лет, когда возникло депрессивное состояние с  акоазмами,  идеаторными нарушениями в виде шперрунгов, нецеленаправленностью мышления, несистематизированными бредовыми  идеями отношения, преследования, воздействия, кататонической  симптоматикой.    Продолжительность приступа 12 мес. Стационировался в ПБ N 15  с  диагнозом: “шизофрения приступообразно-прогредиентная”. Тимопатическая ремиссия длительностью 18 мес. Регулярно посещает ПНД, получает стелазин, транквилизаторы,  соли лития.

Является на прием вместе с матерью, заходит в кабинет после нее, старается предоставить ей инициативу в разговоре, смущается, заливается краской, говорит негромким голосом с невыразительными интонациями.  Аккуратно одет в свитер и джинсы, причесан, выглядит ухоженным.

Учится в 11-м классе, находится на индивидуальном обучении (учителя приходят на дом, так как в присутствии сверстников больной теряется, не может собраться с мыслями, замолкает). Домашние задания готовит с помощью матери, бабки.  В таких условиях получает неплохие оценки. После окончания школы собирается поступить  на курсы, выбрал бы “что-нибудь компьютерное”.

Живет с родителями, бабкой и старшим братом (21 год).  Больше всего привязан к матери, по-детски зависим от нее, очень ей послушен, стремится проводить  с ней большую часть свободного времени, может ходить за ней по квартире, за что та прозвала его “хвостиком”.    По вечерам в хорошую погоду гуляет с матерью в парке, без нее или брата никуда не выходит, так как опасается возникновения новой для себя ситуации, в которой растеряется, не сумеет принять нужное решение, найти слова и т.д.  Мать описывает как заботливую, ласковую, по-детски ею гордится.  Считает очень важным для себя ее внимание, то, что может быть с ней откровенным, так как ей все про него интересно, она готова все понять.  Замечает, что мать является “буфером”, сглаживает “острые углы” в его отношениях с отцом, благодарен ей за это. Любит, когда отец находится вне дома, так как тяготится его вспыльчивостью, шумливостью, жестокостью, не умеет приспосабливаться к колебаниям его настроения,  с трудом поддерживает с ним разговор, понимая, что не  соответствует представлениям отца о “достойном сыне”, подолгу находиться в его обществе избегает, так как устает, чувствует себя “натянутым, как струна”.    В последние полгода стал воспринимать  общение с ним спокойнее. Без возражений соглашается жить в одной комнате с бабкой (из-за необходимости соблюдать режим был отселен от старшего брата). К брату привязан, относится к нему с обожанием, считает его непререкаемым авторитетом в компьютерных делах, может подолгу беседовать с ним о компьютерных программах, играх. 

Дома может накрыть на стол, помыть посуду, вытереть пыль, прибраться в своей комнате.  Большего объема помощи от него никто не ожидает и не требует, так как основную часть домашних дел мать склонна выполнять сама, жалея своих “слабеньких”, занятых учебой сыновей (особенно, младшего).

Имеет одного близкого друга (с ним когда-то учился в одном классе), отличающегося робостью,  скромностью и застенчивостью.  Часто приглашает его к себе домой, реже ходит к нему сам, с ним подолгу играет на компьютере, беседует о “школьных делах” (друг учится в другой школе, готовится поступать в ВУЗ).  С другими сверстниками отношений не поддерживает.  При необходимости получить от них какую-то информацию просит о помощи мать или брата.

К противоположному полу интереса не проявляет. С незнакомыми держится очень застенчиво, особенно, когда речь идет о молодых девушках.  Тогда краснеет, говорит очень мало, преимущественно шепотом, или вообще замолкает. О будущей жизни имеет весьма туманные представления, удается выяснить только, что, наверное, будет жить с родителями (“с мамой”), так как ясно осознает свою житейскую неприспособленность и эмоциональную зависимость от матери. Считает, что вступать в брак нужно “по очень большому желанию”, которого у него нет.

Как следует из приведенного описания, подросток  отвечает критериям II-го уровня социальной адаптации.  Обращают на себя внимание выраженное нарушение сепарации от родительской семьи, симбиотическая зависимость от матери, отсутствие потребности в интимно-личностных отношениях со сверстниками, что отражает  инфантильность, пассивность пациента.  Функционирование подростка нарушено  в  сфере интеллектуально-познавательной деятельности и  в области внесемейного общения,   психосексуальное  развитие не соответствует   возрасту.

 

I (самый низкий) уровень социальной адаптации(18 пациентов). Типичными были признаки  искажения психической жизни во всех выделенных сферах.  Критическое отношение к родным, обычное для подростков, принимало нелепые, неприемлемые формы   критиканства или негативизма (отрицательная идентичность, по E.H.Erikson [1956, 1959]).  Больные  пытались создать себе обособленную “нишу” внутри семьи,  в какой-то степени всегда функционировали отдельно от нее.  Их самостоятельность превращалась в безнадзорность.  Пренебрежительное отношение к социальным ценностям, оппозиция к авторитетам в сочетании с нарастающей редукцией энергетического потенциала, пока еще до известной степени скрытой, имевшей видимость отрицательной установки по отношению к учебе, стремление к иллюзорному освобождению от тягостного бремени дисциплины,  неприятие ситуаций, ассоциирующихся с повышенными требованиями, при попустительстве родителей могло повлечь за собой уход из учебного заведения или с работы, не оправданный фактической  тяжестью состояния.

Общение с родителями характеризовалось постоянными конфликтами, открытым или скрытым сопротивлением всему стилю жизни в семье, терялись эмоциональные связи с родителями.  В семье больные не находили себе образца для подражания,  а лишь источники раздражения, разочарования,   поводы к агрессии.   Конфликтность поведения А.Н.Леонтьев [1972] рассматривает как признак, свидетельствующий о неблагоприятном течении подросткового возрастного кризиса даже у здоровых подростков. 

Больные   были дезадаптированы социально; даже если у них имелись профессиональные  притязания, они расходились с  их реальными возможностями.   Декларируя независимость, стремление казаться взрослыми, подростки оказывались беспомощными, полностью неприспособленными, зависимыми от взрослых.  Их однобокие аутистические увлечения отличались   либо крайним однообразием   (непродуктивные занятия, в которых  компьютер, фотоаппарат, шахматы становились предметами, позволяющими “убить время”),  чертами “монотонной активности”, выделяемой Д.Е.Мелеховым [1963] при шизофрении в рамках  дефектных состояний, либо принимали чудаковатый эксцентричный характер (накопительство вместо коллекционирования).

Психосексуальное поведение характеризовалось либо расторможенностью влечений с недифференцированным выбором объекта, близким к   сексуальной амбивалентности, либо “подростковой аскезой” [Remschmidt H., 1992].    Эти больные демонстрировали откровенно негативное отношение  как к  семейной жизни вообще, избирая объктом  критики родительскую семью, так и к собственным перспективам вступления в брак в будущем.  В глазах этой части пациентов супруг/супруга — “дополнительный источник скандалов, проблем, никому не нужной перегрузки”.

 

Ярким примером такой дезадаптации служит служит следующее клиническое наблюдение.

Больной П.Н.В. (20 лет на момент катамнеза, длительность катамнеза  4 года). Заболевание началось постепенно с 10-ти лет и протекает с преобладанием “ранних” гебоидных расстройств — общим огрубением личности,  обеднением внутренней жизни,  нарастающими явлениями слабости волевых функций, расторможением низших влечений,  лживостью,  склонностью к  циничной браваде, критиканством, бессмысленной оппозицией и негативизмом, агрессивностью,  грубостью,  чередованием дисфорических вспышек с апато-адинамическими проявлениями, снижением активности,   потребности в общении, психической продуктивности. С 15-ти до 16-ти лет трижды госпитализировался в клинику НЦПЗ РАМН с диагнозом: “шизофрения вялотекущая психопатоподобная”(последняя госпитализация 4 года назад), получал нейролептики, ноотропы. Категорически отказывается от посещения диспансера, лечения,  угрожает матери, что “ей не поздоровится”, если она обратится к врачу по поводу его состояния, не хочет, чтобы она “жаловалась” на него.

Катамнестически осмотрен в ПНД, куда  явился  по направлению РВК  для решения вопроса о годности к военной службе.  Неряшлив,  давно немытые волосы лезут в глаза, небрит, ногти нестрижены, изо рта неприятный запах (чистит зубы 1-2 раза в год), одежда измята, воротник  рубашки засален, обувь нечищена.  Держится высокомерно, о себе говорит неохотно, часто ответы “цедит сквозь зубы”.

Окончил 9 классов, ушел с последнего курса техникума, так как “все надоело”.  С тех пор учебу продолжать отказывается, постоянного места работы не имеет, находится на иждивении родителей.   Планов на будущее не строит, ни к какой области деятельности интереса не испытывает, “хотел бы иметь деньги и ничего не делать”.

Живет с матерью и отчимом. С матерью злобен, эгоистичен,   жесток, может проявить по пустяковому поводу агрессию — ударить, оскорбить. Постоянно повторяет ей, что терпеть ее не может, что хотел бы избавиться от нее.  Демонстративно  заявляет о своей “любви” к отцу, живущему вне семьи в течение последних 4-х лет.  Отношения с ним поддерживает нерегулярно, с нетерпением ждет его звонков, но после короткого разговора выглядит измученным, начинает жаловаться на головную боль, старается уединиться, после визитов к нему выглядит подавленным, растерянным, от матери подробности своего общения с отцом скрывает, охотно берет у него деньги, включая крупные суммы, попытки же матери упорядочить финансовые отношения с бывшим супругом встречает в штыки. С отчимом отношения  неровные — иногда охотно проводит с ним время, но чаще  ссорится,   может вступить в драку.  Ревниво следит за его долей участия в семейном бюджете, попрекает мать тем, что ее муж недодает денег,  отлынивает даже от “мужской” работы по дому. Сам, в свою очередь, считая естественным полный уход за собой со стороны матери, целыми днями бездельничает, не выполняет  самых простых поручений по хозяйству, на чем  мать и не настаивает, так как боится побоев со стороны больного, предпочитает незаметно сделать все сама.  Больной проявляет агрессию,  когда отчим, которого он с издевкой называет “двоюродным папашей”,    заявляет, что тот   “отбился от рук”  или  предлагает подростку устроиться на работу,     может вырвать у матери из рук свежевыстиранную рубашку отчима и пинать ее ногами. 

При этом в бытовом отношении периодически проявляет излишнюю требовательность — может быть капризен в выборе блюд, деспотичен в отношении времени подачи на стол еды, не считается с реальными возможностями семьи, может грубо настаивать на приобретении дорогих деталей к компьютеру, затем, потеряв к ним интерес, продать их по очень низкой цене и начать настаивать на покупке чего-то другого.

Дома больной играет на компьютере, смотрит телевизор, слушает музыку, к себе в комнату, где царит беспорядок,  предпочитает никого не пускать, мать изредка прибирается там в отсутствие сына.  В быту больной очень неряшлив, неопрятен ( редко чистит зубы, не любит мыться, причесываться, менять одежду, неопрятен за столом).

Друзей не имеет,  практически ни с кем не общается —  ему “никто не нужен”. Временами встречается с прежними одноклассниками,  обменивается с ними компьютерными играми, программами, деталями.  Разговоры  исчерпываются “деловыми” репликами, о себе  не рассказывает. Изредка встречается с девушками, но знакомство поддерживать не способен, ссорится.   Перспектива завести свою семью для него непривлекательна,  от распросов на эту тему уклоняется,  презрительно кривит губы.

Пациент проявляет признаки практически тотального нарушения  функционирования  во  всех  областях  социальной  жизни:  несостоятелен   в меж-     личностном взаимодействии внутри семьи и вне ее, отсутствует продуктивная интеллектуально-познавательная деятельность (увлечение компьютером носит формальный, поверхностный характер),  нет потребности в принадлежности к группе сверстников, процесс сепарации   от семьи нарушен (при полной материально-бытовой зависимости от старших отчужден от родных),  психосексуальная сфера дисгармонична, нет эмоционального опыта общения с противоположным полом.  Таким образом, социальная адаптация данного больного соответствует I-му (самому низкому) уровню.

 

Говоря об особенностях социальной адаптации подростков, больных шизофренией,  необходимо подчеркнуть, что процесс взросления, сопряженный с новыми требованиями, с которыми нельзя справиться с помощью ранее усвоенных и привычных форм поведения, уже сам по себе диктует необходимость “конструктивного приспособления” [Olbrich E., 1985], обозначаемого английским термином “coping” (стратегия преодоления трудностей) [Lasarus R.S., 1966].  Потенциал  здорового подростка, позволяющий совместить преодоление с гармоничным развитием,  при психическом заболевании нарушен, что требует использования дополнительных coping-стратегий. Можно согласиться с мнением H.Remschmidt [1992], что в детской и юношеской психиатрии успешные стратегии преодоления трудностей относятся к числу защитных факторов, противодействующих заболеванию. Если семья предлагает подростку такие эффективные стратегии, то возможности адаптации существенно расширяются.

 

Значимость семейного взаимодействия в процессе предотвращения социальной дезадаптации при шизофрении у подростков  была косвенно подтверждена результатами психометрического тестирования с использованием теста-опросника “Подростки о родителях”  (ADOR). 

Результаты тестирования в виде значений показателей теста ADOR в изученной выборке подростков, больных шизофренией, усредненные по типам взаимодействий в родительской семье,  приведены в табл. 14.   Они    демонстрируют, что в семьях c “деструктивным” типом взаимодействия значения показателей автономности, непоследовательности и, особенно, враждебности обоих родителей по отношению к подростку существенно превышают нормативное значение 3.00 балла, в то время как показатель позитивного интереса значительно ниже 3.00. Это указывает на  жесткий, непоследовательный стиль воспитания с отчуждением родителей от подростка и недостаточным интересом к его проблемам.

 

 

 

                                                                                                  Таблица 14.

Средние значения показателей теста ADOR в изученной выборке (n = 60)

 

Средние

показатели

теста

 

Тип    взаимодействия в родительской семье

ADOR

“Деструктивный”

“Конструктивный”

“Смешанный”

 

отец

мать

отец

мать

отец

мать

 

1. Автономность

 

3.80

 

3.60

 

2.87

 

2.39

 

3.31

 

3.20

 

2.Непоследовательность

 

3.52

 

3.91

 

2.81

 

2.73

 

3.42

 

3.10

 

3. Директивность

 

3.10

 

2.90

 

2.82

 

2.86

 

2.65

 

2.85

 

4. Враждебность

 

4.20

 

4.80

 

2.67

 

2.48

 

2.98

 

2.83

 

5. Позитивный интерес

 

 

2.30

 

2.40

 

3.25

 

3.92

 

2.81

 

3.20

 

 

Обратная картина наблюдалась в семьях с “конструктивным” типом взаимодействия: здесь значения показателей автономности, непоследовательности, директивности и враждебности обоих родителей по отношению к подростку существенно ниже 3.00 баллов, тогда как  показатель позитивного интереса (особенно для матери)  значительно выше 3.00. Это соответствует последовательному, доброжелательному без мелочной опеки  стилю воспитания с заинтересованным участием обоих родителей в жизни  подростка. 

При  “смешанном” типе  взаимодействия в семье отмечались незначительные отклонения всех показателей от нормативного уровня, причем значения показателей автономности и непоследовательности несколько выше, а директивности и враждебности обоих родителей —  ниже 3.00.

Значения показателя позитивного интереса для отца и матери отклонялись от норматива в разных направлениях (у матери — выше, а у отца ниже 3.00).  Это отражает  неустойчивость родительской позиции при большем участии матери в воспитании подростка.

 

Соотношения комплекса клинических характеристик  и показателей семейного функционирования подростков, больных шизофренией, были проанализированы с использованием одного из методов многомерной статистики — факторного анализа.  Для формализованного описания каждого из 60-ти больных было отобрано 22 переменных: пол (мужской, женский), тип течения шизофрении (приступообразно-прогредиентная, вялотекущая психопатоподобная, вялотекущая  неврозоподобная),  характер преморбида (относительно “гармоничный”, дисгармоничный), возраст к началу заболевания (лет), длительность интервала между появлением первых признаков заболевания и  обращением за психиатрической помощью (мес.),  уровень адаптации (I, II, III, IV),  тип семейного взаимодействия (“конструктивный”, “деструктивный”, “смешанный”),  а также 10 показателей теста-опросника “Подростки о родителях  (ADOR)” [Вассерман Л.И., Горьковая И.А., Ромицына Е.Е.,  1995], характеризующих разные аспекты воспитательной позиции  отца и матери (автономность, непоследовательность, директивность, враждебность, позитивный интерес).

Из матрицы корреляций  признаков методом главных компонент с последующим ортогональным вращением факторных осей (VARIMAX ротация)  было выделено 7 идентифицируемых факторов. Поскольку число реализаций ( n=60) почти в 3 раза превышало число переменных (22), а число выделенных факторов было меньше 10, полученная факторная структура могла быть содержательно интерпретирована [Иберла К., 1980]. Результаты факторного анализа приведены в таблице 15,  в которой факторы перечислены в порядке убывания их вклада в общую дисперсию признаков, а переменные, объединенные влиянием соответствующих факторов — по мере убывания значений факторных нагрузок (порог = 0.3).

 

 

 

 

                                                                                                                              Таблица 15.

Факторная структура комплекса клинических параметров и показателей семейного функционирования у изученных подростков, больных шизофренией (n=60).

 

Факторы

и входящие в их структуру переменные

 

Факторная нагрузка

 

Вклад в общую дисперсию %

 

 

 

Фактор 1

 

24.0

Позитивный интерес матери

-0.932792

 

Автономность матери

  0.894526

 

Непоследовательность матери

  0.877408

 

Враждебность матери

  0.840800

 

“Деструктивный” тип семейного взаимодействия

  0.797170

 

“Конструктивный” тип семейного взаимодействия

 -0.624260

 

Интервал обращения за помощью

   0.455517

 

Автономность отца

   0.435102

 

Уровень социальной адаптации

  -0.401331

 

Враждебность отца

   0.319548

 

Директивность отца

   0.315993

 

Позитивный интерес отца

  -0.308362

 

 

 

 

Фактор 2

 

14.5

Позитивный интерес отца

-0.777309

 

Автономность отца

 0.777275

 

Непоследовательность отца

 0.757135

 

Враждебность отца

 0.649498

 

Относительно “гармоничный” преморбид

-0.540750

 

“Конструктивный” тип семейного взаимодействия

-0.383996

 

“Деструктивный” тип семейного взаимодействия

 0.333000

 

Возраст к началу заболевания

-0.306332

 

 

 

 

Фактор 3

 

12.5

Неврозоподобная вялотекущая шизофрения

 0.908821

 

Приступообразно-прогредиентная шизофрения

-0.867684

 

Интервал обращения за помощью

 0.705488

 

Возраст к началу заболевания

-0.672274

 

Фактор 4

 

10.5

Женский пол

-0.962109

 

Мужской пол

 0.962109

 

Относительно “гармоничный” преморбид

-0.398785

 

 

 

 

Фактор 5

 

8.6

“Смешанный” тип семейного взаимодействия

 0.902917

 

“Конструктивный” тип семейного взаимодействия

-0.570406

 

Относительно “гармоничный” преморбид

-0.443447

 

“Деструктивный” тип семейного взаимодействия

 0.362360

 

 

 

 

Фактор 6

 

8.2

Директивность матери

0.845479

 

Директивность отца

0.674711

 

Враждебность отца

0.486047

 

Непоследовательность отца

0.322799

 

Возраст к началу заболевания

0.317499

 

                                                                                         (продолжение следует)

 

                                                                                                     Таблица 15 (продолжение).

Факторная структура комплекса клинических параметров и показателей семейного функционирования у изученных подростков, больных шизофренией (n=60).

 

Факторы

и входящие в их структуру переменные

 

Факторная нагрузка

 

Вклад в общую дисперсию %

 

 

 

Фактор 7

 

6.5

Психопатоподобная вялотекущая шизофрения

 0.882083

 

Уровень социальной адаптации

-0.373286

 

Приступообразно-прогредиентная шизофрения

-0.323375

 

Возраст к началу заболевания

-0.302053

 

 

Как следует из  списка переменных, объединенных под влиянием   факторов 1, и 2,  с учетом знаков их факторных нагрузок,  ”деструктивность” семейного взаимодействия определялась, в основном, дезадаптивными чертами  воспитательной позиции родителей (и в первую очередь, матери) по отношению к больному подростку. 

Так, в структуре фактора 1 (определявшего наибольшую долю дисперсии проанализированных переменных — 24 %) отсутствие позитивного интереса, отстраненность (автономность), непоследовательность и враждебность матери (с большими факторными нагрузками), а также автономность, враждебность, директивность и отсутствие позитивного интереса отца ассоциировались с “деструктивным” типом семейного взаимодействия,   относительно более поздним обращением к врачу и более низким уровнем адаптации  подростка.   Напротив, “конструктивный” тип  семейного взаимодействия  сочетался с позитивным интересом как матери (с наибольшим значением факторной нагрузки), так  и отца,  более высоким уровнем социальной адаптации и более ранним  обращением за психиатрической помощью.

В структуре  фактора 2, определявшего 14.5 % общей дисперсии,  те же “дезадаптивные” черты поведения отца (отсутствие позитивного интереса, автономность, враждебность, директивность) сочетались с ”деструктивным” (с тем же знаком)  и “конструктивным” (с противоположным знаком) типами семейных взаимоотношений, причем “позитивный интерес” со стороны отца был связан с более поздним началом заболевания   и относительно “гармоничным” преморбидом.

В структуре  фактора 6  (8.2 % общей дисперсии) директивность обоих родителей,  враждебность и непоследовательность отца ассоциировались с более поздним началом заболевания, что, по-видимому, можно интерпретировать как отражение завышенных требований родителей к подростку, заболевшему не в детстве, а в относительно более “взрослом” возрасте.

Перечисленные 3 фактора в совокупности описывали 46.7 % дисперсии проанализированных переменных, таким образом  почти половина  их общей дисперсии  определялась поведением и личностными чертами родителей.

Структура нижеописанных  факторов, определявших 38.1 % общей дисперсии переменных, являлась иллюстрацией к известным клиническим данным,  сам факт их выделения, включая знаки факторных нагрузок переменных, свидетельствовал о корректности проведения процедуры факторного анализа.

Так, в структуре  фактора 3  (12.5  % общей дисперсии) диагноз приступообразно-прогредиентной  формы течения шизофрении ассоциировался с более поздним началом заболевания,  а вялотекущей неврозоподобной — с более поздним обращением за помощью.

В структуре фактора  4   (10.5 % общей дисперсии) относительно “гармо-ничный” преморбид  был связан с женским полом больного подростка.

В структуре  фактора 5  (8.6  %  общей дисперсии) “смешанный” тип семейного взаимодействия, в отличие от “конструктивного” и “деструктивного”, ассоциировался с относительно “гармоничным” преморбидом.  Этот факт можно интерпретировать следующим образом:  семья больного шизофренией подростка может либо сплотиться  с целью оказания оптимальной помощи больному, либо дезадаптироваться.

И наконец, в структуре  фактора 7  (6.5  % общей дисперсии) диагноз психопатоподобной формы вялотекущей шизофрении сочетался с более низким уровнем социальной адаптации, а диагноз приступообразно-прогредиентной  формы течения шизофрении —  с более поздним началом заболевания.

 

Таким образом,  при многомерном статистическом анализе  клинических и психометрических параметров (даже несмотря на относительно небольшой объем исследованной выборки) выявились  такие же закономерности, которые ранее были описаны психиатрами и психологами, изучавшими семьи больных шизофренией. В частности, структура наиболее значимых факторов 1 и 2 соответствует концепциям “шизофреногенной матери” [Fromm-Reichmann F., 1948] и “шизо-френогенного отца” [[Reichard S.,  Tillman C., 1950]. То обстоятельство,  что почти половина  общей дисперсии изученных переменных определялась поведением и личностными чертами родителей,  наглядно демонстрирует важную роль семьи  в клинической компенсации и социальной адаптации   больного шизофренией подростка  и подчеркивает значение разработки психокоррекционных мероприятий, направленных на  оптимизацию семейного взаимодействия.

Глава VI.  Социотерапевтическая  тактика  и  методы   лечебного

                                   воздействия при шизофрении в подростковом возрасте  

 

Нельзя не согласиться с мнением В.Е.Кагана [1998], что детская и подростковая психиатрия становится все более практически ориентированной дисциплиной,  широко использующей   комплексные подходы  к   решению задач, возникающих в повседневной деятельности.   В современных условиях в системе реабилитационных мероприятий при шизофрении значительно возрастает роль социотерапевтических воздействий, направленных  на приобщение  больных  к  социальным процессам,   в том числе —  психотерапии, эффективность которой длительное время либо недооценивалась,  либо полностью отрицалась.

 Социотерапевтическая тактика при шизофрении у подростков в отечественной психиатрии традиционно базируется на сформулированных М.М.Кабановым [1978] общих принципах реабилитации психически больных, включающей восстановительную терапию (преимущественно биологические, “соматотерапевтические”, по M.Бауэр [1999],  воздействия),  реадаптацию (“обучение умению жить, работать, общаться  с людьми”) и   собственно реабилитацию  (“возможно более полное восстановление в правах, восстановление индивидуальной и общественной ценности больного,   доболезненных  отношений с окружающим — семья, работа”),   направленную на профилактику процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности,  и возможно более раннее и эффективное возвращение больных   к  активной деятельности. Стержневое содержание реабилитации — апелляция к личности больного,  “воздействие не только на организм,  но и на личность, на окружающий ее “ландшафт” [Кабанов М.М., 1998; Dorner K., Plog U.,   1984].

Однако осуществление эффективных лечебно-реабилитационных мероприятий при шизофрении в подростковом возрасте сопряжено с целым рядом сложностей. 

 В подростковом  контингенте больных  чаще, чем в других возрастных группах регистрируется запоздалое первичное обращение к психиатру, что существенно ограничивает  возможности терапии.   Такая ситуация актуальна не только для  отечественной подростковой психиатрии [Мазаева Н.А., 1997; Мазаева Н.А., Кузьмичева О.Н., 1999], но и для   развитых стран Запада.  Так,  по данным  C.Perris, L.Skagerlind [1996],   в Норвегии и Швеции между началом заболевания и первым обращением к психиатру проходит в среднем 1.5-2 года.  А по мнению  E.Bromet [1996]   ( США ),  в случае, если больные шизофренией подростки не получают адекватной помощи в течение полугода, риск неблагоприятного прогноза существенно повышается. 

В   настоящей работе в ходе клинического обследования  была обнаружена высокая вариабельность длительности интервала между началом заболевания и первым обращением к врачу (от 1 до 60 мес), а  результаты факторного анализа клинических и психометрических данных показали связь этого показателя с типом семейного взаимодействия и уровнем адаптации (см. Главу V, табл.15, фактор 1).

При сравнении сроков первичного обращения за психиатрической помощью у  подростков из семей с разными типами семейного взаимодействия, было выявлено, что больные из семей   с “конструктивным” типом взаимодействия обращались к психиатру в среднем через  8 мес после появления отчетливых признаков  заболевания.  В семьях со “смешанным” типом взаимодействия этот временной интервал был существенно больше и  равен в среднем 14.2 мес, а пациенты из семей   с “деструктивным” типом взаимодействия получали помощь в среднем через 24.8 мес (наибольшая отсрочка составляла  60 мес).   Средние значения этого показателя достоверно различались между “конструктивным” и  “смешанным”  и  между “смешанным”  и   “деструктивным” типами семейного взаимодействия на уровне p < 0.01,  а между   “конструктивным” и “деструктивным” типами семейного взаимодействия на уровне p < 0.01  (см. рис. 2).

 

Рис. 2. Значения интервала между началом заболевания и первичным обращением за психиатрической помощью у   изученных больных шизофренией подростков (n=60) из семей с разными типами семейного взаимодействия.

По оси абсцисс — типы семейного взаимодействия;  по оси  ординат — временной интервал от появления отчетливых признаков  заболевания до первичного обращения за психиатрической помощью (мес.);  указаны:  средние значения (Mean), ошибка среднего (+Std.Err.), стандартное отклонение (+Std.Dev.).

 

При анализе длительности интервала между началом заболевания и обращением к врачу у  подростков, дифференцированных по уровням адаптации,  было показано, что если больные, отнесенные к  IV уровню (т.е.  большей частью из  семей с “конструктивным” типом взаимодействия), обращались к психиатру  не позднее, чем через  6 мес (в среднем 2.2 мес) после манифестации  заболевания, то при III и II уровнях адаптации (в основном семьи со “смешанным” типом взаимодействия) этот временной интервал увеличивался и в отдельных случаях составлял до 24 мес (в среднем 16.6 мес и 15.3 мес, соответственно).  Максимально отсроченную (до 60 мес,  в среднем через 27.1 мес)   помощь получали больные, отнесенные к I уровню адаптации (т.е. преимущественно пациенты из семей с “деструктивным” типом взаимодействия).  Средние значения этого показателя достоверно различались между I и II, III, IV уровнями (при  p < 0.01)  и между IV и II, III (при  p < 0.05)  уровнями адаптации,  различия между II и III  уровнями были статистически недостоверны (p > 0.05) (см. рис. 3).

 

Рис. 3. Значения интервала между началом заболевания и первичным обращением за психиатрической помощью у  изученных больных шизофренией подростков (n=60),  в соответствии  с  уровнем адаптации.

По оси абсцисс — уровни адаптации 4 — 1;  по оси  ординат — временной интервал от появления отчетливых признаков  заболевания до первичного обращения за психиатрической помощью (мес.);  указаны:  средние значения (Mean), ошибка среднего (+Std.Err.), стандартное отклонение (+Std.Dev.).

 

Можно  предполагать, что одной из причин запоздалого обращения к врачу является отсутствие у большинства подростков  полноценного критического отношения к   болезни,  понимания ее проявлений, представления о необходимости длительного лечения с методичным соблюдением медицинских рекомендаций.   

Неадекватное отношение к необходимости обращения за помощью к психиатру и проведения назначаемой терапии   характерно и для родителей больных,  склонных приписывать проявления болезни “переходному возрасту”, “дурному характеру”, “жестокости” педагогов или сверстников, соматическому заболеванию. Даже допуская необходимость специализированной помощи, они упорно не желают обращаться в психиатрические учреждения из-за “ярлыка” как бы накладываемого в подобных случаях на пациента. Такая “стигматизация” [Кабанов М.М., 1998], по их мнению,  влечет за собой  вероятность социальной компрометации и ограничений.       У родственников больного шизофренией подростка,    считающих   психотропные средства   вредными для организма,  зачастую возникают необоснованные опасения формирования лекарственной зависимости и другие предубеждения, в силу чего они отдают предпочтение малоэффективным, но широко разрекламированным общеукрепляющим препаратам или  нетрадиционным методам лечения (аюрведическая медицина, экстрасенсорные воздействия, дианетика, магия, “снятие порчи”).  

Отсутствие своевременной реакции  ближайших родственников на   изменения психического состояния подростков (резко усилившуюся замкнутость, эксцентричность, нарушения сна, аппетита,  рассеянность, отвлекаемость, снижение успеваемости, эмоциональную лабильность) в семьях исследованных больных  (главным образом, при “деструктивном типе” семейного взаимодействия) в ряде случаев   повлекло за собой весьма серьезные последствия для жизни больного. Даже наличие у пациентов открыто высказанных суицидальных намерений    не приводило родных к мысли о необходимости консультации и лечения у психиатра.   Они требовали от подростков “взять себя в руки”,  отправляли их на отдых или, напротив,  пытались загрузить  домашними делами, внешкольными занятиями и, несмотря на рекомендации врача долго  отказывались помещать их в стационар.  Если госпитализация и осуществлялась, то несвоевременно — родители соглашались с ее целесообразностью  лишь после  многократных суицидальных попыток подростка. Например, больная Ш.Е.М. (14 лет) была стационирована в ПБ N 6 только после 8-й (за 1.5 года) суицидальной попытки.   

Подобная позиция родных  в какой-то степени может быть оправдана их   недостаточной информированностью о проявлениях психических заболеваний, действии психотропных препаратов и  особенностях подростковой психиатрии.   Отсюда становится очевидной потребность     в популяризации психиатрических знаний в  доступной для неспециалиста и  возможно более наглядной  форме.     Зарубежные организаторы здравоохранения  и неформальные объединения помощи психически больным широко   практикуют   выпуск    разнообразных буклетов, адресованных пациентам и их родственникам. В них  приводятся  краткие,  четко  и  популярно  изложенные сведения  об  основных  симптомах  психических заболеваний,  о возможности  благоприятного прогноза в случае адекватного лечения, необходимости применения  психотропных средств и  их эффективности, о  временных,  но  необходимых ограничениях,  связанных  с   процессом  лечения,   возможности побочных  явлений, что  позволяет больному  и членам  его семьи   преодолеть  предубеждение  против диагноза  психического   расстройства  и   психофармакотерапии.     Некоторые  издания,  уже переведенные на русский язык [Вулис Р., 1998;   Хелл Д., Фишер-Фельтен М., 1998;  Фроггарт Д., 1995], использовались в настоящем исследовании при работе с семьями обследованных подростков.

Хотя коррекция представлений о проявлениях психической болезни и методах ее лечения и не позволяла полностью избавить семью от бремени, связанного с  болезнью  одного из ее членов (в частности, от финансовых проблем, необходимости ухода за больным и, как следствие,  изменения профессиональной деятельности одного из родителей),   она  существенно оздоровляла психологический микроклимат семьи и тем самым способствовала улучшению  качества жизни как самого больного подростка, так и семьи в целом. 

Следует также учитывать, что существующие   правовые нормы предписывают   оказание психиатрической помощи детям и подросткам  исключительно с согласия по меньшей мере одного из родителей или опекунов,  что  определяет первостепенную роль семьи в формировании терапевтической (и реабилитационной) среды. Поскольку больные лишь незначительное время  проводили в больнице, осуществление фармакотерапии в амбулаторных условиях оказывалось возможным только при участии семьи [Ястребов В.С., 1987]. 

Курация описываемого контингента   больных проводилась нами в  соответствии с принятыми в современной психиатрии [Ковалев В.В., 1979, 1995; Вроно М.Ш., 1983; Лакосина Н.Д.,  Беззубова Е.Б., 1986; Пантелеева Г.П. с соавт., 1986; Личко А.Е., 1988, 1989; Коркина М.В. с соавт., 1991; Башина В.М., 1999]   принципами проведения терапии при шизофрении у подростков с комплексным использованием биологических методов, психотерапии, лечебно-педагогических и других социально-реабилитационных мероприятий.    Удельный вес  тех или иных методов лечебного воздействия  определялся в зависимости от клинических  параметров заболевания с учетом ведущего психопатологического синдрома,  формы и этапа заболевания, особенностей индивидуальной реактивности больного.   При доминировании в клинической картине позитивных психопатологических проявлений (острая фаза или психотическая экзацербации болезни)  применялась преимущественно психофармакотерапия, по мере становления ремиссии  все большее значение приобретали психотерапевтические и социально-реабилитационные подходы.

Психофармакологические средства, использовавшиеся при медикаментозном лечении подростков, больных шизофренией, представлены в табл.16.

 

                                                                                                                Таблица 16.

Психофармакологические препараты, использовавшиеся при терапии подростков,

больных шизофренией

 

Класс

 

Название

 

Максимальная доза

(в мг/сут)

Нейролептики

Аминазин

150

 

Тизерцин

25

 

Терален

15

 

Неулептил

10

 

Пипортил

25

 

Сонапакс

50

 

Этаперазин

10

 

Стелазин

15

 

Азалептин

75

 

Галоперидол

4.5

 

Эглонил

200

Транквилизаторы

Реланиум

5

 

Элениум

10

 

Феназепам

0.5

 

Радедорм

5

 

Ксанакс

1

 

Транксен

10

 

 

                                                                        Таблица 16 (продолжение).

Психофармакологические препараты, использовавшиеся при терапии подростков,

больных шизофренией

 

 

Класс

 

Название

 

Максимальная доза

(в мг/сут)

Антидепрессанты

Амитриптилин

75

 

Анафранил

50

 

Коаксил

25

 

Людиомил

75

 

Паксил

20

 

Прозак

20

Ноотропы

Ноотропил

800

 

Когитум

500

Нормотимики

Лития карбонат

900

 

Финлепсин

600

 

Циклодол

6

 

 

Проведение психофармакотерапии в подростковом возрасте сопряжено с определенными трудностями.  Перечень препаратов существенно ограничивается возрастом больных, так как многие лекарственные средства рекомендованы к использованию только для взрослых.  Материальные возможности  приобретения дорогостоящих препаратов нового поколения лимитированы тем, что основная часть подросткового контингента не имеет собственного дохода и находится на иждивении родных.

В  связи  с атипичностью (парадоксальные эффекты) и малой предсказуемостью [Мазаева Н.А., Кузьмичева О.Н., 1999]  реакции на введение психотропных препаратов в подростковом возрасте (высокий риск декомпенсации резидуально-органической недостаточности ЦНС, и, в частности, развития судорожного синдрома,   нарушений центральных механизмов гормональной регуляции, изменений обмена веществ)   чаще использовались  “низкопотенциальные” [Бауэр М., 1999] средства основных классов,  обладающие минимальной  “поведенческой токсичностью” [Katz M.M. et al., 1994].  Это позволило избежать таких тяжелых побочных эффектов как злокачественная нейролепсия, ранние дискинезии, сопровождающиеся страхом, а нередко и  отказом от продолжения лечения,  а также назначения вызывающих эйфорию и привыкание высоких доз корректоров.  Из числа    вегетативных побочных явлений у изученных больных отмечались лишь  сухость во рту,  тахикардия и явления ортостатизма; “органические” [по М. Бауэр, 1999] же ограничивались  пролактиновым эффектом (галакторея) и кожно-аллергическими реакциями (крапивница). 

 Психофармакотерапия  назначалась с учетом  условий социальной     активности больного —  коррекция схемы лечения или смена курса терапии   проводилась вне периодов, на которые приходились  повышенные нагрузки или резкие изменения социального статуса (поступление в ВУЗ  или на     работу, экзаменационные сессии).   

По мере  стабилизации состояния (уменьшение глубины обострения, упрощение и редукция продуктивной симптоматики)    появлялись возможности для   проведения в жизнь  разносторонних реабилитационных воздействий.

Уже с момента знакомства с   больным особое значение придавалось соблюдению принципов медицинской деонтологии как важного “терапевтического инструмента”,   ориентирующего систему отношений врач — больной  в нужном для реабилитационных целей направлении и позволяющего добиться комплайенса (осознанного сотрудничества между врачом,  больным и членами его семьи). Взаимодействие врача с больным подростком, имеющее своей целью  заинтересованность пациента   в терапевтическом процессе, строилось на   доверительных, но без излишней снисходительности началах,    приемлемом равновесии между личной автономией подростка  и директивной, но по   необходимости гибкой позицией  врача.  Это  позволяло психиатру приобрести в глазах больного  положение арбитра, оценивающего ситуацию и помогающего определить  линию поведения в сложных жизненных обстоятельствах, включая конфликты с     родителями, сложности профессионального самоопределения, экзистенциальные проблемы. 

С самого начала курации в работе с подростком применялись элементы рациональной психотерапии. Построенная на логической аргументации, адресованной  способности  пациента проводить сопоставления, делать выводы, доказывать их обоснованность,   она  включала   определенные методические приемы:  разъясняющие (истолкование сущности болезни, позволяющее пациенту  контролировать ее проявления), убеждающие (коррекция не только когнитивного, но и эмоционального отношения к болезни), переориентирующие  (изменение системы ценностей и установок больного в плане отношения к болезни) и психагогические (создание позитивных перспектив вне болезни).  Обсуждалась в доступной форме динамика болезненных проявлений,  корригировались  “внутренняя картина болезни”,  дезадаптивные стереотипы общения, подводились итоги (формулировались  достижения, намечались задачи  на следующий этап лечения). 

Психокоррекционная работа  как с подростком, так и с его семьей строилась на основе сотрудничества  психиатра с психологом и психотерапевтом. Использовался опыт проведения психокоррекционных мероприятий при шизофрении, начавшейся в подростковом и юношеском возрасте, обобщенный  в ряде исследований [Воловик В.М., 1980; Хломов Д.Н. с соавт., 1988;  Вид В.Д., 1993; Вильдавская Л.М.,  Цуцульковская М.Я., 1994 а, б; Положий Б.С., 1994; Вильдавская Л.М., 1995].

При этом   психотерапевтические воздействия,  направленные на преодоление возникающих семейных проблем,  дифференцировались в соответствии с типом семейного взаимодействия,  исходной ситуацией пациента в микросоциуме, степенью   сохранности его личности, индивидуальными возможностями. 

При “конструктивном” типе семейного взаимодействия проведение системной семейной психотерапии, считающейся наиболее признанным методом коррекции внутрисемейных межличностных отношений, представилось возможным ограничить семейным консультированием с установлением контакта, сбором информации о  больном,  определением ресурсов семьи, позволяющих справляться с трудностями.  Врач информировал родителей больного подростка о биологической природе шизофрении, ее проявлениях,  возможности рецидивов, необходимости медикаментозного лечения.  В свою очередь, родственники с готовностью включались в обоюдный терапевтический процесс, основанный на партнерстве. По данным  R. Battegay, R. Marshall [1986], конструктивное развитие семьи с ее сплочением в целях помощи больному является идеальным вариантом. Такие семьи   активно участовали в психотерапевтических сессиях (“родительских собраниях” [Воловик В.М., 1973], в работе группы родственников [Кьюперс Л. с соавт., 1996]) и других   общественных формах помощи психически больным. Система общественных движений в психиатрии, по мнению ряда исследователей [Ястребов В.С. с соавт., 1997; Dale L.J., 1997], существенно дополняет традиционную ”учрежденческую” помощь,  укрепляет социальный статус пациентов, позволяет развивать новые подходы к решению их семейных проблем.    Больные подростки и их родители  входили в сообщества душевнобольных  и их родственников, в ассоциации “Острова надежды”, “Московский Клубный дом”,  “Вера и свет”, Фонд “Родник”. 

 При работе непосредственно с подростком из семей с “конструктивным” типом взаимодействия использовались индивидуальная и/или групповая психотерапия, нацеленные на формирование адекватной самооценки, распознавание патологических паттернов эмоционально-поведенческого реагирования,  мобилизацию неиспользованных личностных ресурсов, совершенствование навыков контроля за ситуацией и межличностного взаимодействия. С основными принципами такой терапии у подростков можно ознакомиться в   исследованиях [Карвасарский Б.Д., 1999; Эйдемиллер Э.Г., 1994;   Leder S., 1990; Sifneos P.E., 1979].

В отличие от вышеописанного, при двух других типах семейного взаимодействия — “деструктивном” и “смешанном” возникала необходимость в использовании более сложных,  системных форм психосоциального семейного вмешательства.  В современной психиатрии, преимущественно зарубежной,  вопросам коррекции дезадаптирующего влияния семьи отводится существенное место.

 Для лечения больных шизофренией частично использовались также “психопедагогическая модель семейной психотерапии” [Anderson C., 1985] и семейная психотерапевтическая “психообразовательная” программа, созданная польскими психотерапевтами [Bigo B., et al., 1986]. По миновании острого состояния на первых этапах подростку проводилась “щадящая” индивидуальная психотерапия, сменяющаяся семейной и/или групповой, что обеспечивало более глубокое понимание членами семьи психологических особенностей пациента, поиск “подхода” к нему, мотивационную перестройку семейных отношений, обеспечение максимально возможной помощи семейного окружения.  

В семьях со “смешанным” типом взаимодействия   особых усилий требовало вовлечение в терапевтический процесс обоих родителей и, в первую очередь,   того из них, который прежде не входил в коалицию с больным,    достижение взаимопонимания между ними,  определенного равновесия в разделении ответственности  за благополучие пациента. 

Одной из целей семейной терапии являлось  установление “сбалансированных границ” [Minuchin S., 1974;  Wood B., 1985] между родителями и больным  подростком, чтобы тот имел возможность более реалистично оценить собственный потенциал и по возможности эмансипироваться от гиперопеки.    Кроме того, усилия были направлены на необходимое с позиций  “позитивной семейной психотерапии” [Пезешкиан Н., 1993] преодоление дезорганизованности семейной среды, противоречивости отношений  между членами семьи и обеспечие необходимого больному “чувства безопасности”  [Maslow A.H., 1954].

С учетом того обстоятельства, что в  семьях со “смешанным” типом взаимодействия уровень адаптации  подростков был сниженным,   психотерапевтические воздействия, применяемые в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий, были направлены на стимулирование социальной активности, эмоциональности, коммуникативных функций,  выработку адекватных форм поведения, тренинг общения и повышение уверенности в себе,   достижение правильного представления о болезни и нарушениях поведения, коррекцию установок и отношений и оптимизация общения,   раскрытие содержательной стороны конфликтных переживаний,  перестройку системы отношений и поиск адекватных форм психологической компенсации. 

В семьях с “деструктивным” типом взаимодействия задачей врача   являлось предотвращение отчуждения семьи от больного, отказа от ответственности за него, конфликтов  с социальным окружением,    усиления конфронтации внутри самой семьи.  Психокоррекционные воздействия имели целью и ослабление таких эмоций, как разочарование, страх, раздражение и особенно —  агрессия, которые могли проявляться в приступах обиды, отчаяния, обвинений, ярости.  Терапия была направлена на преодоление   нарушений коммуникативного стиля, выделяемых Э.Г.Эйдемиллером и В.Юстицкисом [1999]  (“отклоненной коммуникации” с ведением беседы в виде монолога,  “парадоксальной коммуникации” с одновременной вербализацией двух взаимоисключающих высказываний,  “двойной связи” с запретом комментировать явные противоречия в суждениях).  Необходимым условием формирования адекватной семейной среды являлась работа по преодолению нежелания родителей воспринимать информацию о психической болезни потомка,   пойти на компромисс во имя его блага,  отменить некоторые негласные семейные правила (“у нас в семье не может быть психически больного”, “мать всегда права” и т.д.),  ослабить внутрисемейное напряжение.  Врач сталкивался и с необходимостью преодолеть ригидность семьи, снизить остроту  конфликта между старшим поколением   и изменившимися потребностями подростка.  Именно эта часть семей наиболее остро нуждалась в проведении семейной психотерапии   в  связи с отсутствием навыков  совместного решения проблем, оценка которых   соответствовала “стимульной модели ситуации” [Эйдемиллер Э.Г.,  Юстицкис В., 1999]. Согласно ей, подходы к решению возникающих в таких семьях конфликтов основаны на наивно-психологических, примитивных, инвариантных представлениях о единственно возможном для любого человека стереотипе поведения в тех или иных конкретных условиях.  Усилия  психиатра направлялись на  снижение   патогенного воздействия  напряженной семейной атмосферы, переориентацию   отношений с  устранением постоянной угрозы развода, соперничества родителей  с вовлечением подростка в ситуацию “войны” враждующих фракций, ссоры как “стиля жизни”.

Основной мишенью психокоррекционных мероприятий  у больных шизофренией подростков из этих семей являлись нарушенные болезнью ассоциативные процессы, эмоциональные связи и межличностные отношения.  Семейная терапия препятствовала закреплению усвоенных в родительской семье отношений, определяемых M.Selvini-Palazzolli [1978] как “парадоксальная игра”,  когда поведение ее членов строилось на “псевдоотношениях”, “псевдовзаимности” и “псевдовражде” [Wynne L., 1958], восполнить отсутствие психологической поддержки,  снизить риск конфронтации с окружающими,  неадекватных реакций, попытаться создать конструктивные альтернативы семейного функционирования.  Успех психотерапевтических мероприятий зависел от осознания подростком того, какие из его особенностей, поступков  вступили в противоречие с требованиями родителей, учебного коллектива, собственными притязаниями и реальными возможностями.

 Помимо вышесказанного имелись и другие стороны социо-терапевтического подхода.  В их число входило создание индивидуальных условий функционирования для больного подростка.  Важным было  использование особых/альтернативных форм обучения:  индивидуальное; учеба в классах коррекции;  обучение в школах при психиатрических больницах, где благоприятными факторами являлись малочисленность классов, наличие педагогов, специально обученных работе с детьми и подростками, страдающих психическими расстройствами,  постоянное наблюдение школьного врача-психиатра;  экстернаты;  частные учебные заведения, в которых имелась возможность индивидуального подхода к подростку.

С окончанием школьного обучения функционирование подростка еще больше зависело от адаптационных возможностей среды.  Более высокий уровень адаптации достигался при совпадении профиля ВУЗа, техникума, училища  интересам больного.  В этих случаях подростки  чувствовали себя социально более компетентными. 

Выводы

1. Рано начавшийся шизофренический процесс существенно ухудшает семейный микроклимат, усложняет семейное воспитание больного подростка и отрицательно сказывается на его функционировании как в родительской семье, так и в окружающем социуме в целом. 

2. Семейная адаптация  подростков, больных шизофренией, значительно уступает таковой у их здоровых сверстников и определяется  нарушениями  в различных сферах психической деятельности (мотивационной, коммуникативной и др.),  степень выраженности которых лимитирует  их социальную  компетентность.

3. С учетом тяжести  дисфункции как в семье, так и в других областях социальной жизни у подростков, больных шизофренией, могут быть выделены  4 уровня социальной адаптации:

3.1.  самый низкий I-й уровень с практически тотальной социальной изоляцией  —  больной  обособлен  от других членов семьи,  не выполняет  минимума   бытовых обязанностей, не учится, не имеет постоянной работы; 

3.2. II-й  уровень с возможностью успешного функционирования больного подростка лишь  в специально созданных  условиях, при этом для реализации  даже самых несложных видов деятельности больной нуждается в постоянном  побуждении извне,  продолжает обучение только при  активном участии родителей;

3.3.  при  III-м  уровне социальной адаптации   больные демонстрируют выраженные нарушения преимущественно в сфере межличностного взаимодействия, сохраняя при этом достаточно высокую учебно-профессиональную компетентность;

3.4. IV-й уровень адаптации (наиболее благоприятный и редко встречавшийся вариант) —  больной функционирует на уровне здорового ровесника. 

4. Семья как социально-терапевтическая среда может оказывать на состояние больного не только адаптирующее (в виде финансовой поддержки, оказания помощи в учебе, трудоустройстве, налаживания социальных связей,  поддержания контактов с лечебными учреждениями, контроля за соблюдением  психиатрических рекомендаций), но и  дезадаптирующее воздействие (предъявление невыполнимых требований, мелочная придирчивость, незаинтересованность в получении больным специальности, устройстве его на работу,  запоздалое обращение к врачу, отказ от регулярной терапии).  

5. В родительских семьях   подростков, больных  шизофренией,  на основе оценки соотношения  таких признаков  как “корректность”, “выражение эмоций”, “последовательность воспитательной позиции”, “нормативный контроль”,  выделено 3 типа семейного взаимодействия:

5.1. “деструктивный”, характеризующийся некорректностью   отношений   между родителями, чрезмерностью выражения эмоций (в первую очередь, негативных) при недостатке эмпатии, непоследовательностью воспитательной позиции,   излишней жесткостью или недостаточностью нормативного контроля;

5.2. “конструктивный” с лояльным стилем отношений между родителями, ровным эмоциональным “климатом”,  последовательностью  воспитательной позиции,  адекватным возрасту подростка и его личностному складу нормативным контролем;

5.3. “смешанный”, определяющийся  сочетанием “отвержения” со стороны одного из родителей с конструктивностью позиции другого, нестабильностью  выражения эмоций, рассогласованностью процесса воспитания, противоречивостью предъявляемых к подростку требований.

6. Уровень социальной адаптации подростков, больных шизофренией, определяется как параметрами эндогенного процесса, так и типом  взаимодействия в родительской семье:   “деструктивный” тип семейного взаимодействия ассоциируется с наиболее низким (I),  а  “конструктивный”  — с наиболее высоким (IV) уровнем  адаптации. 

7. Неблагоприятный прогноз в отношении создания  подростками, больными шизофренией, в будущем собственной семьи и успешного в ней функционирования связан с  комплексом  факторов:   ранним началом шизофрении,  наличием личностных девиаций (преморбидных и обусловленных развитием  эндогенного процесса), негативным семейным опытом родителей, формированием  устойчивой ювенильной системы жизненных ценностей, в которой вопросы вступления в брак, продолжения рода  не  являются  значимыми.  

7.1. Семейный прогноз наименее благоприятен у больных с  I-м уровнем адаптации, что обуславливается неадекватностью психосексуального поведения,   негативным отношением  как к  семейной жизни вообще,   так и к собственным перспективам вступления в брак.

7.2. У больных со II-м уровнем адаптации неблагоприятный прогноз обусловлен чертами  психосексуальной незрелости с инфантильными представлениями о предпочтительности  жизни в родительской семье.

7.3. Для пациентов  III-го  уровня адаптации препятствием к созданию собственной семьи являются эмоциональная дефицитарность и аутистические черты, не позволяющие строить отношения с противоположным полом на  основе влюбленности или  сексуального влечения, и абстрактность, неопределенность  представлений о  собственной семейной жизни. 

7.4. У подростков IV-го  уровня адаптации, отличающихся излишней рассудочностью,  рационализмом,  создание собственной семьи  не входит в число актуальных приоритетов, не занимает существенного места в планах на будущее. 

8.  В системе социо-реабилитационных мероприятий, направленных на создание оптимальной для больного  семейной терапевтической среды, при приступообразно-прогредиентном и вялом течении шизофрении у подростков особое место принадлежит  психокоррекционной работе с пациентом и его семьей,    методика которой определяется типом семейного взаимодействия родителей и  уровнем социальной адаптации пациентов. Психокоррекционные воздействия  существенно дополняют психофармакотерапию и  позволяют оптимизировать процесс лечения.

 

Заключение

Среди   факторов, с которыми в социальной психиатрии принято связывать уровень  экономических затрат, трудовых потерь и нарушений  функционирования при шизофрении (и особенно при рано начавшихся формах),  одно из ведущих мест принадлежит семейному окружению больного [Гурович И.Я. и соавт., 1998, 1999; Ястребов В.С., 1987; Ястребов В.С. и соавт., 1997;   Rupp A., 1997]. В системе социо-реабилитационных мероприятий, способствующих   восстановлению адаптации даже на отдаленных этапах заболевания,   поддержка   родственников больного расширяет возможности   оказания ему эффективной  помощи. Семья становится объектом внимания психиатров и потому, что   болезнь одного из ее членов порождает проблемы не только внутри семейной системы,  но и в ее ближайшем окружении. Искажение внутрисемейных отношений   соотносится с нарушениями социального функционирования в целом —  такие семьи  не только не стабилизируются и не объединяются  для помощи больному, но  в них  нарастает напряженность, учащаются конфликты. 

Хотя семейная дезадаптация представляет собой широко распространенное явление,  в системе оказания психиатрической помощи практически отсутствуют  структуры,   в задачи которых входит оптимизация отношений  больного подростка с родителями.  Психотерапевтическая работа в существующих  психолого-медико-социальных  центрах  и комплексах социальной помощи детям и подросткам, направлена на  коррекцию либо супружеских отношений, либо девиантного поведения “трудных” подростков,  которым далеко не исчерпываются проявления их дезадаптации.  

Несмотря на важность проблемы,  причины и ранние предпосылки семейной дезадаптации при шизофрении до настоящего времени были исследованы недостаточно.

Предмет проведенного нами предварительного анализа составили данные о семейном функционировании 100 страдающих приступообразно-прогредиентной  шизофренией больных (35 мужчин и 65 женщин) зрелого возраста.     В соответствии с брачным статусом пациенты были распределены на 3 группы: имеющих собственную семью,  разведенных, никогда не состоявших в браке.

 Было выявлено, что возможность создания и сохранения   собственной семьи определяется   комплексом факторов, в том числе   особенностями доманифестного склада личности и  структуры негативных изменений.  Дезадаптивными, препятствующими созданию больными собственной семьи  характеристиками оказались  преморбидный шизоидный  склад  (замкнутость,  сенситивность,  ригидность)   и признаки эмоциональной нивелировки,  снижения психической активности, обеднения влечений в структуре дефекта. Для больных, не сумевших сохранить созданную ими семью, предпочтительными являлись аномальные преморбидные черты “драматического” кластера (театральность, безответственность, поверхностность и нестабильность отношений и эмоций) и негативные расстройства с деформацией  патохарактерологических черт, принимающих гротескные, утрированные формы на фоне нарастающего эгоцентризма, импульсивности,  конфликтности.   И напротив, стабильность  брака, а следовательно,  хорошая семейная  адаптация в целом, соотносились  со   стеническим складом личности в преморбиде (предприимчивость, настойчивость, самостоятельность) и относительно неглубоким уровнем негативных расстройств без признаков грубой дисгармонии личности и выраженной редукции энергетического потенциала.

Наряду с клиническими параметрами к  значимым факторам, определявшим адаптивность/дезадаптивность семейного функционирования, принадлежали   установки пациента на  вступление в брак и супружескую жизнь,  формировавшиеся   уже в подростковом и раннем юношеском возрасте.  При этом  место семьи в системе жизненных ценностей  больного в зрелом возрасте в значительной степени определялось  вариантом  функционирования его  родительской семьи: либо  дезадаптивным  стилем семейного взаимодействия,  либо   гармоничными отношениями.

Это определило направление основного исследования, проведенного  путем   непосредственного изучения подросткового контингента.  Его главной задачей  явилось изучение  адаптации подростков в родительских семьях и поиск факторов, которые могут влиять на создание в будущем собственной семьи и служить предикторами взаимодействия в ней.  С этой целью    клинико-катамнестическим методом было обследовано 60 пациентов подросткового возраста  (37 юношей, 23 девушки), больных шизофренией.   Несмотря на то, что одним из критериев отбора являлось наличие полной  семьи (известно, что монородительская семья порождает дисгармоничное воспитание, чреватое трудностями при  создании потомком собственной семьи),  у большинства больных были выявлены  нарушения семейного функционирования различной степени выраженности,  причем  случаи легкой степени семейной дезадаптации  встречались относительно редко.

В ходе клинического изучения  семей, имеющих страдающего шизофренией подростка,   с   привлечением  психометрических данных (шкала АСВ — “Анализ Семейного Воспитания”  Э.Г.Эйдемиллера и В.В.Юстицкого [1992]),   нами была разработана типология  взаимодействия в родительских семьях подростков,  больных шизофренией, включающая 3 основных типа.  

I тип семейного взаимодействия —”деструктивный”     (14  пациентов).   Отношения между родителями  отличались некорректностью,  отсутствием    такта,  чувства   меры,      зачастую   открытой   нетерпимостью.    Процесс воспитания ребенка становился предметом манипулирования  в отношениях между  супругами. Детям, в свою очередь,  демонстрировались негативные эмоции (злость, раздражение),  вслух выражались разочарование, недовольство характером, внешностью, интеллектуальными способностями. Замечания делались на повышенных тонах, в оскорбительных выражениях.    Даже психическая болезнь  подростка расценивалась как   личная обида.    При этом вспышки гнева, бурные выражения антипатии сменялись столь же бурным раскаянием, задабриванием.    Особенностью семейной дисфункции по признаку выражения эмоций являлась их чрезмерность    и недостаток эмпатии.   Воспитательная позиция   родителей    отличалась непоследовательностью: отцом и матерью  отдавались противоположные распоряжения,  устанавливались запреты, немедленно отменяемые другим родителем.    Столь же противоречива  была их реакция на проступки или недостаточные успехи   взрослеющего ребенка.   Функции  нормативного контроля осуществлялись родителями с той же склонностью впадать в крайности.   Родительские представления и ожидания  противоречили реальности: желание видеть потомка  самостоятельным    расходилось с его фактической несостоятельностью в учебе,  наличием проблем, связанных с общением,   неправильным поведением, обусловленным развитием эндогенного процесса. Особенностям поведения подростка подыскивались  различные формальные объяснения,  не связанные с болезнью.   К   лицам из близкого окружения, которые пытались вмешаться в ситуацию,   складывалось неприязненное отношение.      Никаких попыток восстановления социального статуса подростка   не предпринималось.   Отказ воспринимать факт психической болезни  ребенка  приводил  к несвоевременному обращению за специализированной помощью, игнорированию предписаний врача, самостоятельному обрыву  поддерживающей терапии.

II тип семейного взаимодействия —”конструктивный”  (21 пациент).        Семейное взаимодействие     диаметрально отличалось от вышеописанного. Родители проявляли уравновешенность, рассудительность, уступчивость,    поддерживали в доме ровно-благожелательную, доверительную  атмосферу.    Даже   серьезные  конфликты  не становились поводом к  бурным дискуссиям и конфронтации, в которую  вовлекались бы младшие члены семьи.    Характерна была сдержанность в выражении эмоций и особенно — негативных, поддержка больному оказывалась в ненавязчивой форме.    Родители проявляли заинтересованность, понимание, доверие, отзывчивость,   готовность    помочь, поощрить  при успехе и ободрить при неудаче.   Позитивную позицию они занимали   и по параметру нормативного контроля:   больной привлекался к посильному участию в  домашних делах,   проведению досуга, практиковались совместные спортивные занятия,      посещения  театров,  музеев. 

Родители считали воспитание ребенка своей основной функцией, главным смыслом существования.  Воспитательная позиция  по контрасту с таковой, полной противоречий  в семьях с “деструктивным” типом взаимодействия отличалась  последовательностью и состояла в безусловно положительном отношении к подростку, а оказываемая  эффективная опека  могла рассматриваться  как элемент терапевтического воздействия среды, способствующего компенсации  состояния больного.  Не переоценивая его возможностей и осознавая, что в связи с болезнью ребенок   несамостоятелен, инфантилен, зависим,   родители, хотя  и препятствовали его обособлению от семьи, но при этом ограждали от конфликтов,   своевременно  обращались за помощью, включались   в процесс лечения. Понимая, что они  не могут полагаться только на свой опыт, не позволяющий им правильно оценить тяжесть состояния больного, родители доверяли компетентности психиатра, активно сотрудничали с ним, стремились выполнять все рекомендации,  следили за приемом поддерживающей терапии, внимательно контролировали соблюдение схемы лечения.   Они также направляли занятия сына/дочери,  помогали в учебе,  заботились о получении подростком образования и дальнейшем его трудоустройстве по специальности.

III тип семейного взаимодействия — “смешанный”  (25 пациентов).       Семейное взаимодействие в этих случаях включало черты как “деструктивного”, так и “конструктивного” типов.  При этом отец и мать  являлись носителями противоположных позиций, что порождало напряженность в семье.  Лояльность одного из супругов вступала в противоречие с педантизмом, холодностью, жестокостью, агрессивностью другого. Не  желавшие понять и дополнить друг друга,  проявить сплоченность, не нуждавшиеся во взаимном доверии,  супруги не были способны прийти к общему решению.  Столь же резко   расходились  они и  в  проявлениях эмоций. Жесткий, холодный, чрезмерно приверженный раз и навсегда установленным правилам родитель не был способен  понять суть психических расстройств подростка,  предъявлял ему излишне высокие требования, на выполнении которых настаивал, не считаясь с реальной ситуацией. Он мог     грубо  высмеять симптомы психической болезни  ребенка (страхи, тики), требовать  только отличных оценок, спортивных успехов, под девизом “возьми себя в руки” настаивать на посещении школы  даже при явном обострении состояния подростка. Деструктивное влияние такого отношения  смягчалось  доброжелательной опекой подростка  другим родителем.   Тем самым хотя бы отчасти нивелировалось   “отвержение”, создававшее у подростка ощущение постоянного психологического давления,  безвыходного положения,  беззащитности.  Рассогласованность внутри родительской диады распространялась на семейное взаимодействие в целом, включая    воспитательную позицию и нормативный контроль.  Следствием  являлась поляризация дисфункциональной семейной структуры, когда один из родителей (носитель адаптивной тенденции) вступал в устойчивую коалицию с больным  подростком против другого,   исключавшегося из процесса воспитания. 

Следует отметить, что при всех вышеописанных типах семейного взаимодействия родительские семьи больных шизофренией подростков   обнаруживали  нарушения семейного функционирования, Даже  в  семьях с “конструктивным” типом взаимодействия его нельзя было признать  оптимальным,  поскольку  объективно выявлялись гиперопека, смещение “центра тяжести” семьи на пациента, наличие отклонений от нормы по шкале АСВ.  Такая позиция родителей оценивается психологами как нарушающая нормальный процесс  взросления подростка,  препятствующая гармоничному развитию его личности.

 

В настоящем исследовании также выделены   уровни социальной адаптации изученных подростков, больных шизофренией,  с учетом, в частности,  изменений в основных сферах психической деятельности:  мотивационной (и, в том числе,  психосексуальной),  сферах активности и  общения.

 I уровень адаптации (самый низкий: больной полностью дезадаптирован — не выполняет своих обязанностей члена семьи, функционирует  обособленно от нее — 18 пациентов).  Выражены признаки  искажения психической жизни во всех указанных сферах.  Критическое отношение к родным, обычное и для здоровых подростков, принимало нелепые, неприемлемые формы. Больные  пытались создать себе обособленную “нишу” внутри семьи, их попытки обрести самостоятельность превращались в замкнутость и бесконтрольность.  Пренебрежительное отношение к социальным ценностям, оппозиция к авторитетам в сочетании с нежеланием продолжать учебу, стремлением не  обременять себя дисциплиной,  неприятием   повышенных требований  влекло за собой уход из учебного заведения или с работы, не оправданный фактической  тяжестью состояния. Общение с родителями характеризовалось утратой эмоциональной привязанности, постоянными конфликтами,  сопротивлением всему стилю жизни в семье, являвшемуся   источником раздражения, разочарования, конфликтов, поводом к агрессии.    Даже если больные имели социальные  притязания,  они расходились с  их реальными возможностями.   Декларируя независимость, стремясь казаться взрослыми, подростки оказывались беспомощными,  неприспособленными, зависимыми от старших.  Их однобокие аутистические увлечения отличались  крайним однообразием,   чертами “монотонной активности”  и принимали порой чудаковатый, эксцентричный характер.  Психосексуальное поведение характеризовалось либо расторможенностью влечений,  либо  “подростковой аскезой”.     Больные демонстрировали откровенно негативное отношение  как к  семейной жизни вообще, избирая объектом  критики родительскую семью, так и к собственным перспективам вступления в брак. 

II уровень адаптации(больной удовлетворительно функционирует лишь в специально созданных  условиях —  22 пациента). Отличительными особенностями  для этих случаев   являлись нарушения в сфере мотивации и соответствующие им отклонения в сфере активности, отражавшие менее глубокие, чем в предыдущем варианте, негативные расстройства с признаками редукции энергетического потенциала и характерной для шизофрении  у подростков  задержкой эмоционального и социального развития.  Характерными являлись несформированность интересов,  отсутствие даже примитивных увлечений.  Подростки нуждались в постоянном   побуждении извне   со стороны взрослых   для реализации  любых видов деятельности. В частности,  обучение достаточно эффективно осуществлялось только при активном участии родителей. Подростки, в свою очередь, не обнаруживали неудовлетворенности гиперопекой, охотно занимали в семье зависимую позицию “взрослого ребенка”, искажая тем самым ролевые функции других членов семьи и возлагая на них дополнительную нагрузку.  Возрастали усилия, которые семья затрачивала на помощь, обслуживание, уговоры, объяснения, организацию досуга и общения. Не происходило   перехода от  симбиотической привязанности к родителям к осознанному партнерству в семье, т.е. к “взрослому” типу отношений.  В отличие от здоровых сверстников семья для них  оставалась основной референтной группой.  В сфере психосексуальной жизни находили отражение  черты выраженной  эмоциональной  незрелости.  Представления об отношениях между полами были далеки от реальности, основная часть больных вообще не проявляла интереса к этим вопросам.  Не формировалось  конкретных взглядов на значимость семейной жизни, подростки полагали, что им разумнее и приятнее было бы прожить всю жизнь с родителями, хотя отрицательного отношения к вступлению в брак не высказывали.

III уровень адаптации(больной частично адаптирован: в одних областях социальной жизни приспособлен хорошо, в других адаптация нарушена — 13 пациентов).  Выявлялась отчетливая диспропорция между отдельными сферами психической жизни: при относительной сохранности интеллектуально-познавательной деятельности   отмечались выраженные нарушения в сфере общения.  Характерна  была бедность референтных отношений, особенно со сверстниками.   Переноса “центра тяжести”  интересов и общения из семьи в группу ровесников не происходило вообще при одновременном ослаблении или искажении эмоциональных связей с родителями. С возрастом круг общения со сверстниками еще более  сужался, так как  утрачивалась способность (и потребность) завязывать новые  отношения.  При том, что пациенты   могли на   время вступать в неформальные молодежные объединения, они быстро теряли к ним интерес, поскольку не испытывали потребности в самореализации  на общественном поприще, им был чужд азарт конкуренции, не свойственно честолюбие.    Подростковая тенденция к  эмансипации выражалась появлением предпочтительно   эгоцентрических увлечений (интеллектуально-эстетических или телесно-мануальных), не требующих сформированных навыков установления интерперсональных контактов. Интимно-личностное общение, столь значимое для здоровых ровесников, у изученных больных  не становилось одной из ведущих  ценностей.  При повышенной склонности к анализу собственной внутренней жизни не формировалось эмпатии.    Нарушения адаптации на этом уровне соотносились с негативными изменениями  по типу  нарастающей дисгармонии личности, включающей шизоидизацию.  Процесс сепарации  был   замедлен.      Несмотря на несогласие со старшими,  больные поступались своими “принципами”, чтобы сохранить помощь и поддержку родителей,  желанный бытовой комфорт. Объем выполняемых ими повседневных бытовых обязанностей  значительно варьировал и был связан, в основном,  с традиционным распределением нагрузок  в родительской семье.  На функционирование в психосексуальной сфере также  накладывали отпечаток  эмоциональная нивелированность и аутистические черты.   Отношения с противоположным полом  строились  на стремлении “быть как все”, холодном любопытстве, а не на влюбленности или сексуальном влечении.   У значительной части больных интерес к этой сфере взаимоотношений   не был сформирован.    Представления о будущей семейной жизни  оставались абстрактными и неопределенными, хотя    основная часть пациентов все же намеревалась  создать в отдаленном будущем собственную семью, в которой видела “оазис” покоя и удобств.

IV уровень адаптации(самый высокий: больной  функционирует на уровне здорового ровесника — 7 пациентов).  В сравнении с психически здоровыми сверстниками больные шизофренией подростки, несмотря на относительно гармоничное и своевременное психическое развитие  обнаруживали более медленный темп взросления, что прежде всего проявлялось отставленным по времени обособлением от родительской семьи. Процесс сепарации, сопровождающийся “сменой образцов” (замена родителей как модели для подражания “идеальным”  сверстником или группой),  протекал чрезмерно гладко. При том, что   подростки обнаруживали достаточно высокий уровень активности, обеспечивавший успехи в учебно-профессиональной деятельности, им не были свойственны романтические порывы, их удовлетворял размеренный, упорядоченный уклад жизни родительской семьи.     Они опирались на общепринятые ценности, признавали авторитет старших, не пытались бурно отстаивать свою независимость, право на собственные суждения, взгляды.  Преобладали свойственные и определенной категории здоровых подростков примитивные   увлечения с потребностью в получении не требующих критической переработки  малосодержательных сведений,  установлении поверхностных контактов, позволяющих обмениваться этой информацией в привычной   компании или со случайными приятелями.  В психосексуальной сфере выявлялись признаки инфантилизма, создание собственной семьи   не занимало существенного места в планах на будущее, значимость семьи как одной из жизненных ценностей воспринималась  рационально,  не входила в число актуальных приоритетов.  Отмеченные особенности в значительной степени  отражали минимальную по сравнению с  вышерассмотренными случаями выраженность дефекта,    ограничивавшегося  признаками  объективно определяемой дисгармонии личности.    Выступавшие на первый план явления инфантилизма    сочетались   с нерезко выраженной эмоциональной дефицитарностью,  что     препятствовало формированию стойких привязанностей,  дружеских отношений. 

 

Необходимо отметить, что между семейной  адаптацией и адаптацией в других сферах социальной жизни подростка, страдающего шизофренией, имеется тесная связь — чем хуже адаптация в родительской семье, тем хуже адаптирован подросток в социуме.  При этом, как показывает катамнез, при благоприятных условиях социальное функционирование  пациента (преимущественно когда речь идет об  обучении  и профессиональной деятельности)  с возрастом может улучшаться в отличие от более ригидных взглядов на семейную жизнь —  в силу того, что больные плохо усваивают чужой житейский опыт, не происходит адекватной  коррекции представлений о семейной жизни в процессе взросления.  Предпосылки  создания и сохранения  в будущем собственной семьи (определяющиеся такими факторами как личностные свойства, психосексуальная зрелость,  мировоззренческая позиция по отношению к семейной жизни, пример родительской семьи),  сформированные  еще в подростковом возрасте, сохраняются и у взрослых  пациентов.

 

Как показало проведенное исследование,  на  уровень социальной адаптации  изученных подростков наряду с   клиническими параметрами (в том числе, формой течения шизофрении) существенное влияние оказывал      тип взаимодействия в родительской семье.  

Так, среди подростков,  социально адаптированных на уровне здоровых сверстников (IV уровень), большинство страдало приступообразно-прогредиентной формой течения шизофрении. В их родительских семьях наиболее часто   встречался “конструктивный” тип взаимодействия,  “деструктивный”  же  практически  отсутствовал. Подростки, функционировавшие на I-ом (самом низком) уровне,    преимущественно воспитывались в семьях с “деструктивным” типом взаимодействия,  реже — в семьях со “смешанным” типом, тогда как семьи с “конструктивным” типом семейного  взаимодействия встречались лишь в единичных случаях. Достоверных корреляций между формой течения заболевания и I, II  и III уровнями адаптации не было выявлено.

Аналогичные корреляции  уровня социальной адаптации с типом семейного взаимодействия были получены в результате факторного анализа соотношений комплекса клинических характеристик  и показателей семейного функционирования подростков, больных шизофренией.  Переменные “уровень социальной адаптации”,  “конструктивный” и “деструктивный” типы семейного взаимодействия  (с соответствующими знаками факторных нагрузок) объединились под влиянием фактора, определявшего наибольшую долю дисперсии проанализированных переменных. ”Деструктив-ность” семейного взаимодействия,  которая  определялась,  в  основном, дезадаптивными чертами  воспитательной позиции родителей (и в первую очередь, матери) по отношению к больному подростку, соотносилась с более низким уровнем его социальной адаптации,  а “конструктивный” тип  семейного взаимодействия  с позитивным интересом к подростку со стороны обоих родителей   —   с более высоким уровнем  адаптации.

 

 Вся совокупность данных, полученных в результате  проведенного нами клинического исследования,   дополненного результатами   формализованных психометрических тестов и  статистического анализа,  показывает, что у подростков, страдающих приступообразно-прогредиентной и вялотекущей шизофренией, выявляются признаки семейной (в родительской семье) и социальной дезадаптации в целом,  а также неблагоприятные предпосылки  в плане создания и сохранения будущей собственной семьи, что обусловлено  развитием рано начавшегося эндогенного процесса, повреждающего личность, утратой способности преодолеть неудачный семейный опыт родителей и создать  адекватную систему жизненных ценностей.  

Выявленные ранние предпосылки будущей семейной дезадаптации    положены в основу разработки дифференцированных в соответствии как с типом семейного взаимодействия родителей, так и  с уровнем социальной адаптации пациентов, показаний к  психокоррекционным мероприятиям (работа с самим больным и его семьей),  которые являются составной      частью комплексной терапии  шизофрении у подростков.  

Список литературы

1.   Абрамова Г.С. Возрастная психология. 3-е изд. -М.: Академия, 1998.- 662 с.

2.   Аграновский М.А. Социально-трудовой прогноз больных периодической   шизофренией.:  Дисс... канд. мед. наук.- M., 1982.- 182 с.

3.   Алексеев Б.Е. Исследование особенностей гетеросексуальных взаимоотношений больных шизофренией в связи с задачами реабилитации.: Автореф.дисс... канд.мед.наук.-Л., 1985.- 21 с.

4.    Алексеев Б.Е.  Некоторые особенности психосексуального развития больных шизофренией. // В кн.: Психика и пол детей и подростков в норме и патологии.-Л., 1986.- С.52-55.

5.   Бауэр М. (Bauer M.). Терапия шизофренных заболеваний. // В кн.: Психиатрия, Психосоматика, Психиатрия. / под ред. К.П.Кискер, Г.Фрайбергер, Г.К.Розе, Э.Вульф.- М.: Алетейа, 1999.- С.372-379.(пер. с нем.).

6.   Бах О.П.  Значение  семейной адаптации для реабилитации  психически больных. // В кн.: Семейная психотерапия при нервных и психических заболеваниях./ под ред. В.К.Мягер и Р.А.Зачепицкого. - Л., 1978. - С. 38-46.

7.   Бах О.П.  Значение адаптации в семье для реабилитации психически больных. // В кн.: Клинические предпосылки и основы социальной реабилитации психически больных. - М., 1992.- С.38-47.

8.   Бачериков Н.Е. О роли личностных и микросоциальных факторов в социально-трудовой реадаптации психически больных. // В кн.: Вопросы терапии и реабилитации психически больных.- Львов, 1975.- С.28-30.

9.   Башина В.М. Ранняя  детская шизофрения (статика и динамика).- М.: Медицина, 1980.- 247 с.

10.Башина В.М. Аутизм в детстве.-М.: Медицина, 1999.- 240 с.

11.Бебчук М.А., Лакосина Н.Д.  Некоторые механизмы формирования полового поведения у психически больных девочек 12-14 лет. // В кн.: Психосоциальные и биологические факторы в возникновении нервно-психических заболеваний.- Пермь, 1994.- С.46-48.

12.Белокрылова М.Ф.   Влияние матери на адаптацию больного юношеской  шизофренией. // В кн.: Медико-биологические  аспекты   охраны  психического здоровья.   - Томск, 1990. - С.70-71.

13.Божович Л.И. Этапы формирования личности.- М.-Воронеж,1995. -183 с.

14.Богдан А.Н. Семейный статус больных параноидной шизофренией.// Журн. невропатол. и психиатр. - 1983.- Т.83.- N 6.- С.1376-1383.

15.Варламов Э.В.  Семья больных шизофренией и характер внутрисемейных взаимоотношений. // В сб.:  Семейная психотерапия при нервных и психических заболеваниях. Л.,  1978.- С.47-54.

16.Вартанян М.Е.  Генетика психических заболеваний, // В кн.: Руководство по психиатрии. В 2-х т./под ред. А.В Снежневского.- М.: Медицина, 1983.-       Т. 1.- С.115-133.

17.Вассерман Л.И., Горьковая И.А., Ромицина Е.Е.  Психологическая методика “Подростки о родителях” и ее практическое применение (методическое пособие).-М.:Фолиум, 1994. 56 с.

18.Вещугина Т.С.  Социально-психологическая адаптация лиц с психическими расстройствами невротического типа.: Дисс... канд.психол. наук. - М., 1996.- 150 с.

19.Вид В.Д.  Психоаналитическая психотерапия при шизофрении.- СПб., 1993.

20.Вильдавская Л.М. Роль семьи в социальной адаптации больных эндогенными психическими расстройствами юношеского возраста.: Автореф.дисс... канд. психол.наук.-М., 1995.- 19 с.

21.Вильдавская Л.М.,  Цуцульковская М.Я. Семья: помощник или “пациент”? (О месте семейной терапии в лечении психических заболеваний юношеского возраста).// Врач.- 1994.- N 3.- С.10-15.

22.Вильдавская Л.М.,  Цуцульковская М.Я. Семья: помощник или “пациент”? (О роли семьи в лечении психических заболеваний юношеского возраста).// Врач.- 1994.- N5.- С.45-50.

23.Водопьянов М.А., Попова Е.Н., Семин И.Р. Динамика семейных взаимоотношений у больных параноидной шизофренией.// В кн.: Актуальные вопросы психиатрии. - Томск, 1989.- С.95-97.

24.Войцех В.Ф. Клинико-психопатологическая характеристика пациентов с суицидальными намерениями. // В кн.: Аффективные и шизоаффективные психозы (современное состояние проблемы. / под ред. Г.П.Пантелеевой и М.Я. Цуцульковской.- М., 1998.- С.11-19.

25.Волков А.Г., Дмитриева Р.М., Зайончковская Ж.А. и др.  Население СССР. М.: Статистика, 1983.- 191 с.

26.Воловик В.М.  Применение психосоциальных методов  в инициальном периоде шизофрении.// В кн.: Реабилитация больных  нервными и психическими заболеваниями.- Л., 1973.- С.82-87.

27.Воловик В.М. Клиника начальных проявлений медленно развивающейся шизофрении и проблема ранней реабилитации больных.: Дисс... докт. мед. наук. - Л., 1980.- 600 с. 

28.Воловик В.М., Гайда В.Л.,  Коцюбинский А.П. Исследование семьи и семейная терапия при шизофрении.// В кн.: Семейная психотерапия при нервных и психических заболеваниях./ под ред. В.К.Мягер и Р.А.Зачепицкого. - Л., 1978.- С.20-31.

29.Воробьев М.И.  Вопросы клинического и трудового прогноза при шизофрении.: Дисс... докт.мед.наук.- Иваново, 1974.- 344 с.

30.Вроно М.Ш. Шизофрения у детей и подростков.- М.: Медицина, 1971.- 128 с.

31.Вроно М.Ш.  Шизофрения в детском и пубертатном возрасте.// В кн.: ред.)  Руководство по психиатрии. В 2-х т./под ред. А.В Снежневского.- М.: Медицина, 1983.- Т. 1.- С. 355-372.

32.Вулис Р. (Woolis R.). Если Ваш близкий страдает душевной болезнью.-М.: Нолидж, 1998.- 192 с.

33.Выготский Л.С. История развития высших психических функций. // В кн.: Собр.соч.В 6-ти т. Т.3.- М.: Наука, 1983.-С.144-197.

34.Выготский Л.С. Психология подростка. // В кн.: Собр.соч. В 6-ти т. Т.4.- М.: Наука, 1984.-С.166-220.

35.Ганнушкин П.Б. Избранные труды.-М., Медицина,1964.- 292 с.

36.Гиндикин В.Я.  Предвестники шизофрении в подростково-юношеском возрасте. // Журн.неврол.и психиат.- 1995.- Т.95.-N 5.- С.101-105.

37.Гиндикин В.Я., Гурьева В.А. Личностная патология.-М.:Триада-Х, 1999.-266 с.

38.Гиндилис В.М.  Генетика шизофренических психозов.: Дисс... докт.мед.наук.-М., 1979.- 300 с.

39.Голик А.Н.  Психопатоподобные нарушения при шизофрении подростково-юношеского возраста.: Дисс... канд.мед.наук.- М.,1991.- 194 с.

40.Голик А.Н. Психопатологические особенности семейного статуса у больных шизофренией. // Журн.неврол.и психиат.- 1996.- Т.96.-N 5.- С.38-42.

41.Головина А.Г. Особенности  семейного статуса больных шизофренией.// Журн.неврол.и психиатр. - 1998.- Т.98.- N 1.- С.16-21.

42.Гурович И.Я. Психиатрическая помощь в России: актуальные проблемы.// В кн.: Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы./ под.ред.В.С.Ястребова и В.Г.Ротштейна. - М., 1997.- С.14-23.

43.Гурович И.Я., Сторожакова Я.А. Социальная психиатрия и социальная работа в психиатрии.// Социальная и клиническая психиатрия.-1998.- Т.8.-N 4.- С.5-20. 

44.Гурович И.Я., Шашкова Н.Г., Висневская Л.Я., Худавердиев В.В. Особенности клиники и социальной адаптации больных шизофренией на этапе стабилизации (по материалам амбулаторной практики). // В кн.: Шизофрения и расстройства шизофренического спектра./под.ред.А.Б.Смулевича, М.,1999.- С.77-97.

45.Давыдовский И.В. Проблемы причинности в медицине.Этиология.- М.: Медгиз,1962.- 175 с.

46.Дороженок И.Ю.  Обсессии контрастного содержания (клиника, типология, терапия).: Автореф.дисс... канд.мед.наук. М., 1999. - 21 с.

47.Друзь В.Ф. Семейная адаптация больных шизофренией в позднем возрасте.:  Дисс...  канд. мед. наук. - Оренбург, 1989.- 244 с.

48.Жариков Н.М. Эпидемиологические исследования в психиатрии.- М.: Медицина, 1977.- 168 с.

49.Зейгарник Б.В. Патопсихология. - М.: изд-во МГУ, 1986.- 288 с.

50.Зохар Дж. (Zohar J.). Новые направления исследований обсессивно-компульсивного расстройства: практические клинические приложения. // В кн.: Тревога и обсессии./под ред.А.Б.Смулевича.- М., 1998.- С.33-53.

51.Иберла К. (Uberla K.). Факторный анализ.-М.: Статистика, 1980.- 287 с. (пер. с нем.).

52.Ивер-ЖалюЭ. (Iver-Jalou E.) Монородительские семьи во Франции. // Социологические исследования. - 1991.- N 5.- С.117-121.

53.Исаев Д.Д. О некоторых особенностях психосексуального развития подростков мужского пола, больных шизофренией. // В кн.: Клиника, диагностика и лечение основных нервных и психических заболеваний.- Тбилиси, 1987.- С.560-563.

54.Исаев Д.Д., Ершов Б.Б. Особенности восприятия противоположного пола девушками, больными шизофренией. // Обозрение психиатр. и мед.психол.- 1993.- N 1.- С.79-83.

55.Кабанов М.М. Реабилитация психически больных.- Л.:Медицина,1978.- 231 с.

56.Кабанов М.М.  Охрана психического здоровья и проблемы стигматизации и комплайенса. // Социальная и клиническая психиатрия.-1998.- Т. 8.-N 2.- С.58-67.

57.Кабанов М.М.,  Вайзе К. Социально-трудовая реабилитация психически  боль-ных. // В кн.: Руководство  по  психиатрии. В 2-х  т./под ред. Г.В.Морозова. Т.2. - М.: Медицина, 1988.- С.593-609. 

58.Каган В.Е. Половая идентичность у детей и подростков в норме и патологии.: Автореф.дисс... докт.мед.наук.-Л., 1991.- 47 с.

59.Каган В.Е. Детская психиатрия как проблемное поле: еретические заметки. // В кн.: Социальное и душевное здоровье ребенка и семьи: защита, помощь, возвращение в жизнь.- М.,1998.- С.13-18.

60.Калитеевская Е.Р.  Паттерны развития личности в подростковом возрасте.// Вопросы психологии.- 1999 (в печати).

61.Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. (Kaplan H.I., Sadock B.J.) Клиническая психиатрия. В 2-х т. - М.: Медицина,  1994.-  Т. 1.-  672 с. (пер. с англ.).

62.Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия.- СПб.: Питер, 1999.- 743 с.

63.Кемпинский А. (Kepinski A.). Психология шизофрении.- СПб.: Ювента, 1998.- 295 с.(пер. с польск.).

64.Кле М. (Claes M.). Психология подростка.- М.:Педагогика, 1991.- 172 с. (пер.с франц.).

65.Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. 2-е изд.- М.: Медицина, 1995.- 560 с.

66.Козлова И.А., Масихина С.Н., Савостьянова О.Л. Обсессивно-компуль-сивные расстройства в детском возрасте.  // В кн.: Тревога и обсессии./под ред. А.Б.Смулевича.- М., 1998.- С.144-155.

67.Колюцкая Е.В., Гушанский И.Э. Тревожно-фобические расстройства с явлениями агорафобии при вялотекущей шизофрении (некоторые аспекты психопатологии и типологической дифференциации). // В кн.: Тревога и обсессии./под ред.А.Б.Смулевича.- М., 1998.- С.97-112.

68.Кон И.С. Психология ранней юности.- М.: Просвещение, 1989. 186 с.

69.Кон И.С. Введение в сексологию.- М.: Медицина, 1983.- 319 с.

70.Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. Нервная анорексия.- М.: Медицина,  1986. - 176 с.

71.Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., Карева М.А., Жигалова Н.Д. Характеристика семей больных нервной анорексией (психокоррекционные мероприятия). // Журн.невропат.и психиатр.- 1991.- Т.91.- N 12.- С. 63-68.

72.Копейко Г.И. Возрастные аспекты клинико-психопатологических проявлений юношеского аффективного психоза. // В кн.: Аффективные и шизоаффективные психозы (современное состояние проблемы. / под ред. Г.П. Пантелеевой и М.Я.Цуцульковской.- М., 1998.- С.125-136.

73.Косенко В.Г. Брачно-семейные отношения у психически больных по данным медико-демографических исследований. // В кн.: VIII Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров, наркологов.-М., 1988.- Т. 1.- С.240-242.

74.Коцюбинский А.П., Баклин Е.Ф.   // В кн.:  Шизофренический дефект. Патогенез, диагностика, лечение. - СПб, 1991.- С.155-165. 

75.Краммер Дж., Гейне Б.  Использование лекарств в психиатрии.-Амстердам-Киев, 1996.- 256 с.

76.Красик Е.Д., Логвинович Г.В. Социально-трудовая адаптация больных приступообразной шизофренией.- Томск, 1991.- 166 с.

77.Кривцова С.В. (ред.) Подросток на перекрестке эпох.-М.: Генезис, 1997.-288 с.

78.Кулагина И.Ю. Возрастная психология (развитие ребенка от рождения до 17 лет). 3-е изд.-М.:УРАО,1997.-177 с.

79.Кулаков С.А. 1994 (цит. по Б.Д.Карвасарскому, 1999).

80.Кьюперс Л., Лефф Дж., Лэм Д. Шизофрения: работа с семьями (практическое руководство).- Амстердам-Киев, 1996.- 128 с.

81.Лакосина Н.Д.,  Беззубова Е.Б. Реабилитация больных подростково-юношеского возраста с эндогенной деперсонализацией. // В кн.: Актуальные вопросы реабилитации психически больных и профилактики их инвалидизации.- Томск, 1986.- С.30-33.

82.Левкович В.П.,  Зуськова О.Э. Социально-психологический подход к изучению супружеских конфликтов. // Психологический журнал.-1985.- N 3.- С.126-137.

83.Леонтьев А.Н. Избранные психологические произведения.-Т.2.-М.: Педаго-гика,1983.- 317 с.

84.Леонтьев Д.А. Очерк психологии личности. - М.: Смысл, 1993.- 204 с.

85.Личко А.Е. Подростковая психиатрия. 2-е изд.- Л.: Медицина, 1985.- 416 с.

86.Личко А.Е. Шизофрения у подростков.- Л.: Медицина, 1989.- 216 с.

87.Логвинович Г.В. Социально-трудовая адаптация больных приступообразной шизофренией.: Автореф.дисс... докт.мед.наук.-М., 1987.- 34 с.

88.Логвинович Г.В.,  Семке А.В.  Первичные и вторичные нарушения адаптации при шизофрении. - Томск, 1995.-  212 с.

89.Магнитская К.Б. Социальная адаптация больных приступообразной шизофренией.: Автореф.дисс... канд.мед.наук.-М.,1988.- 20 с.

90.Мазаева Н.А. О клинических особенностях начальных проявлений малопрогредиентной шизофрении. // Журн.невропатол.и психиатр.- 1981.- Т.81.- Т 5.- С.709-714.

91.Мазаева Н.А. Латентная шизофрения (статика и динамика).: Автореф. дисс... докт.мед.наук.- М.,1983.- 30 с.

92.Мазаева Н.А.  К проблеме качества психиатрической помощи. // В кн.: Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы. / под ред. В.С.Ястребова и В.Г.Ротштейна. - М., 1997.- С.177-178.

93.Мазаева Н.А., Кузьмичева О.Н. Основы социотерапевтической тактики при лечении шизофрении у подростков. // В кн.: Шизофрения и расстройства шизофренического спектра./под.ред.А.Б.Смулевича.- М., 1999.- С.307-312.

94.Мамцева В.Н.,  Сосюкало О.Д. Шизофрения. // В кн.: Психиатрия детского возраста. 2-е изд./ под ред. В.В. Ковалева. - М.: Медицина, 1995.-  С.425-466.

95.Мелехов Д.Е. Социальная реабилитация больных и инвалидов как проблема медицинской науки.//Журн.невропатол.и психиатр. - 1971.-Т.71.- N 8.- С.1121-1127.

96.Мелехов Д.Е. Социальная психиатрия и психиатрическая клиника. // Журн. невропатол.и психиатр. - 1972.- Т.73.-N 3.- С.389-396.

97.Мелехов Д.Е., Шубина С.А., Коган С.И. и др. Шизофрения с истерическими проявлениями. // В кн.: Труды ин-та им.П.Б.Ганнушкина.- М., 1936.- Вып.1.-С.91- 117.

98.МКБ-10. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. / под ред. Ю.Л.Нуллера и др. - СПб., 1994.- 208 с.

99.МКБ-10 . Психические расстройства и расстройства поведения (F00 — F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации. / под общ.ред. Б.А.Казаковцева и В.Б.Голланда. М. : МЗ РФ, 1998.- 512 с.

100.Москаленко В.Д., Милосердова Т.И.  Семья больного алкоголизмом как система.// Журн. неврол. и психиатр. - 1993.-  Т.93.-  N 2.- С.108-110.

101.Мухаматулина Е.А., Махортова  Г.Х. Проблемы взаимоотношений подростков с родителями. // В кн.: Подросток на перекрестке эпох./ под ред. С.В. Кривцовой.-  М.: Генезис, 1997.- С.53-86.

102.Мухина В.С. Возрастная психология: феноменология развития, детство, отрочество. 2-е изд.- М.: Академия, 1998. - 455 с.

103.Мягер В.К. Критерии нормы и патологии при семейной психотерапии. // В кн.: Теоретико-методические аспекты пограничной психиатрии.- Л., 1979.- С.107-111.

104.Наджаров Р.А. Клиника неблагоприятно текущей юношеской (“ядерной”) шизофрении.: Автореф.дисс... докт.мед.наук.-М., 1965.- 47 с.

105.Наджаров Р.А., Штернберг Э.Я., Вроно М.Ш. Некоторые  вопросы психиатрической нозологии, психопатологии и клиники в возрастном аспекте.// В кн.: 5-й Всес.съезд невропатологов и психиатров.- М., 1969.- Т. 2.- С.321-330.

106.Наджаров Р.А. Формы течения. // В кн.: Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование./ под ред. А.В.Снежневского.- М.:Медицина, 1972.- С.16-76.

107.Наджаров Р.А., Смулевич А.Б. Клинические проявления шизофрении. Формы течения. // В кн.: Руководство по психиатрии. В 2-х т./под ред. А.В Снежневского.- М.: Медицина, 1983.- Т. 1.- С. 304-355.

108.Оудсхоорн Д.Н. (Oudshoorn D.N.). Детская и подростковая психиатрия.-М., 1993. 319 с. (пер. с голланд.).

109.Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я., Беляев Б.С. Гебоидная шизофрения.- М.:Медицина, 1986.- 192 с.

110.Пезешкиан Н. (Peseshkian N.). Позитивная семейная психотерапия: семья как терапевт.-М.: Смысл, 1993. - 331 с.

111.Пиаже Ж. (Piaget J.). Избранные психологические труды.- М., 1969.

112.Пинлепин Т.И., Бессараб С.П. К вопросу о влиянии негативных расстройств в структуре ремиссии на особенности социально-трудовой адаптации. // В сб.: Актуальные вопросы психиатрии. - Томск, 1989.- С.134-135.

113.Положий Б.С. Психическое здоровье и социальное состояние общества. // В кн.: Социокультуральные проблемы современной психиатрии.- М., 1994.- С.88-93.

114.Попова Е.Н. Толерантность к душевнобольным среди их семейного окружения. // В кн.: Актуальные вопросы психиатрии. - Томск, 1989.- С.135-137.

115.Попова Е.Н., Стоянова Л.Я. Реабилитационный аспект изучения отношений в семьях больных параноидной шизофренией. // В кн.: Реабилитация нервно-психически больных.- Томск, 1984.- С.142-144.

116.Прийма С.П. Брачно-семейные отношения больных шизофренией с различным типом течения в зависимости от пола и места жительства. // В кн.: VI Всероссийский съезд психиатров.-М.,1980.- С.65.

117.Психологический словарь. /под ред. В.П.Зинченко, Б.Г.Мещерякова.- М., 1997.

118.Психология. Словарь./под общ.ред. А.В.Петровского и  М.Г.Ярошевского.- М.,  1990. - 494 с.

119.Райзман Е.М. Социальная адаптация больных шизофренией в преморбидном периоде и в динамике заболевания (клинико-эпидемиологическое обследование).: Дисс... докт.мед.наук.- Томск, 1991.- 314 с.

120.Рапп А.(Rupp A.) Социоэкономические аспекты оказания психиатрической помощи. // В кн.: Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы. / под.ред.В.С.Ястребова и В.Г.Ротштейна. - М., 1997.- С.39-46.

121.Ремшмидт Х. (Remschmidt H.) Подростковый и юношеский возраст: проблемы становления личности.-М.: Мир, 1994.- 320 с. (пер. с нем.).

122.Роджерс К. (Rogers K.) Взгляд на психотерапию. Становление человека.- М.: Прогресс, 1994.- 197 с. (пер.с англ.).

123.Рубинштейн С.Л.  Проблемы общей психологии.-М.:Педагогика,1976.- 396 с.

124.Самохвалов В.П. Эволюционная психиатрия.- Симферополь,1993.- 320 с.

125.Серебрякова З.Н. Социальная адаптация больных шизофренией с вялым течением заболевания. // Журн.невропат.и психиатр.-1970.-Т.70.-N 12.- С.1846-1850.

126.Смензер Н.Дж. (Smenzer N.J.). Семья.// Социологические исследования.- 1993.- N 2.- С.47-57. 

127.Смирнов В.Е. Психология юношеского возраста.-М.-Л.: Мол.гвардия, 1929.- 334 с.

128.Смулевич А.Б.  Терапия психических болезней. // В кн.: Руководство по психиатрии. В 2-х т./под ред. А.В Снежневского.- М.: Медицина, 1983.- Т. 1.- С. 231-265.

129.Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния.-М.: Медицина, 1987.- 239 с.

130.Снежневский А.В. (ред.)  Руководство по психиатрии. В 2-х т.- М.: Медицина, 1983.- Т. 1.- 480 с.

131.Сорель Е. (Sorel E.) Семья, культура и психобиология. // В кн.: Социальная психология. Фундаментальные и прикладные исследования.- Л.: Наука,  1990.- С.24-32.

132.Стоянова Н.Я. Отношение к семейным проблемам больных шизофренией. // В кн.: Актуальные вопросы психиатрии.- Томск,1989.- С.157-158.

133.Суханов С.А. // Журн.невропат.и психиатр.-1912.- Т.12.- N 1.- С.140-141.

134.Сухарева Г.Е. Клиника шизофрении у детей и подростков.- Харьков, 1937.- 107 с.

135.Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста.- М.: Медгиз, 1955.- Т.1.

136.Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста.- М.: Медгиз, 1959.- Т.2.

137.Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста.- М.: Медицина, 1974.- 320 с.

138.Теплов Б.М. Избранные труды. В 2-х т.-М.: Наука, 1985.- 412 с.

139.Тиганов А.С.  Психопатология и клиника маниакальных состояний при шизофрении.: Автореф.дисс... докт.мед.наук.- М., 1969. 31 с.

140.Тиганов А.С. Современные проблемы клинической и социальной психиатрии. // В кн.: Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы. /под.ред.В.С.Ястребова и В.Г.Ротштейна. - М., 1997.- С.11-13.

141.Ткаченко А.А. (ред.) Аномальное сексуальное поведение.- М., 1997.- 425 с. 

142.Фроггарт Д. (Froggart D.). Шизофрения: информация для семей (пособие для родственников лиц, страдающих психическими заболеваниями).- Женева: ВОЗ, 1995. (пер. с англ.).

143.Харчев А.Г. Брак и семья в СССР.- М.: Политиздат, 1979. - 139 с.

144.ХеллД., Фишер-ФельтенМ. (Hell D., Fischer-Felten M.). Шизофрении (основы понимания и помощь в ориентировке).- М.:Алетейа,1998.- 197 с.(пер. с нем.).

145.Хломов Д.Н., Слоневский Ю.А., Владимирова Т.В., Бильжо А.Г. и др. (под  рук.М.Я.Цуцульковской и Ю.Ф.Полякова) Применение методов психологической коррекции для профилактики социальной дезадаптации и оптимизации социального функционирования при эндогенных психических расстрой-ствах юношеского возраста (Методические рекомендации).-М.,1988.-30 с.

146.Циен Т. (Ziehen Th.) Душевная и половая жизнь юношества.- М., 1924.- 395 с.

147.Циркин С.Ю. Концептуальная диагностика функциональных расстройств: диатез и шизофрения. // Социальная и клиническая психиатрия.- 1995.-Т.5.-N2.- С.114-118.  

148.Черников А.В. Интегративная модель системной семейной психотерапевтической диагностики.- М., 1997.- 159 с.

149.Черниловская И.М.   Влияние семьи на уровень компенсации больных шизофренией.  // В сб.: Реабилитация больных нервными и психическими заболеваниями.- Л.,  1973.- С.146-148.

150.Черниловская И.М., Воловик В.М. Типы семейных отношений в семьях больных шизофренией.// В кн.: Семейная психотерапия при нервных и психических заболеваниях.- Л.,1978.- С. 28-33.

151.Чехова А.Н. Течение шизофренического процесса, начавшегося в детском возрасте.- М.: Медицина,  1963.- 136 с. 

152.Шахматова И.В. Генеалогические исследования. // В кн.: Шизофрения: мультидисциплинарное исследование.-М.: Медицина,1972.-С.160-185. 

153.Шмаонова Л.М.,  Либерман Ю.И., Паничева Е.В.,  Ротштейн В.Г.  Формирование семьи у больных шизофренией и маниакально-депрессивным психозом по данным эпидемиологического изучения (рождаемость). // Журн. невропатол.и психиатр. - 1976.- Т.76.- N 5.- С.754-759.

154.Шмаонова Л.М.,  Либерман Ю.И., Паничева Е.В.,  Ротштейн В.Г. Семейное состояние больных шизофренией и маниакально-депрессивным психозом по данным эпидемиологического изучения (брачность). // Журн. невропатол.и психиатр. - 1977.- Т.77.- N 5.- С.727-732.

155.Шостакович Б.В., Матвеев В.Ф. Психоратии и патохарактерологические развития. // В кн.: Руководство по психиатрии. В 2-х т./ под ред. Г.В.Моро-зова.- М.: Медицина, 1988.- С.301-349.

156.Шюркуте А.А. Некоторые психопатологические аспекты импульсивных влечений при аффективных расстройствах. // В кн.: Депрессии и коморбидные расстройства./под ред. А.Б.Смулевича.- М., 1997.- С.54-62.

157.Эйдемиллер Э.Г.  Тактика семейной психотерапии при психопатиях и психопатоподобных расстройствах подросткового возраста.// В кн.: Семейная психотерапия при нервных и психических заболеваниях.-Л., 1978.- С.64-75.

158.Эйдемиллер Э.Г. Возрастные аспекты групповой и семейной психотерапии при пограничных нервно-психических расстройствах.- СПб., 1994.- 61 с.

159.Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В.  Анализ семейных отношений у подростков при психопатиях, акцентуациях характера, неврозах и неврозоподобных состояниях (методические рекомендации для практического психолога).-Л., 1992.- 22 с.

160.Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи.- СПб.: Питер, 1999. - 652 с.

161.Эльконин Д.Б. Психология  обучения младшего школьника. Избр. психол. труды.-  М.: Наука,1989.- 232 с.

162.Энгеланд Х. ван  (H. Van Engeland) Дети с риском шизофрении. // Журн. невропат.и психиатр.-1992.-Т.92.-N. 2.- С.6-17.

163.Ястребов В.С.  Внебольничная шизофрения (клинико-эпидемиологическое исследование). : Автореф.дисс... докт.мед.наук.- М., 1987.- 45 с.

164.Ястребов В.С., Зозуля Т.В., Вещугина Т.С., Сосновский А.Ю., Беседина Л.В. Общественные движения в психиатрии. // В кн.: Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы. / под.ред.В.С.Ястребова и В.Г. Ротштейна. - М., 1997.- С.195-209.

165.Ястребов В.С., Ротштейн В.Г., Солохина Т.А., Зозуля Т.В., Шевченко Л.С., Рытик Э.Г.  Подходы к разработке концепции реформирования психиатрической помощи. // В кн.: Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы. / под.ред.В.С.Ястребова и В.Г.Ротштейна. - М., 1997.- С.66-72.

166.Aebli H. Uber die geistige Entwicklung  des Kindes.- Stuttgart: Klett, 1963. 

167.Alanen J.O. The mothers of schizophrenic patients. // Acta psychiat.scand.-1958.- V.33, Suppl.124.-P.361-375.

168.Alanen J.O., Kinnunen P. Marriage and the development of schizophrenia.// Psychiatry.- 1975.- V. 38.- N 4.-  P.346-365.

169.Allport G.W. Personality: A Psychological Interpretation.- New York: Holt, Rinehart & Winston, 1937. 

170.Anastasi A. Differential Psychology. 3rd ed.-New York: MacMillan, 1965.- 520 P.

171.Anderson C.M.    A psychoeducational program  for  families  of     patients    with    schizophrenia//  Family  therapy   in     schizophrenia./  Ed.  by W.McFarlane. -  New York: Guilford Press, 1983 - P.99-116.

172.Arieti S. The family of the schizophrenic and its participation in the therapeutic task. // In: American handbook of psychiatry. 2nd ed./ Ed. by S. Arieti & K.H.Brodie. -1981.-V.7.-P.271-284.

173.Ausubel D.P., Ausubel P. Cognitive development in adolescence. // Review of Educational Research.-1966.-V.36.- N 3.- P.403-413.

174.Bateson G., Jackson D.D., Haley J., Weakland J. Towards a theory of schizo-phrenia. // Behavioral Science.- 1956.- V.1.-N 2.- P.251-264.

175.Battegay R., Marshall R. Long-term group psychotherapy with schizophrenics and relatives. // Psychotherapie.- 1986.-N 4.- S.5-12.

176.Belmont L. Birth order, intellectual competence and psychiatric states. // J. Individ.Psychol.-1977.- V.33.-N 1.- P.97-104.

177.Bierich J.R. Physiologische und pathologische Aspekte der Adoleszenz. // Zeitschrift fur Kinder- und Jugendpsychiatrie. -1975.- Bd.3.-N 4.- S.300-311.

178.Bigo B. et al. 1986 (цит. по Б.Д.Карвасарскому, 1999).

179.Birthchnell J., Mayhew J. Toman’s theory tested for mate selection and friendship formation. // J. Individ.Psychol.-1977.- V.33.-N 1.- P.18-36.

180.Bland R.C.,  Parcer I.N.,  Orn H.  Prognosis in schizophrenia. // Arch. Gen. Psychiat. -1978.-  V.35.- N 1.- P.72-77. 

181.Bleuler M.  Schizophrenieartige Psychosen und die Atiologie der Schizo-phrenie.// Schweiz.med.Wschr.- 1962.-Bd.92.-N 12.-S.1641-1678.

182.Blos P. The second individuation process of adolescence. //  Psychoanalitic study of the child.-1967.-V.22.- N 2.-P.162-186.

183.Blos P.  Character formation in adolescence. // Psychoanalitic study of the child.-1968.-V.23.- N 3.-P.254-263.

184.du Bois R. // In: Actuelle Entwicklung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie. - Munchen,1992.-S.137-152.

185.Bostroem A.  Die verschiedenen Lebensalter in ihrer Auswirlung auf das psychiatrische Krankheitsbild. // Arch.Psych.Nervenkr. - 1938.-Bd.107.- N 2.- S.155-178.

186.Bowen M. Family Therapy in Clinical Practice.- New York: Jason Aronson, 1978.- 310 p.

187.Bromet E. The Suffolk County Mental Yealth Project: Findings  on Two-Year Course in Psychotic Disorders. // In: X World Congress of Psychiatry.- Madrid, 1996.-V.1.- P.114.

188.Bromet E., Harrow M., Kasl S.  Premorbid functioning and outcome in schizophrenics and non-schizophrenics. // Arch. Gen. Psychiat.- 1974.- V.30.- N 2.-P.203-207.     

189.Brown G.W., Birley J.L.T., Wing J.K. Influence of family life on the course of schizophrenic disorders: A replication. // British J. of Psychiatry.-1972.-V.121.-N 2.-P.241-258.

190.Brown G.W., Rutter M. The measurement of family activities and relationships: a methodological study. // Human Relations.-1966.- V.19.- N 3.- P.241-263.

191.Brzezicki E., 1950 (цит. по  И.М.Блейхер, И.В.Крук.Толковый словарь психиатрических терминов. В 2-х т.-Ростов-на-Дону: Феникс, 1996.- Т. 2..- С.65.).  

192.Buhler Ch.  Das Seelenleben des Jugendlichen. Versuch einer Analyse und Theorie der psychischen Pubertat.- Jena: Fischer, 1922..  

193.Carmichael L. Ontogenetic development. // In: Handbook of Experimental Psychology./ Ed. by S.S.Stevens.- New York,1951.

194.Carnes P. Contrary to love: Helping the sexual addict.- Minneapolis. MN: Comp-Care Publication, 1989.

195.Сhambon O., Marie-Cardine M. Un modele integratif pour la psychotherapie des psychoses chroniques (“Jeu de l’Ego” et construction d’un modele psychologique).// Synapse.-1996.-N 124.-P. 47-58.

196.Chartier J.P.  Les Adolescents Dificiles.- Paris: Privat, 1991.- V.1.- 247 p.

197.Cirincione E.   La personalite e il comportamento delle madre degli chisophrenici. // Osp. Neurops. Volterra. -1967.- N 33.-  P.608-627.

198.Claes M.  L’experience Adolescente.- Bruxelle, 1986.-172 P.

199.Clarke J. The family types of neurotics, schizophrenics, and normals.- St.Paul.MN.: Univ.of Minnesota, 1984.

200.Conrad К. Die beginneede Schizophrenie.- Stuttgart, 1987.- S.165.

201.Curran J., Cirelli V. Chapter 6.  // In: Handbook of Schizophrenia./  Ed. by H.A. Nasrallah.- v.3. Nosology, Epidemiology and Genetics of Schizophrenia./Ed.by M.T.Tsuang, J.C.Simpson.- Amsterdam-New York-Oxford: Elsevier, 1988. 623 p.

202.Dale L.J.  Mental illness. New way of thinking about families.- Kiev, 1997.- 49 p.

203.Dejerine J.[1860] (цит. по Дежерин Ж., Гоклер Е. (Dejerine J., Gauclair E.).  Функциональные проявления психоневрозов и их лечение психотерапией.- М., 1912.(пер. с франц.).

204.Dorner K., Plog U. (Hrsg) . Irren ist menschlich.Lehrbuch der Psychiatrie/ Psychotherapie.- Rehburg-Loccum: Psychiatrie Verlag, 1984. 

205.DSM-IV. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.4th Edition.- Washington.DC.: American Psychiatric Association.-1994.- 886 p. 

206.Eggers Ch.Verlaufsweisen kindlicher und prapubiraler schizophrenien.- Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag,  1973.- 250 S.

207.Eisenstadt  S.N. From generation to generation.- Glencoe,1960.

208.Elder G.H.Jr., Borgatta E.F., Lambert W.W.  Adolescent socialization and development.// In: Handbook of Personality: Theory and Research.- Chicago: Rand McNally, 1968.

209.Elkind D. Cognitive structure and adolescent experience. // Adolescence.-1967.-V.2.- N 3.- P.427-434.

210.Enke H. [1966] (цит. по Б.Д.Карвасарскому, 1999).

211.Erikson E.H.  Childhood and Society.- New York: Norton, 1950.

212.Erikson E.H. Identity and the Life Cycle.- New York: Int.Univ.Press, 1959.

213.Esquirol J.E.D. Des maladies mentales conciderees sous  les rapports  medical, hygienique  et medico-legal.- Paris, 1838.

214.Eysenk H.J., Rachman S. The Causes and Cures of Neurosis.-London: Routledge & Kegan Paul, 1968.

215.Falloon I.R.H., Libermann R.P., Lillie F.J., Vaughn C.E. Family therapy of schizophrenics with high risk of relapse. // Family Process.-1981.- V.20.- N 2.- P.211-221.

216.Fich V. Introducing causality and power in to family therapy theory. A correction to the systemic paradigm. // J.of Marital and Family Therapy. -1990.- V.16.- N.1.- P.21-37.

217.Fischer W. Ambulante Behandlung Psychicher Storungen, 1. Auflage.- Jena: VEB Gustav Fischer Verlag., 1990. -138 S.

218.Flament M.F.Recent findings in childhood onset OCD. // In: Current insight in OCD./ Ed. by E.Hollander, 1994.- P.23-40.

219.Foulkes S.H.  Some basic concept in group psychotherapy. // In: International handbook of group psychotherapy.- London, 1966.- P. 15-21.

220.Freud A. Das  Ich und die Abwehrmechanismen. -Wien: Int.Psychoanalytischer Verlag, 1936.

221.Freud S. [1915] (цит. по Фрейд З. Введение в психоанализ. Лекции.- М.: Наука.-1989.- 455 с.- пер. с нем.).

222.Fromm-Reihmann F. Notes on the development of treatment  of schizophrenics by the  psychoanalitic  psychotherapy. // Psychiatry. - 1948.- V.11.- N 3.-P.263-273.

223.Garlot-Juhel C.  Maternite et schizophrenie. // L’evolution psychiatriques.- 1992.- V.57.-N 1.- P.61-74.

224.Garrison K.C.,  Garrison K.C. jr. Psychology of Adolescence. 7th ed.- Engelwood Cliffs-New York: Prentice-Hall,1975.- 235 P.

225.Gehring T. Family System Test (FAST). Manual.- Zurich, 1993.

226.Geissmann P. De la place des parents dans les conceptions des psychanalystes et des psychiatres d’enfants. // L’information psychiatriques.- 1989.- V.65.-N 5.- P.485-496.

227.Gislon M.C. L’integration de differentes techniques de psychotherapie: une contribution , technique et clinique. // Synapse.-1996.-N 124.-P. 27-32.

228.Glatzel J., Huber G. Zur Phaenomenologie eines Types endogener juvenil-astenischer Versagensyndrome. // Psychiatr.Clin.-1968.- N 1.- S.13-31.

229.Goodwin P.W.  Alcoholism and genetics. // Arch.Gen.Psychiat.- 1985.- V. 42.-  N 2.- P.171-174.

230.Goulet J., Lesage A., Lalonde P., Carpentier N.  Schizophrenie, approches psycho-educatives familiales, et entrainement aux habilites sociales. // L’evolution psychiatriques.- 1992.- V.57.-N 4.- P.647-666.

231.Gross G. Schizophrenie und Zyklothimie.- Stuttgart,  1969.

232.Hafner H.  Die existentielle Depression.// Arch.fur Psychiatr.Nervekr.-1954.-Bd.191.-N 2.- S.351-364.

233.Hall S. Adolescence. Its Psychology and Its relations to Physiology, Anthro-pology, Sociology, Sex, Crime, Religion, and Education.-New York: Appleton, 1904. 591 P.

234.Hantouche E.G., Akiskal H.S. Clinical assessment  of affective temperaments.// Encephale.-1997.-V.23 (suppl.1).- P.27-34.

235.Hartmann H. Essays on Ego Psychology.- London: Hogarth Press, 1964.

236.Heilburn A.B. Adversive material control. - New York-London-Sidney-Toronto, 1973.- 323 P.

237.Held  J.M., Cromwell R.J. Premorbid  adjustment in schizophrenia. // J.Nerv. Ment.Dis.- 1968.-V.146.- N 3.- P.264-272.

238.Hofstatter P.R. Psychologie.-Frankfurt: Fischer, 1957.- 425 S.

239.Homburger A.  Voresungen uber psychopathologie des Kinderalters.- Berlin, 1926.

240.Hullin R. Histoire des structures familiares. // Actualites psychiatriques.- 1989.- N5.- P.9-10.

241.Jones H.E. The environment and mental development.// In: Manual of Child Psychology./Ed. L.Carmichael.-New York: Wiley, 1954.-P. 152-198.

242.Kabanov M.M., Weise K.  Klinische und soziale Aspekte der Rehabilitation psychische Kranker.- Leipzig: Georg Thieme Verlag, 1981.- 328 S.

243.Kagan J., Moss H. Birth to Maturity. A Study of Psychological Fevelopment.- New York: Wiley, 1962.

244.Kannas S. Approche systemique et pratique dirigeante de secteur psychiatrique public. // L’information psychiatrique.- 1990.-V.66.- N 6.-P.593-600.

245.Kasanin J., Zevy H.,  Hill R.  The parent-child relationship in schizophrenia. // J.Nerv.Ment.Dis.- 1934.-V.79.- N 2.- P.249-262.

246.Katz M.M., Maas J.W., Frazer A., Koslow S.H., Bowden C.L., Berman N., Swann A.C., Stokes P.E. Drug-induced actions on brain neurotransmitter systems and changes in the behaviors and emotions of depressed patients. // Neuro-psychopharmacology.-1994.- V. 11.- N 2.- P.89-100.

247.Kinston W., Loader P., Miller L.  Quantifying  the clinical assessment of family health. // J.of Marital and Family Therapy.- 1987.- V. 13.- N 1.- P.49-67.

248.Kisker K.P., Freyberger H., Rose H.K., Wulff E. (Hrsg.)  Psychiatrie. Psycho-somatik. Psychotherapie. 5 uberarbeitete Auflage.-Stuttgart-New York: Georg Thieme Verlag, 1991. -503 S.

249.Klein M.M., Plutchik R., Conte H.R. Parental dominance-passivity and behaviour problems of children. // J.Consult.Clin.Psychol.-1973.- V.40.- N 3.- P.416-419.

250.Klog E., Vertommen H., Vandereycken W. Minuchin’s psychosomatic family model revised. A concept-validation study using a multitrait-multimethod approach. // Family Process.- 1987.- V.26.- N 2.- P.235-253.

251.Kolb L.C., Brodie H.K. Modern Clinical Psychiarty. - Philadelphia, 1982.- 900 p.

252.Kothe B. Uber kindliche Schizophrenie.- Halle,1957.- 231 S.

253.Kretschmer E. Schizophrenien  und Pubertatskrisen und ihre  Seeliche  Fuhrung. // Mnschr.Psychiat.Neurol. - 1953.- Bd.125.- 5/6.- S.562-571.

254.Kroh О.  Psychologie der Entwicklung.// In: Adoleszenz./ R.E.Muuss. (Hrsg.)  -Stuttgart: Klett,1971.

255.Kuipers L., Bebbington P. Working in Partnership: Clinicians and Carers in the Management of Longstanding Mental Illness.- Oxford: Heinemann Medical, 1990.

256.La Salvate.   La famille et l’institution. // Actualites psychiatriques.- 1989.- N 5.- P.19-22.

257.Lasarus R.S. Psychological Stress  and the Coping Process.- New York: McGraw-Hill, 1966.

258.Leder S. [1990]  (цит. по Б.Д.Карвасарскому, 1999).

259.Lehman A.F., Possidente S., Hawker F.  The quality of life of chronic patients in a state hospital and in community residences.// Hosp.Comm.Psychiatr.- 1986.- V.37.- N 9.- P.901-907. 

260.Lehman A.F.,  Postardo L.T., Rachuba L.T.  Convergent validation of quality of life assessments for the persons with severe mental illness. // Quality of Life Research.-1993.- V.2.- N 2.- P.327-333.

261.Levi-Strauss Cl.  The family. // In:  Man, Culture and Society./Ed. H.L.Shapiro.-New York, 1956.

262.Lewin K.  Field Theory in Social Science.- New York: Harper, 1951.

263.Libermann R.P. Coping and Competence as Protective Factors in the Vulnerability — Stress Model of Schizophrenia. // In: Family Assessment and Intervention.-Berlin: Springer Verlag, 1986.

264.Lidz R., Lidz Th. The family environment of schizophrenic patients.// American J. of Psychiatry.- 1949.-V.106.-N 3.- P.332-345.

265.Lidz Th., Cornelison A.R., Fleck S., Terry D.  The intrafamilial environment of schizophrenic patients.II.Marital schizm and marital skew. // American J. of Psychiatry.-1957.-V.114.-N 2.- P.241-248.

266.Luban-Plozza W. [1978] (цит. по Пезешкиан Н., 1993).

267.Lutz J.  Uber die Schizophrenie im Kinderalter. // Schweiz.Arch.Neurol. Psychiat. - 1937.- Bd.39.- N 2.- S.141- 164.

268.Lutz J. Symbiotische Kinderpsychose.// Acta Paedopsychiatr.-1969.- V. 36.- N. 8.- P.262-268.

269.Marshall W.A., Tanner J.M. Puberty. // In: Scientific Foundations of Padiatrics.- London: Heinemann, 1974.- P.191-252.

270.Maslow A.H. Motivation and Personality.- New York: Harper & Row, 1954.

271.Masterson J.F. The psychiatric significance of adolescent turmoil. // American J. of Psychiatry.- 1968.-V.124.-N 11.-P.1549-1554.

272.Mayer A. // Z.ges.Neurol.Psychiat.- 1926.-Bd. 101.- N 4.- S.406-442..

273.McGoldric M., Gerson R. Genograms in Family Assessment.-NewYork -London: W.W.Norton & Company, 1985.

274.McKenna K., Gordon C.T., Lenane M., Kaysen D., Fahey K., Rapoport J.L. Case reports of schizophrenia started in the childhood: The study of the first 71 cases.// J.Amer.Acad.Child Adolesc.Psychiatry.- 1994.-V.33.- N 5.- P.636-644.

275.Minuchin S. Families and family therapy.-Cambridge, Mass.: Harvard Univ.Press, 1974.

276.Michaux L. Les troubles du caractere. Paris: Hachette, 1964.- 231 p.

277.Munk-Jorgensen P. First-admission rates and marital status of schizophrenics.  // Acta psychiat. Scand.- 1987.- V.76.- N 2.- P.210-216.

278.Neidhardt F. Die junge Generation. Jugend und Gesellschaft in der Bundesrepublik. 3.Aufl.-Opladen: Leske, 1970. 

279.Nickel H. Entwicklungspsychologie des Kindes- und Jugendalters. 3 Aufl., 2 Bde.-Bern : Huber,1975.

280.Nissen G. Pubertatskrisen und Storungen der psychosexellen Entwicklung. // In: Lerbuch der speziellen Kinder- und Jugendpsychiatrie. / H.Harbauer (Hrsg.).- Berlin, 1971.- S.133-155.

281.Olbrich E.   Konstruktive Auseinandersetzungen im Jugendalter: Entwicklung, Forderung und Verhaltenseffekte.// In: Lebensbewaltigung im Jugendalter. Edition Psychologie.- Weinheim: VCH Verlagsgesellschaft,  1985.-S.132-164.

282.Olk Th. Gesellschaftstheoretische  Ansatze in der Jugendforschung. // In: Handbuch der Jugendforschung./ H.-H.Kruger  (Hrsg.).- Leverkusen: Leske & Bud- rich, 1988.

283.Olson D.H.  Circumplex Model VII: Validation studies and FACES III. // Family Process.- 1986.- V.25.- N 2.-P.337-351.

284.Olson D.H. Circumplex Model  of Marital and Family Systems. Assessing of Family Functioning. // In: Normal Family Processes. / Ed. by F.Walsh & J.L. Framo.- New York/London: Guilford, 1993.

285.Olson W. Entwicklung des Kindes.- Berlin: Gehlen, 1953.

286.Patterson G.R.  Families: applications of social learning in family life.- Champaign. IL.: Research Press, 1971.

287.Perris C., Skagerlind L. La psychotherapie integrative et cognitive des jeunes schizophrenes. // Synapse.-1996.-N 124.-P. 18-26.

288.Reichard S., Tillman C. Patterns of parent-child relationships in schizophrenia. // Psychiatry.- 1950.- V.13.- N 2.- P.247-262.

289.Remschmidt H. Adoleszenz: Entwicklung und Entwicklungrisen im Jugenalter.- Stuttgart/New York: Georg Thieme Verlag, 1992. - 320 S.

290.Rosen B., Klein D., Gittelman-Klein R.  The prediction of rehospitalization. The relationship between age of first psychiatric treatment contact, marital status and premorbid asocial adjustment.//J.Nevr.Mental.Dis.- 1971.-V.149.-N 3.- P. 415-420.

291.Schafer E.S.[1965].(цит. по Вассерман Л.И., Горьковая И.А., Ромицина Е.Е.,    1994).

292.Schefer Ch.E. et al. Family  Therapy Techniques for Problem Behaviors of Children and Teenagers.- San Francisco: Jossey-Bass, 1984.  

293.Scheflen A.E. Levels of Schizophrenia. - New York: Brunner, 1981.

294.Schelsky H. Die skeptische Generation: eine Soziologie der deutschen Jugend.- Dusseldorf: Dierelichts,1957.

295.Schindler R. Zur Pathologie der  fixierten Gruppenposition. //   Exc.Med. Fund. Int. Congress Ser.-1968.- N 150.- Part IV.- P. 2781-2784.

296.Schipkowensky N. Schizophrenie und Mord.- Berlin,1938.- 134 S.

297.Selvini-Palazzolli M., Boscolo L., CeccinG.F., Prata G.  Paradox and Counterparadox.- New York: Jason Aronson,  1978.

298.Sifneos P.E.  Short-term Dynamic Psychotherapy Evaluation and Technique.- New York: Plenum Press,1979.

299.Simon R. Sculpting the family. // Family Process.-1972.-V.2.-N 1.-P.49-57.

300.Spiel W. Die Diagnose einer Schizophrenie im Kindes und Jugendalters.// Dtsch. med.Wschr.- 1963.-Bd.3.-N 2.- S.120-137.

301.Spranger E. Psychologie des Jugendalters. 6 Aufl.- Leipzig: Quelle & Meyer, 1926.

302.Stierlin H. Separating parents and adolescents.-New York: Quadrangle, 1974.

303.Stockert F.G. von.  Einfuhrung in die Psychopathologie des Kinderalters.- Munchen, 1967.- 64 S.

304.Stott L.H. Child Development. An Individual Longitudinal Approach.- New York: Holt, 1967.

305.Stranski E. Lehrbuch der allgemeinen und speziellen. Psychiatrie.- 1914.

306.Stutte H. Die Prognose der Schizophrenien des Kindes und Jugendalters.// In: 2nd International Congress of Psychiatry.- Zurich, 1959.-V. 1.- P.328-330.

307.Sullivan H.S. The interpersonal theory of psychiatry.- New York, 1953.

308.Thomas A., Chess S. Temperament and Development.- New York: Brunner/ Maxel,  1977.

309.Thomae H. Ansatze  zu  einer Theorie der Reifezeit. // Vita humana.- 1969.-S.213-237.

310.Thomae H. [1972] (цит. по Пезешкиан Н., 1993).

311.Tolle R., Peikert A., Rieke A. Personlichkeitsstorungen bei Melancholiekranken.-  // Nervenarzt.-1987.- Bd.58.- N 4.- S.227-236.

312.Thorndike E. The Fundamentals of Learning.- New York: Harper, 1932.

313.Tietze T. A study of mothers of schizophrenic patients.// Psychiatry.- 1949.-V.12.-N 2.- P.155-172.

314.Trautner H.M.  Lehrbuch der Entwicklungpsychologie. - Gottingen: Hogrefe, 1978.- Bd.I.

315.Villeneuve C. La therapie familiale. Les enjeux de sou-evolution et sa pratique actuelle. // In: La psychiatrie de l’enfant.- 1990.- V.33.-N 1.- P153-187.

316.Wagner M., Schubert H. Family size. A review. // J. of Genetic Psychol.- 1985.-V.146.-N 1.-P.65-78.

317.Watzlawick P., Beavin J.,  Jackson D.D. Pragmatics of human communication.- New York: W.W.Norton & Co.,1967.

318.Werner H.  Einfuhrung in die Entwicklungpsychologie. 4 Aufl.- Munchen: Barth,1953.

319.WHOQOL: Study protocol. Geneva: WHO. Division of mental health.-1993. 

320.Wieck Ch. Schizophrenie im Kindersalter.- Leipzig: Hirzel,1965.- 223 S.

321.Wood B.  Proximity and hierarchy: Orthogonal dimensions of family inter-connectedness. // Family Process.- 1985.- V.5.- N 1.- P.162-178.

322.Wynne L.C. et al.  Pseudo-Mutuality in the Family Relations of Schizophrenics. // Psychiatry.- 1958.-V.21.-N 2.- P.205-220.

 


 

 

[1] Полученные при этом данные широко используются отечественными авторами при проведении клинико-генеалогических  исследований  шизофрении  [Шахматова И.В., 1972; Гиндилис В.М.,   1979; Вартанян М.Е., 1983].

[2]  Наряду с "хорошими", автор выделяет "формальные" и  "плохие" семейные отношения.

 

[3]         У остальных 13 больных (1/3 случаев) в доманифестном периоде отмечались признаки вялого течения  процесса, проявлявшиеся нарастающей замкнутостью, отгороженностью от окружающих, утратой эмоциональных привязанностей, снижением психической активности.  На фоне такого “личностного сдвига” [du Bois R., 1992]   наблюдались “форпост-симптомы” [Gross G., 1969] (“зарницы”, по К.Konrad [1987];  “прешизофренические фазы”, по L.C.Kolb, H.K.Brodie [1982] ), к числу которых у изученных больных можно отнести эпизоды окликов,  гаптических  галлюцинаций,  сменяющих  друг  друга нелепых  страхов   (бабочек,  “зубастых иллюзионистов”, птиц, которые могут “растерзать насмерть”), импульсивных влечений (внезапно возникшее желание задушить подушкой сестру-младенца).        

[4]              Этим термином автор обозначает первую “критическую” фазу пубертатного периода (11-15 лет). Приводимые в монографии Г.П.Пантелеевой с соавт. [1986] синонимы:  “фаза упрямства”,  “протеста против отцов” [Kretschmer E., 1953; Nissen G., 1971], “негативизма”,  подчеркивают те же   болезненно утрированные черты пубертатной психики. 

[5]Вычисление статистических показателей достоверности различия средних значений отдельных параметров шкалы АСВ представлялось математически некорректным в связи с тем, что объемы изученных выборок (после подразделения по типам семейного взаимодействия) были относительно невелики, а значения многих параметров, определенные путем анкетирования родителей, не выходили за пределы нормативных   (им присваивались нулевые значения).

[6]              Этот этап развития, обозначаемый также как “кризис 3-х лет” [Выготский Л.С., 1984 ]  или “кризис выделения своего Я” [ Эльконин Д.Б., 1989 ],  сопровождается формированием “центрального возрастного новообразования” (термин Л.С.Выготского) — сознания “я сам” (переживание дискретности, по Г.С.Абрамовой [ 1998 ] ).  Доминирующие признаки —  негативизм, упрямство, строптивость, своеволие, позволяют говорить о “протесте-бунте”. Отечественные исследователи [ Божович Л.И., 1995; Кулагина И.Ю., 1997 ] подчеркивают, что важная характеристика этого периода — “обесценивание” соответствует началу процесса сепарации, особенно бурно протекающего в подростковом возрасте. 

[7]              В одном из последних руководств по психиатрии  [ Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie. 5  uberarbeitete Auflage   (Hrsg. : K.P.Kisker, H.Freyberger, H.K.Rose, E.Wulff), Thieme, Stuttgart-New York, 1991], опубликованном в Германии в 1991 г.,  эти принципы излагаются со ссылкой на  монографию М.М.Кабанова, выполненную в соавторстве с известным немецким психиатром К.Вейзе [Kabanov M.M., Weise K.  Klinische und soziale Aspekte der Rehabilitation psychische Kranker.  Thieme, Leipzig, 1981].

[8] Понятие “качество жизни” включает “восприятие людьми  своего положения в жизни в контексте культуральных и ценностных ориентаций и в соответствии с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами” [WHOQOL Study protocol. Division of mental health. — Geneva, 1993]. 

[9]  Англоязычный термин “комплайенс” (от  compliance  —  согласие, податливость, уступчивость)    все шире используется в отечественной психиатрии и, в частности, в одной из последних работ М.М.Кабанова [1998].

Какие заболевания мы лечим
Как мы лечим
Медикаментозная терапия
Как помогают психологи и психотерапевты

Задать вопрос


Ваше имя:


Ваш вопрос:


Нажимая кнопку «Задать вопрос» вы даете согласие на обработку персональных данных в соответствии с политикой конфиденциальности

В реабилитационный Центр «Надежда» обращаются, потому что:


  1. Высокая эффективность лечения, основанная на профессионализме и комплексном подходе и доказательной медицине – достигаем улучшения состояния наших пациентов в 90% случаев!
  2. Стойкость достигнутых результатов - мы помогаем пациентам и членам их семей научиться самостоятельно справляться со своими проблемами
  3. У нас – уникальные психотерапевтические подходы, защищённые патентами РФ
  4. Точная доказательная диагностика
  5. Честное описание больному и его родственникам всех возможных подходов к оказанию помощи.
  6. Мы эффективны в даже тех случаях, когда другие не могут справиться. Наши пациенты выздоравливают даже после десятилетий болезни.
  7. Мы строго сохраняем врачебную тайну и не ставим на психиатрический учёт
  8. Мы стараемся сделать наши услуги доступными: средняя стоимость курса лечения у нас – около 30т. руб.
  9. Мы помогаем людям уже более 10 лет
  10. К нам легко добраться: мы расположены в центре города
  11. Мы стараемся принимать наших пациентов тогда, когда это им удобно. Время работы Центра – с 9 до 21 часов без выходных

Яндекс.Метрика Статьи Политика конфиденциальности
© Мадорский Владимир Викторович
Реабилитационный центр «Надежда», 2011г.

Внимание

Сделайте паузу с интевалом в одну минуту после чего продолжите тест.

Не старайтесь вспоминать свой первый выбор, потому что память здесь не проверяется. Главное - чтобы Вы выбирали сначала наиболее приятный цвет, затем - менее приятный и т. д.

После того, как Вы нажмете кнопку "Продолжить", Вы увидите 8 цветных прямоугольников. Посмотрите внимательно и решите, какой цвет Вам понравился больше других, более приятен именно в данный момент.

Старайтесь не "примерять" цвет к одежде, обоям на стене или автомашине, ощутите сам цвет как таковой. Не нужно также выбирать Ваш любимый цвет вообще. Отметьте наиболее приятный из предложенных Вам именно сейчас.

Щелкните курсором мыши на выбранном прямоугольнике - прямоугольник пропадет. Выберите наиболее приятный цвет из оставшихся - и так, пока не переберете все 8 цветов в порядке убывания предпочтения.

Продолжить
Выберете цвет который вам наиболее симпатичен